профстом_rus

определил наличие ВИЧ в ротовой жидкости. Несмотря на незначительный риск передачи вируса при стоматологических вмешательствах, врачастоматолога относят к первой группе риска по гепатиту и ВИЧ.

На фоне стремительного роста числа инфицированных и высокой интенсивности эпидемического процесса в нашей стране описаны случаи передачи через полость рта ВИЧ от больного ребенка матери, и наоборот.

1) врач-стоматолог должен знать симптомы поражения полости рта на разных стадиях инфекционного процесса и патогенез этого заболевания; врач-стоматолог может участвовать в постановке диагноза "инфекция ВИЧ" от начала до терминальной стадии;

2)врачу-етоматологу необходимо помнить, что через полость рта может передаваться не только вирус иммунодефицита человека, но и возбудители оппортунистических инфекций: туберкулеза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса (слюна, кровь и аэрозоли, образующиеся при препарировании зубов);

3)врач-стоматолог обязан оказать инфицированному вирусом иммунодефицита человека адекватную стоматологическую помощь при строгом соблюдении правил асептики и антисептики

4)Клинические проявления ВИЧ-инфекции в полости рта многообразны. вирусные, бактериальные поражения, новообразования в виде саркомы Капоши, В-клеточной лимфомы в популяции лиц 20-27 лет встречаются гораздо чаще. В стадии инкубации врачу-стоматологу предположить диагноз "ВИЧ-инфекция" невозможно ввиду отсутствия значимых симптомов. В острой стадии встречаются катаральные явления в виде стоматита, гингивита и мононуклеозоподобных состояний.ВИЧинфекцию отличают по атипии мононуклеаров, реакции Пауль Бунеля и анамнезу. При переходе ВИЧ-инфекции в стадию лимфаденопатии в 58% случаев могут незначительно увеличиваться регионарные головные, шейные, подчелюстные, подподбородочные, околоушные лимфатические узлы без видимых "стоматологических" причин. Прогностическое значение этого симптома возрастает при выявлении в анамнезе факторов риска (наркомания проституция, гомосексуализм, частые переливания крови, венерические заболевания).

Грибковые поражения в полости рта при ВИЧ-инфекции встречаются в виде острого эритематозного псевдомембранозного кандидоза. Это снимающиеся шпателем мягкие крупчатые налеты на языке, слизистой оболочке щек, иногда на фоне красных пятен, иногда с разрастаниями (гиперпластические формы) гриба кандида (отмечены у 83,3% инфицированных вирусом иммунодефицита человека). В литературе описаны случаи глубоких микозов у ВИЧ-инфицированных пациентов: гистоплазмоза и др.

Особенно тяжело протекают у ВИЧ-инфицированных бактериальные инфекции (БИ) в виде язвенно-некротических поражений десны и нёба, гингивита, пародонтита. Они поддаются лечению метранидазолом с трудом. В сочетании с факторами риска и лимфаденопатией прогностическое

значение бактериальные инфекции увеличивается. Описаны случаи клебсиеллеза языка у ВИЧ-инфицированных, хотя это заболевание может появляться и при химиотерапии новообразований.

Вирусные инфекции встречаются в группе инфицированных в виде типичных герпетических изъязвлений десны и слизистой оболочки полости рта у 30%.

Или, например, вишнево-фиолетовые, лиловые пятна, узелки, узоры саркомы Калоши на десне, языке, нёбе, особенно у лиц молодого возраста. В 91,7% случаев они тоже свидетельствуют о ВИЧ-инфекции. Иногда у этой группы пациентов встречаются В-клеточные лимфомы альвеолярных отростков, нёба.

Оказание стоматологической помощи ВИЧ-инфицированному пациенту должно осуществляться с необходимыми мерами предосторожности и при неукоснительном выполнении правил дезинфекции и стерилизации. Только так можно избежать заражения по цепочке пациент - врач - пациент, инфицирования вспомогательного медперсонала, внутрибольничного распространения инфекции.

