Данилевский (Пародонтология)

сопутствующих заболеваний, избирательное пришлифовывание зубов, реко¬ мендации по гигиене полости рта, физиотерапевтические процедуры (ауто-

игидромассаж).

Вгруппе Д3 выделяют 2 подгруппы: с активным течением заболевания

ив фазе ремиссии. Больным 1-й подгруппы проводят полный курс комплекс¬ ной лечебно-профилактической терапии, 2-й — в основном профилактические мероприятия (санация, удаление зубных отложений, контроль за состоянием гигиены, рекомендации по лечению сопутствующих заболеваний, рациональ¬ ному питанию и др.).

При любой форме гингивита (Д3) больных вызывают для повторного курса комплексной терапии через каждые 6 мес (при обострении терапия проводит¬ ся по обращаемости). При наступлении ремиссии больных из подгруппы ак¬ тивного лечения переводят в подгруппу наблюдения. При значительном улуч¬ шении и стабилизации процесса в течение года больных переводят в группу Д2 .

При генерализованном пародонтите I—II степени ( Д3 ) лечение проводят 2 раза в год. Если в течение года сохраняется ремиссия, больных переводят во 2-ю подгруппу. Лиц со стабилизацией процесса в течение 2 лет переводят в группу Д2 .

При генерализованном пародонтите ІІІ степени (Д3) курсы лечения прово¬ дят 3-4 раза в год. Лишь при ремиссии в течение 2 лет больных переводят во 2-ю подгруппу. При стабилизации патологического процесса в течение более 3 лет больных переводят в группу Д2 , а профилактическое лечение проводится 1 раз в год.

При пародонтозе курс комплексного лечения проводят 2 раза в год при І-ІІ степени тяжести и 4 раза — при III степени. При развитии осложнений может возникнуть необходимость в более частом посещении. После устранения осложнений и стабилизации патологического процесса больных переводят в группу Д2.

Больным I диспансерной группы проводятся плановая санация, повышение неспецифической резистентности и общее оздоровление организма, обучение правилам гигиены. Их достаточно осматривать 1 раз в год.

Больных II группы с пародонтозом осматривают через 6 мес, а при стаби¬ лизации процесса - 1 раз в год. Лица ІІІ группы проходят повторные курсы ле¬ чения на реже чем через 6 мес.

ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА

Диспансеризацию детей у пародонтолога осуществляют в пять этапов. На I этапе проводят отбор диспансерных групп больных. Его осуществляют участковый стоматолог-педиатр, педиатр-пародонтолог, ортодонт, хирург. Диспансеризации подлежат дети с повышенным риском заболевания, дети и подростки с гингивитами, пародонтитом, продуктивными процессами, идиоматическими заболеваниями пародонта. II этап — всем детям с признаками поражения пародонта проводят комплексное обследование,

444

устанавливают окончательный диагноз и определяют принадлежность к дис¬ пансерной группе.

Рекомендуется выделение 7 диспансерных групп детей (Н.Ф.Данилевский и соавт., 1981).

1-я группа — дети с клинически здоровым пародонтом, но относящиеся к группе с повышенным риском возникновения заболеваний пародонта. В эту группу относят детей с кариесом на контактных поверхностях зубов и в пришеечной области, с аномалиями прикуса без клинических признаков заболевания пародонта. Т.В.Виноградова (1977) определяет состояние паро¬ донта у этих детей как стадию компенсации. В эту группу также относят детей, перенесших травмы челюстно-лицевой области (ушибы челюстей, вывихи, переломы, ожоги), острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта.

2-я группа - дети с воспалительными заболеваниями пародонта (гингиви¬ ты, локализованный пародонтит), у которых не выявлены какие-либо другие общие заболевания организма.

3-я группа — дети, больные гингивитом, локализованным пародонтитом, сочетающимся с аномалиями прикуса.

4-я группа - дети с воспалительными заболеваниями пародонта и фоновы¬ ми хроническими заболеваниями внутренних органов и систем.

