1

Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія»

«Затверджено»

на засіданні кафедри пропедевтики терапевтичної стоматології

Завідувач кафедри

професор _____ Ковальов Є.В. «____» __________20___ р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Полтава – 20___

2

Тема: Періодонтит: етіологія, патогенез, класифікація (І.Г.Лукомського, М.І. Грошикова, С.А.Вайндруха, МКХ-10) Патологічна анатомія гострих та хронічних періодонтитів.

І. Актуальність теми:

Численними дослідженнями (Н.Ф.Данилевський, С.В.Косенко, Л.Ф.Сидельнікова, 1987; А. Кадукова і співавт., 1989; Ю.М.Максимовський, 2001) показана досить висока розповсюдженість апікального періодонтиту, яка досягає 35% усіх відвідувань стоматолога.

Більшість дослідників вважають, що у 90% випадків основною причиною виникнення періодонтиту є мікрофлора з різним рівнем патогенної дії. Важливими причинами захворювання є зниження загальної резистентності та імунної реактивності організму на фоні яких зростає агрисивність умовно-патогенної мікрофлори ротової порожнини.

ІІ. Навчальні цілі заняття.

Ознайомитися з етіологією, патогенезом і класифікацією періодонтиту.

(α=1)

Знати: (α=ІІ)

-будову періодонта;

-функції періодонту;

-етіологію інфекційного періодонтиту;

-етіологію травматичного періодонтиту;

-етіологію медикаментозного токсичного періодонтиту;

-етіологію медико-алергічного періодонтиту;

-патогенез періодонтитів;

-класифікацію періодонтитів (І.Г.Лукомського, М.І. Грошикова, С.А.Вайндруха, МКХ-10);

-патологічну анатомію гострих та хронічних періодонтитів.

Вміти: (α=ІІ)

-Провести опитування пацієнта

-Провести поверхневу і глибоку пальпацію регінарних лімфатичних вузлів.

-Провести внутрішньо ротову пальпацію альвеолярного відростку

-Провести вертикальну і горизонтальну перкусію причинного зубу.

-Провести зондування каріозної порожнини.

-Провести термодіагностику

-Провести електроодонтодіагностику причинного зуба.

3

ІІІ. Матеріали доаудиторної самостійної роботи.

3.1. Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми. Міждисциплінарна інтеграція

4

V. Зміст теми заняття

Періодонт – від грецького peri – біля, odontos – зуб, являє собою щільну волокнисту сполучну тканину, яка заповнює простір між цементом зуба, з одного боку і компактною пластиною, яка фіксує корінь зуба в альвеолярній лунці.

Ширина періодонтальної щілини в середньому складає 0,20-0,25 мм, причому на верхній щелепі 0,20- 0,25 мм, а на нижній щелепі – 0,15-0,22 мм.

Розміри періодонтальної щілини неоднакові в різних ділянках альвеоли

іскладають:

-біля устя альвеоли – 0,23-0,27 мм;

-в пришийковій третині – 0,17-0,19 мм;

-в середній третині – 0,08-0,14 мм;

-в при верхівковій третині – 0,16-0,19 мм;

на дні альвеоли майже однакові з шириною біля устя альвеоли – 0,23-

0,28 мм.

Тобто періодонтальна щілина в середній третині кореня має якби перетинку і по формі нагадує пісочний годинник. В багатокореневих зубах періодонтальна щілина кожного кореня має описану форму.

Подібну форму періодонтальної щілини можна пояснити мікрорухами зуба в лунці. Зуб виступає важелем першого роду з точкою обертання, яка розташована в середній частині кореня. Більше плече важеля – це коронка і корінь зуба до пункту обертання, менше плече – корінь зуба від його середньої третини до верхівки. Таким чином розмах руху є більшим в верхній частині альвеоли і тому періодонтальна щілина там ширша, ніж в нижній її частині.

Структурними компонентами періодонта, як будь-якої сполучної тканини є волокна, клітинні елементи, судини, нерви і основна речовина.

Волокна періодонта Періодонт має колагенові, оксіталанові і аргірофільні волокна.