Вероятность контакта с ВИЧ при оказании зубоврачебной помощи невелика, порядка 0,85%, тем не менее, стоматологов относят к профессиональной группе риска наряду с некоторыми другими специалистами-медиками.

Основную опасность для врача-стоматолога представляет загрязнение кожи, слизистой оболочки глаз, рта, носа, инфицированной кровью или другими биожидкостями пациента. При этом, например, ротовая жидкость (слюна) считается малоопасной, так как содержание в ней ВИЧ у больного СПИДом ничтожно мало по отношению к содержанию вируса в крови. Риск заражения возрастает при повреждении кожи рук острыми борами, дрелями, корневыми или инъекционными иглами.

Следует твердо помнить: любой пациент может быть носителем вируса. Поэтому все манипуляции в полости рта при работе с каждым пациентом всегда должны проводиться с использованием "барьерных средств": перчаток, маски, очков, халата.

Доказано, что в стоматологии, где большинство манипуляций носит инвазивный характер, передача вируса иммунодефицита человека наряду с другими инфекционными агентами может происходить и при использовании нестерильных игл, шприцев, боров, эндодонтических и прочих инструментов. Более того, ВИЧ, например, не погибает в результате протирания инструмента ваткой, смоченной спиртом. Поэтому сепарационные металлические диски, кроме алмазного, являются одноразовыми, и их следует выбрасывать после каждого приема пациента.

Все манипуляции в полости рта необходимо проводить в перчатках. Хирургические и "смотровые" перчатки должны быть одноразовыми. Важно помнить, что вирусоносители - люди с ослабленным иммунитетом, поэтому манипуляций рекомендуется выполнять в стерильных перчатках

инструментами, полностью свободными от всех микроорганизмов, включая споры бактерий и грибов.

Эффективная профилактика ВИЧ-инфицирования пациента и медработника в зубоврачебном кабинете и зуботехнической лаборатории возможна и должна осуществляться при строгом соблюдении правил дезинфекции и стерилизации.

О некоторых особенностях вируса иммунодефицита человека Вирусу иммунодефицита человека присуща уникальная изменчивость. Считают, что в организме человека по мере прогрессирования инфекции от бессимптомной до манифестной происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулентному варианту; Генетический аппарат ВИЧ обладает рядом дополнительных генов, отсутствующих у других ретровирусов, и поэтому скорость его транскрипции в тысячу раз выше, чем у других вирусов; ВИЧ встраивается в хромосомы пораженной клетки, и инфекция, таким образом, "приговаривает" пораженный организм к пожизненному носительству вируса;

ВИЧ относится к ретровирусам, разрушающим пораженные им лимфоциты-помощники, что ведет к глубоким нарушениям всей иммунной системы больного Зарубежные данные и опыт оказания стоматологической помощи в центре

профилактики и борьбы со СПИДом позволяют сформулировать особенности лечебной тактики врача-стоматолога в отношении ВИЧинфицированных :

Стоматолог, поставленный перед необходимостью лечить ВИЧинфицированного, должен проконсультироваться с его лечащим врачом для получения разрешения на лечение и более полного ознакомления с состоянием пациента.Необходимое внимание следует уделить профилактике заболеванииполости рта: гигиеническому обучению пациентов, использование препаратов фтора для местного применения в виде зубных паст и полосканий; пациентам с гингивитами, стоматитами назначать антибактериальные препараты в виде геля, полосканий.

1.Рекомендуются следующие сроки диспансерного наблюдения: первичное обследование при постановке на диспансерный учет в центр профилактики и борьбы со СПИДом включает консультацию стоматолога. Повторные плановые обследования на стадии 2Б и 2В - один раз в 48 недель, а на более поздних стадиях - 1 раз в 12 нед. При повторных обследованиях консультация стоматолога обязательна 1 раз в 24 недели.

2.Лечение пародонтита. Ежедневные антибактериальные полоскания до и после (в течение 3 дней) при проведении терапии помогут снизить частоту осложнений.

3.Эндодонтическое лечение. Для профилактики возможных осложнений рекомендуется назначение антибиотиков и нестероидных препаратов.

