профстом_rus

(финишное) засвечивание материала. В частности, в полостях І и V классов соответственно с жевательной и вестибулярной поверхностей, в полостях II, III, IV классов — с вестибулярной, оральной, жевательной поверхностей.

Стоматологические адгезивы (бонд-системы, или праймер-адгезивные системы)

С целью улучшения адгезии композиционных материалов к твердым тканям зубов созданы так называемые бонд-системы (от англ. Ьоїхі — связь). Существующие на сегодня бонд-системы можно условно поделить на адгезивы к эмали, адгезивы к дентину и так называемой многоцелевые (к эмали и дентину в одном флаконе).

Эмалевые адгезивы. Использованию эмалевых адгезивов передует кислотное протравливание эмали, которое впервые предложил М.G. Вuоnосоrе (1955). Под действием кислоты происходит селективное растворение периферийных и центральных зон эмалевых призм и поверхность эмали под электронным микроскопом напоминает пчелиные соты. Вследствие механического скашивания эмалевых призм и обработки эмали кислотой увеличивается активная поверхность сцепления с композитом и улучшается возможность проникновения гидрофобных адгезивов в поверхностного пласта эмали.

Как эмалевые адгезивы используют не наполненные или умеренно наполненные смеси диакрилатов, что входят в основное вещество композитов. В связи с значительной вязкостью они медленно проникают в толщу протравленной эмали. После полимеризации адгезива в межпризменных участках эмали получаются ростки, которые механически соединяются с поверхностью эмали и, таким образом, оказывают содействие микроретенционному сцеплению композита с поверхностью эмали.

Для кислотного протравливания эмали используют 37-50% раствор или гель ортофосфорной кислоты, который наносят на поверхность эмали на 20-30 сек. Использование геля целесообразнее, поскольку его окраска разрешает контролировать качество нанесения и удаления, предупредить попадание кислоты на слизистую оболочку ротовой полости, кожу, одежду.

Следует помнить, что органические образования на зубах (зубной налег, пеликула), которые плотно прилегают к поверхности эмали, затрудняют доступ кислоты. Поэтому перед началом работы с композитами следует тщательно очистить от них все поверхности зуба с

помощью специальных щеточек, резиновых чашечек, штрипсов и полировальных паст, которые не содержат фтора.

Дентинные адгезивы (драйверы) существенно отличаются от эмалевых, так как наносятся на влажную поверхность, которая содержит значительное количество органических веществ. Поэтому дентинные адгезивы в отличие от эмалевых должны быть совместными с водой, то есть гидрофильными.

Ведущая роль в механизме сцепления композита с дентином належит так называемому смазанному пласту (втеагіауег) дентина. Он получается вследствие препарирования дентина и содержит остатки гидроксиапатитов, отростков одонтобластов, денатурированных коллагеновых волокон. "Смазанный" пласт снижает проницаемость дентина, так как закупоривает дентинные канальцы и содержит разнообразные микроорганизмы, способные размножаться под пломбой. Поэтому при использовании композиционных материалов выделяют два подхода к "смазанному" пласту.

При первом подходе сцепления композита с поверхностью дентина достигают путем сохранения и включение "смазанного" пласта. Другой подход предусматривает растворения "смазанного" пласта и его модификацию с помощью химических веществ.

В первом случае "смазанный" пласт полностью сохраняется на поверхности дентина и просачивается гидрофильными жидкими мономерами. При этом он укрепляется и является непосредственно связывающим звеном между дентином и композитом. По этому принципу действуют такие адгезивные системы, как Рrіsма Universal Воnd (DentSplay), ХR-воndіng (Кеrr).

Второй механизм сцепления композита с дентином предусматривает предыдущую обработку дентина растворами, которые полностью или частично растворяют "смазанный" пласт и раскрывают дентинные канальцы. При этом происходит деминерализация поверхностного пласта дентина, оголения коллагеновых волокон органического матрикса, активация ионов в дентине.

