Данилевский (Пародонтология)

Это заболевание характеризуется разрастанием в костном мозге челюстной кости грануляционной ткани, состоящей из крупных ретикулярных клеток с соединительнотканными прослойками и большого количества эозинофилов. Эозинофильная гранулема часто наблюдается в детском и молодом возрасте и может поражать другие кости и внутренние органы. При ло¬ кализации в челюсти в процесс нередко вовлекается слизистая оболочка полости рта.

В отличие от генерализованного пародонтита эозинофильная гранулема располагается в толще альвеолярной и челюстной костей, чаше в области моляров и премоляров. Кость с поврежденным кортикальным слоем резорбируется, принимая округлые формы. В этом участке челюсти наблюдаются экссудативный воспалительный процесс слизистой оболочки десны, значитель¬ ное обнажение корней и подвижность зубов. Рентгенологически отмечается дефект в кости челюсти различной формы, аналогичные дефекты можно обна¬ ружить и в других костях скелета.

Характерные особенности при эозинофильной гранулеме имеют данные лабораторных исследований. В морфологическом составе крови обнаружива¬ ют лейкоцитоз и эозинофилию. При цитологическом исследовании в мазках отмечается множество эозинофилов. При биопсии выявляют гранулематозную ткань, содержащую ретикулярные клетки и скопления эозинофильных гранулоцитов.

При генерализованном пародонтите поражается кость альвеолярного отро¬ стка и даже после потери зуба патологический процесс не переходит на кость, челюсти. Отмечается наличие пародонтальных карманов с серозно-гнойными выделениями из них. Рентгенологически выявляют характерные симптомы ге¬ нерализованного пародонтита.

Болезнь Леттерера-Зиве (E.Letterer, 1924; S.A.Siwe, 1933) представляет собой вариант проявления гистиоцитоза X преимущественно с острым течени¬ ем заболевания. В основе патогенеза болезни лежит пролиферация гистиоци¬ тов, «атипичных» гистиоцитов, в которых накапливается большое количество сложных липидов типа холестерина.

Болезнь Леттерера—Зиве встречается в основном у детей в возрасте до 2—3 лет, что не свойственно для пародонтита. Характерно острое начало, тяжелое течение, пятнисто-папулезная сыпь, поражение различных костей скелета.

Втканях пародонта возникает гингивит, очаговая деструкция кости челюсти

собразованием карманов, обнажением шеек зубов, их подвижностью и выпа¬ дением. Рентгенологически определяют очаговый дефект кости челюсти и аль¬ веолярного отростка, аналогичные дефекты костной ткани могут быть выявле¬ ны и в других плоских костях скелета.

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена (A.Hand, 1893; A.Schuller, 1916; H.A.Christian, 1919) является хроническим системным прогрессирующим гистиоцитозом. Характеризуется нарушениями липоидного обмена, образовани¬ ем дефектов плоских костей скелета, экзофтальмом и несахарным диабетом. Болезнь поражает в основном детей в возрасте от 1 года до 7 лет, но может встречаться и в старшем возрасте.

244

В полости рта могут появляться симптомы, сходные с генерализованным пародонтитом: гнилостный запах изо рта, кровоточивость, рыхлость десен, глубокие десневые и пародонтальные карманы с гнойным отделяемым, обнажение шеек зубов. Поражение альвеолярной кости приводит к развитию патологической подвижности и дальнейшей потере зубов. Воспалительный процесс десен диффузный, сопровождается некрозом, изъязвлениями. Язвен¬ ные поверхности десен покрыты оранжево-желтым налетом, пародонтальные карманы с обильными гнойными выделениями.

Рентгенологически определяются множественные остеолитические очаги в кости челюсти и других костях скелета, тогда как при генерализованном пародонтите отмечаются изменения только в кости альвеолярных отростков челюстей.

Синдром Папийона-Лефевра (M.M.Papillion, P.Lefevre, 1924) -ладон- но-подошвенный кератоз — врожденное заболевание, характеризующееся кератодермией ладоней и подошв, значительными дистрофическими (десмодонтоз) изменениями в тканях пародонта.

Заболевание проявляется в детском возрасте. Десна вокруг молочных зубов отечна, гиперемирована, слегка кровоточит, образуются и быстро углубляются пародонтальные карманы. Появляется и быстро прогрессирует патологическая подвижность зубов, которые полностью выпадают к 4—5 годам. С прорезыва¬ нием постоянных зубов повторяется аналогичный процесс и постоянные зубы выпадают к 15—16 годам. В костной ткани альвеолярного отростка отмечаются значительные деструктивные изменения с воронкообразным рассасыванием кости вокруг зубов. После потери зубов деструкция и лизис альвеолярной кос¬ ти продолжаются вплоть до ее окончательного рассасывания, но на кость челюсти патологический процесс не распространяется. В отличие от генерали¬ зованного пародонтита процесс начинается в раннем детском возрасте PI быс¬ тро (в течение 3-4 лет) прогрессирует до полной потери молочных, а затем и постоянных зубов.