Биологические методы лечения неэффективны, так как рассчитаны на хорошую общую и местную резистентность организма.

4. Хирургические процедуры должны осуществляться с минимумом заражения патогенной микрофлорой. Удаление зубных отложений до проведения хирургических процедур снижает возможность распространения инфекции. При проведении обширных хирургических вмешательств необходимо провести следующие лабораторные тесты: полный клинический анализ крови (время свертывания крови; уровень тромбоцитов; протромбиновый индекс; уровень гемоглобина; уровень лейкоцитов). У пациентов с нарушением свертываемости крови, данные лабораторных исследований должны учитываться при проведении экстракций.

Имунодифицитное состояние, как основа заболевания СПИДом не имеет каких-то специфических клинических признаков в общем состоянии. Наиболее распространенные:снижение массы тела, повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов, кожная сыпь. В полости рта это зачастую рецидивы герпеса, кандидоз, явления гиперкератоза, язвенно-некротический гингивостоматит, петехии и участки кровоизлияний в тканях, пузырчатой и афтозной сыпи. Учитывая вероятность заражения СПИДом от пациента врачстоматолог должен принимать предупредительные профилактические меры. В первую очередь это индивидуальные средства защиты: одноразовые перчатки, маска, очки. Во-вторых – это применения дезинфицирующих средств для обработки инструментария и антисептиков:

1.0,2% гипохлорид натрия.

2.1% глюторальдегид.

3.4% хлорамин.

4.40% этиловый спирт.

5.1% лизол.

6.5% фенол.

7.2% формалин.

Структурно-логическая схема Стоматологический статус больного

Проявления СПИДа в полости рта

Элементы поражения

Диагностика проявлений СПИДа

Тактика врача-стоматолога

Обработка инструментария

3.3. Рекомендованная литература

Основная.

1.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.:Мед., 2001.

2.Колесов А.А. Стоматология детского возраста. - М.: Мед., 1991.

3.Е.В. Боровский, Н.Ф. Данилевский. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта. – М.: Мед., 1981.

Дополнительная.

1.Е.Н. Дичко. Заболевания слизистой оболочки полости рта у детей. / Учб. пособие. Днепропетровск, 1993.

2.СПИД. Проблемы лечения и профилактики. / Л.Д. Тищенко и др.

Москва., 1999.

3.4. Ориентировочная карта для самостоятельной работы.

.

3.5.Материалы для самоконтроля. А. Вопросы

1.Назовите основные клинические проявления СПИДа в полости рта.

2.Укажите основные методы и средства профилактики СПИДа.

3.Назовите основные врачебные препараты, которые применяются для обработки инструментария.

Б. Тесты для самоконтроля.

1.Какие первейшие проявления СПИДа в ротовой полости:

*а)язвенно-некротический гингивит, рецидивирующий герпес; б)аллергические проявления, кандидоз; в)десквамативный глосит, гландулярный хейлит.

2. Показания для обследования на СПИД:

*а)частые рецидивы герпеса; б)частые ОРВИ; в)проявления аллергии.

3.Поражения слизистой оболочки полости рта, которые чаще всего связанные со СПИДом.

а)многоформная эксудативная эритема; б)хронический афтозный стоматит; *в)кандидоз.

4.В каких жидкостях организма больше вируса СПИДа:

*а)крови; б)поте; в) слюне.

5.Назовите взаимосвязанные симптомы при СПИДе: *а)кандидоз, диарея; б)аллергический стоматит, бронхит; в)ОРВИ, гингивостоматит Венсана.

6.Вирус СПИДа проявляют в клетках:

а)эпителиальных, жировых; *б)клетках крови: Т-лимфоцитах, моноцитах, макрофагах; в)мышечных и соединительных.

7.Какое место занимают стоматологи среди медицинского персонала по риску заражения СПИДом?

а) 1; *б)2; в)3.

8. Какая картина крови наблюдается при СПИДе?

*а)лимфопения встречается редко, снижается количество Т-супресоров; б)лимфопения, количество Т- килеров повышено; в)лимфоцитоз, количество Т-супресоров повышенно.