5

Колагенові волокна (колагенові фібрили, шарпеєві волокна, фіброзні волокна) складаються з пучків колагенових фібрил 5-10 мм в діаметрі і характеризуються злегка хвилеподібним ходом, від чого здатні незначно подовжуватися при натягуванні. Завдяки цій властивості вони можуть забезпечувати обмежені рухи зуба.

В періодонті багатокореневих зубів є аргірофільні волокна, які за своєю структурою нагадують аргірофільні волокна ретикулярної тканини. Найчастіше ці волокна виявляються в ділянках періодонта, що сполучаються з кістково-мозковими просторами щелеп.

Однією з особливостей періодонта є наявність в ньому значної кількості окситаланових волокон, які займають проміжне положення між колагеновими і еластичними волокнами. Вони утворюють пучки діаметром 0,5-1 мкм, довжиною до кількох міліметрів. Окситаланові волокна йдуть паралельно відносно кореня, розташовуючись поряд з ними, або в центральній частині періодонтального простору і пронизують під прямим кутом колагенові волокна. Найбільш чисельна ця група волокон в області шийки зуба. Поєднуючись з кровоносними судинами періодонта, окситаланові волокна утворюють окситаланово-судинні структури.

Окситаланова система здійснює пластичну функцію і приймає участь в регуляції кровототу, як частина рецепторного механізму періодонта.

В періодонті присутні еластичні волокна. Вони у вигляді тонких волоконець розміщуються між пучками колагенових волокон періодонтальної зв’язки.

Пучки колагенових волокон періодонта одним своїм кінцем проникають у цемент, другим в кістку альвеолярного відростка, забезпечуючи тісний зв’язок періодонта з оточуючими тканинами. Термінальні ділянки пучків в обох тканинах називаються перфоруючими, (шарпеєвими) волокнами. Біля альвеолярної стінки колагенові пучки більш грубі і мають товщину 10-20 мкм, біля цементу кореня зуба вони утворюють ніжнішу сітку, їх товщина 3-5 мкм.

Місця входження фіброзних пучків в кістку лунки знаходяться вище місця їх входження в цемент кореня зуба. Пучки колагенових волокон мають переважно косий напрямок і зуб немов “висить” в альвеолі. Однак, в області шийки зуба волокна мають горизонтальний напрямок, а незначна їх частина розташована циркулярно. В верхівковій частині періодонта фіброзні волокна ідуть в радіальному напрямку, перешкоджаючи боковим рухам зуба та обмежуючи їх. Вертикально розташовані колагенові волокна в області дна альвеоли в апікальному відділі перешкоджають висуванню зуба з лунки.

Клітини періодонта Клітини вазогенного походження:

Фібробласти. Сплющені відросткові клітини, що лежать уздовж колагенових волокон. Це найбільш численні клітини періодонту, які формують адгезивні контакти з колагеновими волокнами, а також зв’язані між собою багаточисленними десмосомами, утворюючи єдину тримірну сітку. Фібробласти беруть участь в утворенні основної речовини і

6

колагенових волокон. А при патологічних процесах вони приймають участь в регенерації волокнистих структур і утворенні сполучнотканинної капсули навколо вогнища запалення.

Тучні клітини – лаброцити, розташовані в періодонті поблизу кровоносних судин, зустрічаються у вигляді поодиноких клітин. Цитоплазма тучних клітин багата на секреторні гранули, що здатні виробляти біологічно активні речовини (гепарин, гістамін).

Ці клітини забезпечують розвиток і перебіг захисних реакцій та беруть участь у регуляції проникності основної речовини сполучної тканини періодонта. При запальних процесах їх кількість різко збільшується.

Головне джерело захисних сил періодонта представлено елементами ретикуло-ендотеліальної системи, зокрема гістіоцитами, які при патологічних процесах перетворюються в рухомі макрофаги і виконують роль макрофагів.

Плазматичні клітини – зустрічаються частіше в пришийковій ділянці. Плазматичні клітини виробляють антитіла, тобто є імунокомпетентними, з них утворюються тучні клітини. При хронічних запальних процесах в маргінальній частині періодонта виявляються скупчення цих клітин, що свідчить про пристосовну (адаптаційну) захисну реакцію.