При дифференциальной диагностике отдельных заболеваний пародонта определенную помощь могут оказать индексные показатели состояния гигие¬ ны полости рта и такие лабораторные показатели, как, например, определение количества десневой жидкости в десневых и пародонтальных карманах, мик¬ робного числа, содержания лизоцима в слюне.

У больных генерализованным пародонтитом более высокие показатели ко¬ личества десневой жидкости наблюдаются при обострившемся течении - в среднем 2,1—3,7 мг, при хроническом течении — от 0,8 до 2 мг. При хрониче¬ ском катаральном гингивите эти показатели ниже (в среднем от 0,5 до 1,1 мг),

апри пародонтозе приближаются к норме (от 0,1 до 0,5 мг),

Улиц с интактным пародонтом микробное число равно в среднем 4-106 и из¬ меняется в зависимости от нозологической формы заболевания пародонта, тя¬ жести течения. Так, высокие показатели при обострившемся течении генерали¬ зованного пародонтита (135-Ю6), ниже - при хроническом течении (96х10^6), еще ниже при хроническом катаральном гингивите (84-106 — 90-106), а при па¬ родонтозе показатели микробного числа приближаются к норме (4-Ю6 - 5-Ю6).

245

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение больных с заболеваниями пародонта должно проводиться ком¬ плексно, целенаправленно и строго индивидуализирован но. Оно включает местное и общее лечение, эффективные консервативные, хирургические, ор¬ топедические, ортодонтические и физиотерапевтические методы в условиях диспансерного наблюдения. В целом оно должно быть прежде всего этиотропным, затем патогенетическим и наконец симптоматическим.

Рациональное сочетание этих видов терапии при болезнях пародонта опре¬ деляется уровнем знаний о причинах и механизмах развития определенного за¬ болевания и, в значительной мере, осведомленностью врача-пародонтолога об арсенале и механизме действия медикаментозных средств при различных пато¬ логических процессах.

Лечение преследует такие цели: 1) исключить наиболее вероятные патоло¬ гические факторы; 2) устранить местные раздражающие факторы в полости рта; 3) ликвидировать воспаление тканей пародонта; 4) приостановить дистро¬ фический процесс; 5) восстановить нарушенную функцию тканей пародонта; 6) стимулировать процесс регенерации; 7) сохранить зубной ряд как единую функциональную динамическую систему.

Учитывая, что патологические процессы в пародонте развиваются на фоне общих заболеваний, а также влияние заболеваний пародонта на многие функ¬ ции организма, в том числе на механизмы естественной защиты, лечение боль¬ ных должно быть направлено не только на ликвидацию патологического про¬ цесса в тканях пародонта, восстановление их функции, но и на реабилитацию общего состояния, восстановление нормального гомеостаза, стимулирование защитных сил организма.

Важное значение принадлежит рациональному питанию, т.е. правильному соотношению белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в пище. Продукты питания должны содержать холин, лецитин, метионин, липокаин, которыми богаты творог, капуста, бобовые, яичный белок, ячмен¬ ная и овсяная крупа, рыба (особенно морская) и др.

Важнейшей составной частью комплексного лечения являются местные вмешательства. Их проводят с учетом клинико-морфологических особеннос¬ тей заболевания, характера течения, степени развития патологического про¬ цесса, общего состояния больного и др.

Местное лечение — это условное обобщенное понятие. Устранение мест¬ ных раздражающих факторов, подавление воспалительного процесса в паро¬ донте имеет и общеоздоровительное значение, так же как улучшение общего состояния, рациональное лечение фоновых заболеваний обеспечивают в более короткий срок эффективность местной терапии. Напротив, ухудшение общего

248

состояния ведет к обострению патологического процесса в тканях пародонта. Каждому больному как можно раньше должен быть составлен индивиду¬ альный конкретный план комплексной терапии, который вносится в диспан¬

серную карту или историю болезни.

В крупных специализированных стоматологических поликлиниках при наличии пародонтологических отделений (кабинетов) в составлении плана должен участвовать пародонтолог, хирург, ортопед, физиотерапевт. Желатель¬ но, чтобы совместная консультация состоялась после обследования больного.