5-я группа — подростки, болеющие генерализованным пародонтитом.

6-я группа — дети и подростки, пролеченные по поводу продуктивных про¬ цессов пародонта.

7-я группа — дети и подростки с идиопатическими дистрофически-воспали¬ тельными заболеваниями пародонта при системных и врожденных заболева¬ ниях.

IIIэтап диспансеризации — составление комплексного плана лечебных

ипрофилактических мероприятий. Он определяется характером заболеваний пародонта, возрастными особенностями, общим состоянием ребенка. На этом этапе определяется участие, время и объем работы специалистов-стоматологов (терапевта, ортопеда или ортодонта, хирурга и др.).

IV этап — осуществление составленного комплексного плана лечебных и профилактических мероприятий, при необходимости проводится корректи¬ ровка плана.

V этап — динамическое наблюдение за диспансерными больными. Оно проводится активно, для этого определяется кратность повторных осмотров, задачи, объем вмешательств при повторных посещениях. Объективная оценка состояния пародонта с использованием тестов позволяет оценить эффектив¬ ность диспансерного наблюдения и у ряда больных прогнозировать течение и исход заболевания.

Детям, отнесенным к 1-й группе, проводят санацию полости рта, устраня¬ ют постоянные травмирующие факторы (рациональное пломбирование кари¬ еса контактных поверхностей, ортодонтическое лечение и др.). Осматривают повторно ! раз в год. Детям с последствиями травм, ожогов при наличии

445

признаков формирования пороков проводят раннее ортодонтическое и про¬ филактическое лечение. Повторно осматривают 2 раза в год.

Больным 2-й группы проводят комплексную противовоспалительную тера¬ пию; при благоприятном исходе повторно осматривают 1 раз в год.

Детям 3-й группы проводят комплексное противовоспалительное и орто¬ донтическое лечение; повторно осматривают 3 раза в год.

В 4-й группе лечение у стоматологов сочетают с назначениями других спе¬ циалистов (эндокринолога, невропатолога и др.). Повторные обследования и лечение проводят 3 раза в год.

Подросткам 5-й группы проводят комплексную терапию заболеваний пародонта, включающую местное (противовоспалительное, физиотерапевтичес¬ кое, хирургическое, ортодонтическое) и общее лечение. Повторные осмотры проводят 3 раза в год.

- Дети с выявленными продуктивными процессами пародонта (6-я группа) подлежат комплексному обследованию (клиническому, лабораторному, рент¬ генологическому, морфологическому). После установления уточненного диа¬ гноза выбирают оптимальный вариант лечения (хирургическое, криодеструкция, склерозирующая терапия и др.). Контрольное наблюдение проводят через 3 мес, 6 мес, 1 год после лечения. В дальнейшем при отсутствии рецидива сни¬ мают с диспансерного наблюдения.

Детям 7-й группы проводят комплексное симптоматическое и общее лечение в содружестве с педиатром, гематологом, эндокринологом, гене¬ тиком, невропатологом и другими специалистами. Повторные осмотры — 3 раза в год.

Активное комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта позволяет добиться стойкого излечения и снятия детей с диспансерного на¬ блюдения. Основные показатели для снятия с учета: полное устранение мест¬ ных повреждающих факторов, ликвидация воспаления, отсутствие рецидивов в течение года и более.

Наибольший процент детей, подлежащих снятию с учета, в 1-й и 2-й дис¬ пансерных группах. Таким образом, диспансеризация детей и подростков с заболеваниями пародонта является единственно реальным путем к сниже¬ нию распространенности и предупреждению этих болезней.

При регулярно проводимой диспансеризации объем комплексных лечеб¬ ных мероприятий постепенно сокращается. Непременным условием эффек¬ тивной диспансеризации является четкое оформление документации: амбула¬ торной карты, карты диспансерного учета, журнала регистрации больных.