Адвентиціальні клітини – розташовані поблизу дрібних кровоносних судин і володіють властивостями ембріональних сполучнотканинних клітин, так як можуть трансформуватися в різні типи сполучнотканинних клітин і клітин крові. При запаленні адвентиціальні клітини видозмінюютьсяі перетворюються в фібробласти або вільні макрофаги.

Клітини, специфічні для періодонта:

Цементобласти – клітини варіабельної, частіше кубічної форми, що розташовані між сполучнотканинними колагеновими волокнами періодонта на поверхні цементу кореня. Вони мають пластичні властивості і здатні при певних умовах утворювати вторинний цемент.

Остеокласти і одонтокласти – великі багатоядерні клітини гематогенного походження. Вони розташовані в лакунах на поверхні кістки та кореня зуба, руйнуючи, відповідно тверді тканини. Одонтокласти часто описують як цементокласти. Однак ці клітини руйнують не тільки цемент, але і дентин, тому краще їх називати одонтокластами. Одонтокласти не являються постійними клітинними елементами періодонта і цемента. Вони з’являються при резорбції коренів тимчасових зубів, при перевантаженні кореня в процесі ортодонтичного лікування, при будь-яких патологічних станах, пов’язаних із процесами резорбції в тканинах кореня. Наявність остеокластів і одонтокластів свідчить про резорбцію тканин.

Епітеліальні клітини – острівці Маляссе (описані M.L.Malassez в 1885 р.) – розташовуються ближче до цементу кореня зуба і являються залишками зубоутворюючого епітелію, який зберігається в періодонті протягом всього життя. Острівці Маляссе в біляверхівковій частині кореня зуба являються залишками епітелію білякореневої (гертвігової) піхви, а в області шийки зуба

– залишками зубної пластинки та зовнішнього емалевого органа. Форми і розміри острівців різні, найбільша їх кількість спостерігається в періодонті у

7

людей 10-20 річного віку, в подальшому вона зменшується. Епітеліальні клітини Маляссе, руйнуючись, можуть бути джерелом хронічних апікальних процесів, а також зумовлювати розвиток кіст, кістогранульом та новоутворень.

Емалеві краплі – тверді утворення в періодонті, що нагадують по будові емаль. Емалеві краплі локалізуються під емалево-цементної межею і в області біфуркації багатокореневих зубів. Формуються емалеві краплі із активних амелобластів, які відокремилися від емалевої матриці, що розвивається.

Цементоми – утворення із цементобластів, що найчастіше розташовуються у верхівковій частині кореня.

Основна речовина періодонта

Основна речовина періодонта містить глікозамінглікани, глікопротеїни і являє собою дуже в’язкий гель, що на 70% складається із води.

Кислі глікозамінглікани (хондроїтиносірчана кислота, гіалуронова кислота, гепарин) переважно знаходяться в стінках судин, в огрядних клітинах, за ходом колагенових волокон в області циркулярної зв’язки, в цементі, в місцях перебудови кістки. Вони виконують захисну, трофічну функцію, функцію регенерації та росту тканин. Збільшення кількості гіалуронідази призводить до деполімеризації основної речовини і обумовлює підвищену проникність сполучної тканини для мікроорганізмів та їх токсинів.

Нейтральні глікозамінглікани переважно локалізуються за ходом пучків колагенових волокон, у вторинному цементі, в лейкоцитах та ендотелії судин. Вони виконують захисну функцію, запобігаючи проникненню інфекції і токсинів в підлеглі тканини.

При запаленні періодонта, в зв’язку з депомілеризацією основної речовини, порушується трофіка. Кисень і біологічно активні речовини не можуть проникнути до клітин, а останні не в змозі їх отримати із основної речовини. Клітина не може віддати відпрацьовані продукти. Зашлакованість клітин і оточуючого середовища спричиняє загибель клітин. В зв’язку з деполімеризацією основної речовини, порушується бар’єрна функція періодонта, він стає доступним для мікроорганізмів та їх токсинів. Масова загибель клітин приводить до порушення пластичної функції періодонта, погіршується амортизаційна функція.

Кровопостачання періодонта

Періодонт має достатнє (рясне) кровопостачання, яке сприяє високій активності поновлення його клітинних і неклітинних компонентів. Джерелами кровопостачання є верхня та нижня альвеолярні артерії.