Следующая аппликация праймера в течении 30 сек обеспечивает проникновение гидрофильных мономеров в раскрытые дентинные канальцы, пропитка ровдеминерализианного поверхностного пласта дентина и сцепления с оголенными коллагеновыми волокнами. Получается так называемая гибридная зона, толщина которой достигает 150 мкм. Она, с одной стороны, обеспечивает надежную фиксацию

композита к дентину, а с другого — является барьером для проникновения микроорганизмов и других веществ в толщу дентина. Такой механизм используется в дентинных адгезивах Denthesive (Кulzеr), Scoth Воnd Мultі Риrроsе (3Г). Удаление "смазанного" пласта при пользовании этими адгезивами проводится с помощью кислотного, так называемого тотального протравливания дентина в течении 15-20 сек. К протравленной поверхности дентина следует относиться осторожно, ни в коем случае не пересушивать, чтобы не повредить оголенные волокна коллагена.

Механизм сцепления композита с дентином, который состоит в образовании "гибридной" зоны, может быть достигнутый также при обработке дентина так называемыми самокондициирующимися праймерами. В их состав рядом с гидрофильными мономерами входит та или другая органическая кислота. Под действием таких праймеров происходит частично растворения "смазанного" пласта дентина и частичное раскрытие дентинных канальцев. Вместе с тем происходит пропитка дентина гидрофильными мономерами и проникновения их в дентинные канальцы с образованием полимерных ростков. Этот механизм лежит в основе такой адгезивной системы, как Syntac (Vivadent).

Новым этапом в усовершенствовании адгезивных систем является создание универсальных бон-систем, которые обеспечивают адгезию и к эмали, и к дентину. Это такие адгезивы, как "Рrіме аnd Воnd" 2,1 (DentSplay), Орtі Воnd "Sоlо" (Кеrr), "Sоlоbоnd (3Г)", Рго-Воnd Оnе Stер

(Віsсо). Они представляют собой однокомпонентные системы, которые объединяют свойства и праймера, и адгезива одновременно. Для применения таких систем необходимо полное удаление "смазанного" пласта, то есть применять методику "тотального" протравливания дентина. В последнее время в состав адгезивных систем прибавляют соединения фтора для повышения резистентности твердых тканей зуба и предотвращение рецидива кариеса.

Методика применеия фотополимерных композиционных материалов предусматривает ряд этапов:

1.Обезболивания.

2.Профессиональная гигиена всех поверхностей зуба, которые пломбируют, и зубов, которые расположенные рядом.

3.Выбор оттенков пломбировочного материала осуществляется зачастую, чем помощь цветовой шкалы "Vіtа". При этом поверхности как зуба, так и шкалы должны быть увлажнены, подбор цвета следует проводить при дневном (естественном) освещении.

4. Препарирования кариозной полости.

Основным принципом препарирования зубов для проведения реставрации является щадящее препарирование. Высокие адгезивные свойства композиционных материалов предопределяют возможность менее радикального препарирования кариозных полостей, чем это определено принципами Блека. Основным требованием препарирования под композиционные материалы является тщательное удаление некротизированного, размягченного или пигментированного дентина.

Во время препарирования эмали следует полностью удалить нежизнеспособную, измененную в цвете эмаль. Кроме того, по эмалевому краю формируется скос эмали под углом 45° — так называемый фальц. Он формируется для вертикального раскрытия эмалевых призм, необходимый для увеличения площади контакта эмали с адгезивом и композитом, а также для маскировки линии деления эмаль-композит. Во время препарирования полостей І и II класса фальц не формируется.

5.Протравливания эмали и дентина является чрезвычайно ответственным этапом, поскольку ошибки, допущенные в процессе протравливания твердых тканей зуба, могут привести к развитию осложнений. В соответствии с последними исследованиями, время для протравливания составляет 30 сек. из них в течение 15 сек. протравливается дентин. Травильный гель сначала наносят на эмаль, а через 15 сек — на дентин.

6.Смывают травильный гель обычной водой в течение 45 -60 сек, при этом сила струи воды должна быть воздержанной.

7.Высушивание кариозной полости проводят очень осторожно, чтобы не повредить поверхность протравленного дентина. Струя воздуха направляют косо на эмаль, во избежание пересушивания дентина.

8.Внесение праймера. Первую порцию праймера вносят в кариозную полость специальной кисточкой с определенным излишком, (большой каплей) и оставляют на 30 сек. За это время праймер имеет возможность проникнуть в глубь дентина и пропитать коллагеновые структуры. После этого наносят второй пласт праймера, слегка подсушивают его струей воздуха и полимеризируюют под действием света в течении 20 сек.