Регламентированных нормативов по диспансерному наблюдению не суще¬ ствует, но по опыту клиник медицинских институтов врач-пародонтолог при наличии медицинской сестры в течение года может обеспечивать диспансери¬ зацию 350—370 больных, стоматолог терапевтического отделения — 70—75 больных.

В процессе работы проводится оценка эффективности диспансеризации. Ее критериями являются стабилизация процесса, ремиссия, состояние без из¬ менений и улучшение.

446

Стабилизация — состояние пародонта без признаков активности процесса в течение 1 —2 лет. Ремиссия — это кратковременная стабилизация, в пределах 1 года. Процессы стабилизации и ремиссии оцениваются положительно, если клиническое состояние подтверждается лабораторными, функциональными, рентгенологическими методами исследования. Без изменений — состояние, когда лечение не приводит к стабилизации или ухудшению процесса. Ухудше¬ ние — состояние, когда процесс усугубляется и прогрессирует, отмечаются час¬ тые рецидивы и осложнения.

При диспансерном наблюдении периодически проводится оценка качества работы врача-пародонтолога. С этой целью используются следующие крите¬ рии:

количество выявленных больных при профилактических осмотрах, на при¬ еме по обращаемости;

количество больных, взятых на диспансерный учет; удельный вес диспансеризуемых больных в общем количестве больных

с заболеваниями пародонта; среднее количество посещений на курс лечения различных заболеваний

пародонта; соблюдение сроков повторных курсов лечения;

эффективность проводимой работы (улучшение, стабилизация процесса, ремиссия, без изменений, ухудшение);

процент лиц, переведенных из одной диспансерной группы в другую; частота рецидивов, осложнений основного заболевания; удельный вес хирургических, ортопедических и физиотерапевтических ме¬

тодов в комплексном лечении различных форм заболеваний пародонта. Результаты диспансеризации оцениваются через 1,5—2 года, а затем еже¬

годно. Эти данные в виде эпикриза вносятся в амбулаторную и диспансерную карту больного.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ)

Пародонтологический кабинет или отделение районной (городской, областной, краевой) стоматологической поликлиники является организаци¬ онно-методическим, лечебным, консультативным и учебным центром по пародонтологии. Здесь проводится подготовка пародонтологов, повышение квалификации участковых стоматологов и зубных врачей по пародонтологии. Укомплектованность этих подразделений врачебными и средне медицинскими должностями зависит от местных условий развития стоматологической службы, количества обслуживаемого населения и обеспеченности кадрами данного региона.

Если учесть, что болезни пародонта составляют около 50% всех стоматоло¬ гических заболеваний, то нагрузка на врачей-пародонтологов достаточно вы¬ сокая. При организации, планировании, размещении пародонтологической службы следует руководствоваться объемом лечебных вмешательств, которые

447

будут проводиться, и уровнем медицинского учреждения (больница, поликли¬ ника — республиканская, областная, районная и др.).

В пародонтологическом отделении оборудуют не менее 3 кабинетов — для терапевтического, хирургического и ортопедического лечения. Если в много¬ профильной стоматологической поликлинике предусматривается оказание хирургической, ортопедической и физиотерапевтической помощи, то выделя¬ ют помещение для консервативной терапии и малой хирургии. Такое помеще¬ ние должно состоять из 2-3 сообщающихся комнат или одного просторного кабинета, разделенного перегородками.

Опыт показывает, что более квалифицированно хирургические вмешатель¬ ства осуществляет специально подготовленный врач-хирург-пародонтолог в хирургической секции, которая оснащена всем необходимым.

Пародонтологический кабинет должен соответствовать санитарно-ги¬ гиеническим нормам. В нем необходимо предусмотреть рабочее место ме¬ дицинской сестры, стоматологическое кресло, рабочий стол, где она ведет документацию и картотеку диспансеризации, следит за регулярным при¬ глашением (вызовом) больных и выполняет ряд медицинских манипуляций (удаление зубных отложений, определение гигиенических индексов, аэро¬ зольные орошения, наложение на зубы фторсодержащего лака, лечебных повязок, при необходимости ассистирует врачу, обучает гигиене полости рта и др.).