Кровопостачання періодонта здійснюється 7-8 подовжньо розташованими зубними гілочками (rami dentales), що відходять від головних артеріальних стовбурів (a. alveolaris superior posterior et anterior) на верхній щелепі і a. alveolaris interior на нижній щелепі. Ці гілочки розгалужуються, з’єднуючись тонкими анастомозами і утворюють густу сітку, що оточує зуб з усіх боків. Судини періодонта в пришийковій частині анастомозують з

8

судинами ясен через a. milohyeidea і утворюють додаткове судинне сплетіння.

Кровопостачання середньої і пришийкової частини періодонта здійснюється міжальвеолярними артеріальними гілками rami interalveolaris, які проникають разом з венами в періодонт через чисельні отвори в стінках альвеоли. Міжальвеолярні судинні стовбурці, що проникають в періодонт, анастомозують з зубними гілочками.

В області кругової зв’язки і біля верхівки кореня кровоносні судини представлені густою капілярною сіткою.

Клубочки періодонта – це артеріовенозні анастомози, що складаються із епітеліоїдних клітин і капілярів.

Лімфатична система

Лімфатичні судини періодонта знаходяться в тісному зв’язку з лімфатичними судинами ясен, альвеолярного відростка, окістя, кісткового мозку. Відтік лімфи здійснюється в підщелепні, під’язикові, привушні, підборідні, щічні лімфатичні вузли.

Інервація періодонта

Періодонт добре інервований за рахунок альвеолярних нервів n.trigeminis.

Одна частина волокон від зубних сплетінь іде у напрямку до періодонта і там закінчується. Друга частина нервових волокон проникає в періодонт через кістково-мозкові простори і гаверсові канали з кістки, а також з боку ясен і періодонта щелепи у вигляді пучків і волокон.

Нервові закінчення являються переважно механорецепторами і больовими рецепторами (ноциорецепторами).

Функції періодонта

1.Опорно-утримуюча – фіксація зуба в кістковій альвеолі за рахунок фіброзних волокон. Своєрідне розташування волокон періодонта перешкоджає сплесканню тканин періодонта і уклиненню кореня зуба в кістку альвеоли.

2.Амортизаційна – дозволяє зубу без шкоди для альвеоли витримувати великі навантаження. Амортизаційна функція періодонта здійснюється завдяки комплексній дії великої кількості рідини в періодонті (70%), колоїдів міжтканевих щілин і клітин, зміні об’єму судинних і волокнистих структур. Періодонт, діючи як гідравлічна система, рівномірно розподіляє жувальний тиск по всім стінкам періодонтальної щілини.

3.Рефлексогенна (пропріоцептивна) – здійснюється завдяки наявності великої кількості чутливих нервових закінчень. Механорецептори, які сприймають навантаження, сприяють регуляції жувальних сил.

4.Захисна (бар’єрна) – забезпечується клітинами ретикулоендотеліальної системи – гістиоцитами, які відіграють важливу роль в поглинанні і розщепленні білкових молекул. При запальних процесах гістиоцити нейтралізують токсичні продукти, знищуючи залишки зруйнованих ниток і волокон.

9

5.Трофічна – забезпечується за рахунок добре розвиненої сітки судин і нервів, які живлять цемент, компактну пластину альвеоли, частково (через додаткові канали) – пульпу зуба.

6.Репаративна (пластична) – здійснюється клітинними елементами:

-фібробластами – відтворення колагенових волокон, утворення основної речовини;

-цементобластами – побудови вторинного цементу;

-остеобластами – утворення кісткової тканини.

Таким чином, говорячи про функції періодонта, необхідно відзначити, що вони досить значні і різноманітні, а їх збереження має настільки важливе значення не тільки для прилеглих до нього тканин, але і для організму в цілому, враховуючи можливу роль навколоверхівкового вогнища запалення в сенсибілізації організму.

ЕТІОЛОГІЯ ПЕРІОДОНТИТУ Періодонтит – це захворювання періодонту запального характеру, при

якому в запальний процес втягується не тільки власне періодонт, а й навколишні тканини, в яких відмічаються перифокальні запальні явища при гострому періодонтиті, або вогнища проліферативного запалення при хронічному періодонтиті.