9.Нанесение адгезива. Адгезив также наносится кисточкой на поверхность эмали и праймированного дентина, весьма тщательно в участке эмалевого фальца. Адгезив также слегка подсушивают струей воздуха и полимеризируют в течении 30 сек.

10.Внесения композита. Пломбировочная масса вносится в

кариозную полость с помощью гладилок и штопферов из тефлоновым или титановым покрытиям. Толщина каждого пласта композита не должна превышать 1,5-2 мм. Послойная техника внесения композита позволяет достигать максимальной полимеризации и уменьшение усадки. Во время облучения композита следует по возможности полимеризировать композит через эмаль или через раньше наложенные пласты композита с целью максимального "приваривания" композита к эмали или к близлежащим пластам. Второе облучение проводят перпендикулярно к поверхности композита. Следует помнить, что усадка материала направленная к источнику света.

11. Ребондинг. Это нанесения эмалевого адгезива на сформированную и полимеризированную пломбу с целью ликвидации микропространства между пломбой и эмалью, а также возможных микротрещин на поверхности композита.

12. Шлифования и полирования композитной пломбы проводится с целью предоставления ей окончательной формы и блеска естественной эмали. Для этого применяются алмазные боры с тонким алмазным напылением, карбидные финишные боры, для апроксимальных поверхностей используют штрипсы и флоси.

Конечным этапом является полирование, которые проводится с применением специальных полировочных головок разной формы для композитов и полировальных паст, которые прибавляются к набору материала.

Во время работы с композиционными материалами могут возникать осложнения. Возможное возникновение боли в зубе после проведения методики тотального протравливания. Чаще всего это есть следствием несовершенной диагностики, когда вследствие глубокой кариозной полости развивается хронический пульпит. Бесспорно, тотальное протравливание вызовет его обострение. Поэтому в сомнительных случаях целесообразно провести ЭОД.

Другим, довольно частым осложнением после восстановления зуба композиционным материалом является послеоперационная чувствительность дентина, микроподтекания жидкости с дентинных канальцев и разгерметизация пломб.

Под чувствительностью дентина понимают острую, продолжительную, локализованную боль, которая возникает в ответ на тактильные, температурные или осмотические раздражители. Эта боль не возникает самовольно и прекращается после устранения раздражителя.

Раздражающее действие может вызывать и жевательная нагрузка. Причинами возникновения гиперчувствительности дентина могут

быть нарушения методики тотального протравливания, недостаточное вымывание кислоты из кариозной полости после ее протравливания, пересушивание дентина, глубокое проникновение адгезива в дентинные канальцы и его недостаточная полимеризация. Проблема гиперчувствительности дентина может быть связана с микроподтеканием и разгерметизацией пломбы, которая в особенности часто встречается при восстановлении кариозных полостей II, ІІІ, IV, V классов, то есть тех, в которых есть придесневая стенка.

Для предотвращение микроподтекания и разгерметизации пломб следует использовать праймеры, которые надежно "запечатывают" дентинные канальцы, а также технику направленной полимеризации, которая уменьшает полимеризационную усадку композита.

Компомеры. — это новый класс пломбировочных композиционных материалов, которые объединяют в себе качества композитов и стеклоиономерных цементов. Их отличают прежде всего высокая адгезия к твердым тканям зуба, в особенности к дентину, за счет использования адгезивных систем, положительное действие последовательного выделения фтора. Они не требуют предыдущего протравливания твердых тканей зубов, который уменьшает риск развития осложнений и упрощает методику работы с ними. Известнейшими представителями этого класса материалов есть "Durect" (DentSplay), "Dyrect АР" (DentSplay), F-2000

(3Г), "Еlаn” (Кеrr), Нуtас (ЕSРЕ), Сомраglаss (Vіvаdеnt). Они применяются для пломбирования пустот всех классов в временных зубах и пустот IIІ, V классов - в постоянных.

Компомери, как и стеклоиономерные цементы, могут использоваться как подкладочний пласт или самостоятельно при пломбировании кариозных пустот в несформированных постоянных зубах у детей и подростков, так как они не нуждаются в протравливания дентина.

3.3.Рекомендованная литература:

-основная:

1.“Терапевтическая стоматология детского возраста.” Хоменко Л.О., Остапко О.І., Кононович Є.Ф. – К.: Книга плюс,

1999.