Независимо от причины, вызвавшей нарушения в тканях пародонта, направленность местной и общей терапии в основном едина. Она проводится в определенной последовательности: обезболивание тканей пародонта; устра¬ нение местных раздражителей, травматической окклюзии, ортодонтическое лечение; лечение повышенной чувствительности твердых тканей зуба; медика¬ ментозная противовоспалительная терапия (патогенетическая и симптомати¬ ческая); лечение пародонтальных карманов с включением различных хирурги¬ ческих методов (кюретаж, вакуум-кюретаж, гингивотомия и др.); терапия гиперпластических поражений пародонта с применением деструктивных методов (диатермокоагуляция, криодеструкция и др.); использование физиче¬ ских методов, регулирующих тканевый обмен и микроциркуляцию в тканях пародонта.

ОБЩАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

249

Общее лечение

250

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Качество и эффективность местного лечения с применением инструмен¬ тальных и аппаратных хирургических методов во многом зависят от подготов¬ ки больного. Известно, что запоздалое обращение больных за стоматологичес¬ кой помощью обычно связано со страхом, возникающим у них задолго до обращения к врачу. Поэтому важна психологическая подготовка больного к лечению.

Установлено, что чрезмерное напряжение, неадекватная реакция, отрица¬ тельные эмоции наблюдаются более чем у половины всех пациентов, обраща¬ ющихся за помощью к врачу по поводу заболеваний пародонта. Такие больные, особенно дети и подростки, нуждаются в специальной психо- и фармакоподготовке. При легком страхе ограничиваются психотерапией; лицам с выражен¬ ным страхом назначают премедикацию или курс седативной терапии.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Не менее важным для эффективности местной терапии является обезболи¬ вание. Врач не имеет права приступать к лечению, не убедившись в безболез¬ ненности вмешательства. Кроме полноценного выполнения манипуляций, обезболивание позволяет меньше травмировать психику больного, устраняет негативное отношение к длительному лечению. В зависимости от объема и глубины вмешательства в ткани пародонта применяют аппликационное или инсталляционное обезболивание. В пародонтальный карман вводят водные или масляные растворы либо взвеси местных анестетиков: анестезина, дикаина, новокаина и др. Используют также ненаркотические анальгетики: произ¬ водные салициловой кислоты — 3—5% раствор салицилата натрия; производ¬ ные пиразолона — 10% раствор антипирина (2 таблетки растворяют в 5 мл воды); 5% бутадиеновую мазь, 0,5% раствор реопирина (ампулированный пре¬ парат растворяют в соотношении 1:3).

Довольно эффективное обезболивающее действие оказывает нестероид¬ ный противовоспалительный препарат мефенаминовая кислота и ее соль - мефенаминат натрия (сейчас выпускается, официнальный препарат - мазь «Мефенат»). Применяют 1% раствор в виде аппликаций на 10—15 мин. Обезбо¬ ливающий эффект сохраняется в течение 2 ч, что позволяет безболезненно удалить зубные отложения, провести кюретаж.

Для обезболивания используют также 4% спиртовой раствор прополиса. Препарат вводят в карманы на 3—4 мин. Эффект сохраняется 10—15 мин. При необходимости манипуляцию можно повторить. С этой же целью можно применять жидкость ПДД — смесь равных количеств прополиса (4% спир¬ товой раствор), дикаина (0,5% раствор) и димексида (10% раствор); послед¬ ний обеспечивает глубокую диффузию прополиса и дикаина, потенцируя их действие.

251

Рис. 225. Аппликация (А) и втирание (Б) обезболивающих средств

При гиперестезии обнаженные шейки зубов или обнаженный корень покрывают фторсодержащим лаком или 5% фтористым фосфат-цементом, который готовят непосредственно перед на¬ несением на зуб. Накладывают фтористый фосфат-цемент в виде аппликации на клиновидный дефект на 3—4 дня. Используют также 1—2% раствор фторида натрия, комбинированные обезболивающие аэрозоли: триметанол, ингалипт, 2% и 5% пиромекаиновую мазь, 1% водный раствор мефенаминовой кислоты или мефенамината натрия и др.

252

Рис. 227. Обезболивание на нижней челюсти:

А - инфильтрационная анестезия; Б - мандибулярная анестезия; В - обезболивание щечного нерва

Инъекционное обезболивание осуществляется общеизвестными спо¬ собами. Его обычно используют при необходимости удаления зубов и при хи¬ рургических вмешательствах. При обезболивании тканей пародонта в области верхней челюсти сочетают проводниковую и инфильтрациоиную анестезию. Инфильтрационную анестезию в области передних зубов обязательно прово¬ дят с язычной и губной поверхностей альвеолярного отростка (рис. 226).

253