Взалежності від етіології розрізняють такі види періодонтитів:

-інфекційний;

-травматичний;

-токсичний;

-алергічний.

За місцем локалізації запального процесу умовно розрізняють верхівковий (апікальний) періодонтит, крайовий (маргінальний) та тотальний періодонтит.

За перебігом запального процесу виділяють гострий, хронічний періодонтит та загострення хронічного періодонтиту.

Інфекційний верхівковий періодонтит

Інфекційний періодонтит виникає внаслідок того, що в періодонт потрапляють мікроорганізми (золотистий, білий стафілокок, негемолітичний стрептокок, фузобактерії, гриби), їх токсини, продукти розпаду пульпи і дентина.

Мікроорганізми можуть потрапляти в періодонт через кореневий канал, ясневу кишеню (інтрадентальний, внутрішньозубний шлях) внаслідок нелікованого пульпіту або при ендодонтичних маніпуляціях в процесі лікування пульпіту. Можливе також розповсюдження інфекційного початку в періодонт екстрадентальним (позазубним) шляхом при наявності запального процесу в сусідніх зубах. Мікроорганізми і продукти їх розпаду проникають через cribra alveolaris міжкореневих та міжальвеолярних перегородок при остеомієліті, оститі, періоститі, гаймориті, риніті, пародонтиті і ін. Можливі також гематогенний і лімфогенний шляхи запалення періодонту при гострих

10

інфекційних захворюваннях (грип, ангіна, скарлатина, туберкульоз, гепатит та ін.).

До інфекційних можна також віднести періодонтити, які І.Г.Лукомський (1955) назвав перифокальними. Перифокальний періодонтит розвивається при окремих формах гострих і хронічних пульпітів. При цьому із кореневого каналу, де локалізується вогнище патологічного процесу, в періодонт, тобто в перифокальний простір, проникають окремі бактерії і слабі токсини, викликаючи відповідну захисну реакцію. Видалення інфікованої пульпи при лікуванні цих періодонтитів призводить до зникнення запальної реакції.

Неінфекційні періодонтити

Травматичний періодонтит

Травматичний періодонтит може виникати внаслідок гострої травми періодонту (удар, падіння, попадання на зуб твердого предмету). При невеликій травмі періодонту відбувається розрив тканин навколо верхівкового періодонту, що супроводжується запальною реакцією, пізніше вона проходить і пульпа залишається живою. Якщо ж травма приводить до розриву судинно-нервового пучка, виникає асептичний некроз пульпи, яка в подальшому інфікується. Це приводить до розвитку хронічного періодонтиту у зубах з інтактною коронкою. Такий стан періодонту може довгий час не викликати ніяких суб’єктивних відчуттів, а супроводжується лише зміною кольору коронки зуба.

Травматичний періодонтит може виникати внаслідок необережних дій лікаря під час ендодонтичних маніпуляцій – травмування періодонту ендодонтичним інструментом; виведення кореневої пломби, штифта за верхівковий отвір.

Хронічна мікротравма, що неодноразово повторюється, також призводить до розвитку травматичного періодонтиту. До таких травм можна віднести неправильно накладену пломбу, неправильно виготовлену штучну коронку – підвищений прикус, “прямий” прикус.

Постійний прикус на певні групи зубів також призводить до травматичного верхівкового періодонтиту. Це відбувається у людей, які палять трубку, грають на духових інструментах, мають шкідливі звички відкушувати зубами нитки, постукувати по зубу олівцем і т.д.

Медикаментозний періодонтит

Медикаментозний періодонтит виникає як правило тоді, коли потрапляють в періодонт сильно діючі хімічні і лікарські засоби під час ендодонтичних маніпуляцій. До таких речовин відносять: формалін, фенол, антиформін, розчин азотнокислого срібла. Порушення правил накладання миш’якової пасти (передозування, тривалий час дії) також призводить до верхівкового періодонтиту. Причиною медикаментозного періодонтиту може бути виведений за верхівковий отвір пломбувальний матеріал (фосфатцемент, пасти, що містять резорцин-формалінову суміш, цинк-евгенольні пасти та ін.).

Алергічний періодонтит