2.“Стоматология детского возраста. (Руководство для врачей). Виноградова Т.Ф., Максимова О.П. – М.: Медицина, 1987.

3.Лукиных М.М. “Лечение и профилактика кариеса зубов. – Н.Новгород, НГА, 1998.

- вспомогательная:

1.Борисенко В.В. “Композиционные материалы”. – К.: Книга плюс, 1999.

2.Журнал “ДентАрт” за 1999-2000 годы.

3.Колесов А.А. “Стоматология детского возраста”. – М.: Медицина, 1991.

3.4. Ориентировочная карта для самостоятельной работы с литературой:

3.5. Материалы для самоконтроля А. Вопросі для самоконтроля.

1.Из каких групп состоят стоматологические пломбировочные материалы?

2.Какие особенности препарирования полостей разных классов по Блєку под разные группы стоматологических пломбировочных материалов?

3.Какие физические и химические свойства должны быть в пломбировочных материалов?

4.Дать классификацию композиционных материалов для пломбирования.

5.Какие требования к композиционным материалам?

6.Назвать состав композиционных материалов?

7.Какие свойства имеют композиционные материалы?

8.Опишите технику пломбирования кариозных полостей разных классов композиционными материалами.

В. Тесты для самоконтроля.

1. Из каких компонентов состоят композиционные пломбировочные материалы?

А) органическая матрица, Б) неорганическая матрица,

В) неорганический наполнитель, Г) поверхностно-активные вещества (силані), Д) изоляционный лак, Е) гидроксид кальция.

2. Что определяет свойства композиционных материалов? А) особенности органической матрицы,

Б) размер и конфигурация частиц неорганического наполнителя, В) состав поверхностно-активных веществ.

3. Какой размер частиц наполнителя в лаконаполненных композиционных материалах (макрофилах)?

А) 0,04-0,4 мк, Б) 1-100 мк, В) 0,04-100 мк.

4. Какая основная функция микрофилов? А) механическая прочность,

Б) быстрая полимеризация, В) эстетичный эффект.

5. Которые из ниже перечисленных материалов относятся к гибридам? А)Vаіихріus(3Г),

Б) Adaptic (DentSplay),

В) Degfill-SС (Dеgussа).

С. Задачи для самоконтроля

Решения ситуационных задач.

1. Подросток 15 лет обратился к врачу с жалобами на косметический дефект, который появился после травмы 7 лет назад. При осмотре: Дефект коронок 11 и 21. В 11 отсутствующий режущий возле в границах плащевого дентину, в 21 отсутствующий мезиальный угол коронки. Зондирования 11, 21безболезненное, реакция на холодовой раздражитель отсутствующая, перкуссия безболезненная, ЕОД - 8 мкА. Что с пломбировщик материалов наиболее целесообразный для реставрации этих зубьев?

А) силикатный цемент, Б) силикофосфатный цемент,

В) компомерный композит,

Г) макрофильный композит, Д) микрофильный композит, Е) гибридный композит.

2.У девочки 5 лет после обследования был установленный диагноз: острый средний кариес 54. Выберите оптимальный пломбировочный материал для восстановления анатомической формы зуба?

А) цинк-фосфатный цемент, Б) композиционный материал, В) силикофосфатный цемент, Г) склоиономерный цемент, Д) силикатный цемент.

3.Мальчик 8 лет жалуется на боль от холодного в зубе на верхней челюсти дело, которое быстро минует после устранения раздражителя.

Объективно: в 11 на апроксимальной поверхности кариозная пустота в границах плащевого дентина, нависающие края эмали, которые легко обламываются, дентин пигментированный, размягченный. Перкуссия безболезненная, реакция на холод положительная, быстропроходящая, зондирования мучительное по эмалево-дентинному соединению. Какой пломбировочный материал наиболее целесообразно использовать в данном случае?

А) компомерный композит, Б) склоиономерный цемент, В) микрофильный композит, Г) макрофильный композит, Д) гибридный композит.

4. Материалы для аудиторной самостоятельной работы:

4.1. Перечень практических навыков, которые необходимо выполнить на практическом занятии:

1.Уметь формировать кариозные полости по Блэку.

2.Уметь совершенно владеть техникой работы композиционными материалами.

3.Уметь правильно избирать композиционный материал и правильно использовать его.

4.Четко знать показание и противопоказание для работы с разными группами материалов.