9. При какой температуре инактивируется вирус СПИДа:

а)69оС; *б)56оС; в)85оС.

10.Какой вирус, кроме герпеса, вызывает появление язв на слизистой оболочке полости рта при СПИДе:

а)Коксаки; б) Епштейна-Бара; *в)цитомегаловирус.

11.Какая форма язв на слизистой оболочке полости рта характерная при СПИДе?

*а) кратероподобные с приподнятыми краями, красным дном, болевые при пальпации;

б)круглые с равными краями, безболезненные; в)овальные, дно покрыто грануляциями.

В. Задачи для самоконтроля

1.У девушки 10 лет жалобы на жжение в полости рта, беловатый налет на слизистой оболочке дёсен, щек, которая легко снимается. Продолжительное лечение противогрибковыми средствами неэффективное. Что можно заподозрить у ребенка?

2.У подростка 15 лет жалобы на язвы на деснах, неприятный запах изо рта. Продолжительное повышение температуры тела до 38оС. Местное лечение малоэффективное. Какой вспомогательный способ диагностики вы назначите для уточнения диагноза?

3.У подростка 15 лет жалобы на припухлость в подчелюстной области, повышение температуры тела, в анамнезе частые рецидивы герпеса. При осмотре – зубные ряды интактны. Какой диагноз вы можете заподозрить у пациента?

4.Материалы для аудиторной самостоятельной работы.

4.1.Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:

-овладеть навыками осмотра больного;

-назначить лабораторные исследования и план обследования другими специалистами;

-назначить местное лечение.

аллергии.

3 Поражения слизистой оболочки полости рта, которые чаще всего связанные со СПИДом.

а)многоформная эксудативная эритема; б)хронический афтозный стоматит;

*в)кандидоз

5.Материалы для внеаудиторной самостоятельной работы.

1.Составить схему патогенеза СПИДа.

2.Изготовить альбом “ Меры профилактики СПИДа”.

Методические рекомендации составила ас.Маковка И.Л.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для самостоятельной работы студентов V курса стоматологического факультета

Тема: Кандидоз у детей: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение кандидоза у детей.

Количество учебных часов – 2

1.Актуальность темы:

Грибковые поражения слизистой оболочки ротовой полости наблюдается у детей во все возрастные периоды. Знание этиологии, клинического течения этой болезни дает возможность верно установить диагноз, и выбрать метод лечения соответственно возрасту ребенка, состоянию его здоровья.

2.Учебные цели:

3.Материалы доаудиторной самостоятельной работы.

3.1Базовые знания, умения навыки,необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция).

3.2 Содержание темы :

Кандидоз — болезнь, которая вызывается дрозжеподобными грибами рода Candida. Наблюдается в любом возрасте, но чаще у детей и лиц преклонного возраста.

Этиология. Патологические изменения вызывают Candida albicans, Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis. Чаще среди них поражает слизистую оболочку Candida albicans. Грибы рода Candida постоянно вегетируют в ротовой полости І считаются за условно-патогенные. В соответствии с данными разных авторов, грибы рода Candida оказываются на слизистой оболочке ротовой полости у 6070% обследованных здоровых лиц. Повышение патогенных свойств гриба в ротовой полости зависит от иммунобиологического состояния организма ребенка и нарушения микробного равновесия в ротовой полости.

Кандидозный стоматит может возникнуть у детей, ослабленных вследствие инфекционных болезней, токсичной диспепсии, продолжительных разстройств функции пищеварительного тракта, нарушения углеводного обмена (сахарный диабет) и др. В особенности следует отметить роль в патогенезе кандидоза антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, кортикостероидов. Под их влиянием изменяется симбиоз микрофлоры ротовой полости, кожи, кишок, которая оказывает содействие активизации и размножению условнопатогенной микрофлоры. В составе кишечной флоры уменьшается количество бифидо- и лактобактерий, почти полного их уничтожения. Вследствие этого угнетаются

иммунобиологические силы организма, нарушаются процессы пищеварения, всасывания и прочие виды обмена, снижается уровень усвоения железа, кальция. Нарушается витаминообразующая функция кишечной микрофлоры. Это определенной мерой также оказывает содействие повышению патогенности грибов рода Candida.