Работа в кабинете проводится по четко регламентированному графику. Один день выделяется для консультаций группой специалистов (терапевт, хирург, ортопед, физиотерапевт и др. при необходимости) первичных больных. Другой день - диспансерный. В этот день принимают больных, приглашенных для контрольных осмотров, для назначения и проведения повторных курсов лечения. В остальные 3 дня недели выполняется плановый комплекс лечебных мероприятий диспансерных больных.

Оснащение пародонтологического кабинета зависит от количества врачеб¬ ного персонала. Кроме обычных наборов стоматологического инструментария для лечения и пломбирования зубов, кабинеты следует оснастить специальны¬ ми инструментами:

для удаления зубных отложений и измерения глубины пародонтальных карманов;

для кюретажа пародонтальных карманов; для реконструктивных операций при заболеваниях пародонта;

для функционального избирательного пришлифовывания зубов и полиро¬ вания твердых тканей зубов;

для заточки инструментов; шприцами для инъекций (обычными, карпульными и в том числе туберку¬

линовыми для проведения склерозирующей терапии), шприцами для промы¬ вания пародонтальных карманов, желательно одноразовыми;

иглами инъекционными и тупыми, изогнутыми — для обработки пародонтальных карманов;

для забора биопсийного материала.

448

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время имеется большое количество разнообразной литерату¬ ры, в которой отражены основные проблемы заболеваний пародонта. Есть ряд руководств, позволяющих приобрести знания и практические навыки, накоп¬ ленные в течение многолетних теоретических, экспериментальных и клиниче¬ ских исследований.

Наиболее важной и существенной в пародонтологии является проблема, требующая дальнейшей расшифровки и уточнения причин, вызывающих в каждом отдельном случае развитие заболевания, а также положений, раскры¬ вающих механизм его возникновения. Эта расшифровка возможна лишь при дальнейшем углубленном изучении тонких структур основного субстрата и процессов в них с использованием гистохимических, электронно-микроско¬ пических и биохимических методов исследования.

Для обследования больных с заболеваниями пародонта используется ряд разнообразных методов обследования — клинических, функциональных и ла¬ бораторных. Комплекс этих методов позволяет оценить состояние тканей па¬ родонта и организма в целом.

Ряд избранных для обследования методов (биохимические, иммунологичес¬ кие, функциональные) позволяет определить состояние и развитие заболеваний пародонта, оценить общее состояние организма и выявить те или иные наруше¬ ния в отдельных органах и системах. Все это помогает взглянуть на процессы в пародонте с более широких биологических позиций, оценить их влияние на весь организм, выявить взаимосвязь с общесоматическими заболеваниями.

Такую связь и взаимовлияние подтверждают иммунологические реакции, кожные пробы, реакции адсорбции микроорганизмов, изменение содержания в сыворотке крови альбуминов, глобулинов и другие методы.

Такое влияние подтверждается также особенностями клинического тече¬ ния и развития гингивитов, генерализованного пародонтита, поражений паро¬ донта, часто встречающихся при заболеваниях эндокринной, сердечно-сосу¬ дистой систем, поражениях центральной и периферической нервной системы, кроветворных органов, пищеварительного тракта и др.

Иногда эти изменения настолько типичны и специфичны, что их рассмат¬ ривают как симптомокомплекс общего заболевания (например, поражения па¬ родонта при сахарном диабете, эозинофильной гранулеме и др.) или как про¬ явления, сопровождающие состояние организма в определенный физиологи¬ ческий период (юношеский гингивит, гингивит беременных).

Эти факты значительно расширяют границы представлений об этиологиче¬ ской и патогенетической сути заболеваний пародонта и убеждают в том, что

450