У новорожденных и грудных детей острый кандидозный стоматит возникает при прохождении через инфицированные родовые пути матери, заражении через предметы, которые окружают ребенка (посуда и т.п.), сосок груди матери, инфицированные руки медицинского персонала родильного дома. Оказывают содействие развитию кандидозного стоматита кислая реакция слюны у грудных детей и травмирование в них нежной слизистой оболочки ротовой полости.

Несоблюдение требований гигиены ротовой полости, воспалительные процессы в ней, кариозные зубы, наличие ортодонтических аппаратов оказывают содействие развитию микоза.

Клиника. Проявления кандидоза слизистой оболочки разнообразные. Различают острую и хроническую формы кандидозного стоматита.

Острый кандидозный стоматит развивается преимущественно у детей грудного и раннего возраста. Он проявляется образованием на воспалённой слизистой оболочке белого налета. Налет напоминает свернувшееся молоко, он возвышается над уровнем воспалённой слизистой оболочки ротовой полости. Цвет налета постепенно изменяется от молочно-белого до серого и желтоватого.

Острый кандидозный стоматит чаще имеет гиперпластическую и атрофическую формы, легкую, среднетяжёлую и тяжелую степень тяжести.

В случае гиперпластической формы легкой степени налет локализуется на отдельных участках (языке, губах, щеках), имеет вид отдельных белых точек, легко снимается и оставляет после себя гиперемированную слизистую оболочку. При условии рационального лечения болезнь длится 5-7 дней.

Среднетяжёлая степень характеризуется возникновением пленочного налета на значительных участках языка, слизистой оболочки щек и губ, иногда на твердом небе. Он тяжело снимается, оставляя после себя болезненную эрозированную поверхность.

Для острого кандидозного стоматита тяжелой степени характерно образование _налёта почти на всей поверхности слизистой оболочки ротовой полости; при этом повреждаются твердое и' мягкое небо, миндалины, горло. Налет плотный, с признаками инфильтрации близлежащих тканей. В углах рта наблюдаются микотические заеды — неглубокие трещины, эрозии, покрытые беловатым налетом. При тяжелом кандидозе у отдельных детей может быть выявлены поражения верхних дыхательных путей, мочевого пузыря, внешних половых органов .

Острый кандидоз может протекать также в виде атрофичной формы. У таких больных слизистая оболочка значительно гиперемирована, ярко-красного цвета, сухая, болезненная, жгучая.

При хроническом течении кандидозного стоматита у детей зависимо от локализации чаще всего он оказывается в виде глоссита, ангулярного хейлита или стоматита. На языке налет желтого или светло-коричневого цвета, плотно соединенный с тканью языка. Хронические микотические заеды наблюдаются у детей дошкольного и школьного возраста. У таких детей часто наблюдаются декомпенсированная форма кариеса, патологическая форма прикуса, они употребляют много углеводов. В углах рта получаются глубокие трещины с плотными краями. Кожа в этих местах может быть гиперемированная, с проявлениями мацерации. При открытом рте у ребенка возникают болезненность

икровоточивость.

Унекоторых больных прорастание дрожжеподобных грибов вглубь тканей приводит к образованию плотных гранулём. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличенные и болезненные.

Диагностика кандидоза базируется на данных клинической картины и микроскопического исследования, с помощью которого оказываются отдельные колонии гриба, его клетки и псевдомицелий.

Лечение. При лечении кандидоза слизистой оболочки ротовой полости у детей грудного возраста следует придерживаться строгого гигиенического режима матери и ребенка. Все предметы ухода за ребенком нужно кипятить. Сосок груди матери перед кормлением надо мыть кипяченой водой, обрабатывать 1% раствором натрия гидрокарбоната. После местного лечения следует применять 1-2% водный раствор метиленового синего, бриллиантового зеленого, 10-20% раствор буры в глицерине.