Данилевский (Пародонтология)

соединительнотканных волокон, образующихся по мере организации кровяного сгустка и биологически активных веществ, в слой сохранив¬ шегося и новообразованного цемен¬ та. Некоторые авторы считают, что происходит образование так называе¬ мого вторичного прикрепления — плотного рубцового соединения со¬ единительнотканных волокон десны и цемента корня.

Открытый кюретаж (Excisional new attachment procedure — ENAP) был предложен группой исследовате¬ лей в США сравнительно недавно в 1975-1976 гг. (R.A.Yukna и соавт.,

1976). Он представляет собой разновидность поддесневого кюретажа (рис. 275). Этапы проведения кюретажа следующие:

1) проведение адекватного обезболивания (рекомендуется инфильтрационное или проводниковое). Выявление пародонтальным зондом наибольшей глубины кармана, которую отмечают точкой (протыканием зондом) на вести¬ булярной стенке кармана;

2)очень осторожно и тщательно скальпелем выполняют косой разрез десневой стенки от ее свободного края до дна кармана (на вестибулярной, ораль¬ ной стороне и др.) таким образом, чтобы рассечь ее на две половины: внутрен¬ нюю и внешнюю. Целью такого разреза является полное иссечение внутрен¬ ней части десневой стенки пародонтального кармана вокруг зуба;

3)удаление иссеченной ткани кюретками и тщательная обработка поверх¬ ности корня зуба (удаление поддесневых зубных отложений, размягченного цемента и т.д.) до плотной здоровой поверхности цемента. Обработка кюретка¬ ми дна кармана и гребня альвеолярной кости;

4)промывание кармана растворами антисептиков и остановка крово¬ течения;

5)закрытие кармана легким прижиманием пальцами обработанной десне¬ вой стенки к поверхности корня и альвеолярной кости. При необходимости можно наложить швы через межзубные промежутки. Наложение защитной пародонтальной повязки.

Данная методика позволяет получить чистую резаную рану на внутренней поверхности десневой стенки пародонтального кармана, что облегчает ее заживление и дальнейшее рубцевание кармана.

Вакуум-кюретаж — удаление содержимого пародонтального кармана с помощью вакуума. Преимущество метода перед обычным кюретажем заклю¬ чается в том, что он позволяет обработать более глубокие пародонтальные карманы при относительно бескровном операционном поле, визуально

314

контролировать полноту и качество кюретажа и главное — обработать дно пародонтального кармана и прилега¬ ющую костную ткань: освободить от очагов деструкции, скопления экссу¬ дата, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Вакуум-кюретаж можно прово¬ дить сконструированным для этих целей вакуум-аппаратом или слюноотсосом со специальными насад¬ ками (Н.Ф.Данилевский, А.П.Гро¬ хольский, В.Я. Даценко, 1968).

вается кровь, ротовая жидкость, отторгнутые частицы тканей и зубного камня. Избыточное давление позволяет орошать лекарственными растворами опе¬ рационное поле. Выскабливание проводится полыми крючками различных формы и размеров (крючки-кюретки), которые во время работы закрепляются

в специальном держателе, соединенном с емкостью, где вакуум. Вакуум-кюретаж показан при глубине пародонтальных карманов свыше

5—7 мм, одиночном или множественном абсцедировании. При глубине кармана 5—7 мм для лучшего обозрения операционного поля предварительно прово¬ дят гингивотомию. Вакуум-кюретажу предшествует обязательное аппликаци¬ онное обезболивание, а если он сочетается с гингивотомией, то применяется инфильтрационное или проводниковое.

Вакуум-кюретаж состоит из 3 последовательных этапов.

1-й этап — удаление поддесневого зубного камня и разрушенного цемента на поверхности корня зуба. Вначале обрабатывают пришеечную часть зуба, затем участки, расположенные ближе к верхушке корня, вплоть до дна паро¬ донтального кармана. Очищенную от размягченного цемента поверхность корня можно дополнительно обработать скалерами, финирами. Заканчивают этот этап полированием обработанной поверхности.

2-й этап — обработка десневой стенки кармана: выскабливание разросших¬ ся грануляций, тяжей эпителия и др. Для этого используют серповидные крючки и кюретки. Во избежание перфорации стенки выскабливание прово¬ дится под постоянным зрительным и тактильным контролем.

3-й этап — обработка дна пародонтального кармана и кости альвеоляр¬ ного гребня. Со дна кармана грануляции удаляют острыми полыми насад¬ ками, альвеолярный край сглаживают фрезоподобными инструментами.

315

Рис. 276. Аппарат для вакуум-кюретажа:

316

Поверхность межзубных перегородок высвобождают от участков кости, под¬ вергшихся деструкции.

В результате проведенного лечения уменьшаются застойные явления в тканях пародонта. Одновременно в глубоких слоях пародонта и альвео¬ лярной кости, освобожденных от экссудата, происходит мобилизация ре¬ зервных капилляров, улучшается крово- и лимфообращение. В условиях по¬ ниженного давления в десне образуются микрогематомы, которые, расса¬ сываясь, оказывают значительный стимулирующий эффект на процессы регенерации.

Вакуум-кюретаж пародонтальных карманов одновременно проводится не более чем у 3—4 однокорневых или у 2—3 многокорневых зубов одно¬ временно. После вакуум-кюретажа глубокие пародонтальные карманы можно заполнить эмульсией или жидкой пастой. Для этого используют протеолитические ферменты, антибиотики, витамины и другие биологически актив¬ ные вещества. Если вакуум-кюретажу предшествовала гингивотомия, лоску¬ ты десны плотно укладывают по линии разреза и фиксируют органическим клеем. Заканчивают операцию наложением защитной пародонтальной повяз¬ ки на 2—3 дня.

Применение вакуум-кюретажа в комплексном лечении генерализованного пародонтита по сравнению с обычной методикой значительно повышает эффек¬ тивность лечения, позволяет обработать более глубокие пародонтальные и кост¬ ные карманы, снижает частоту рецидивов, особенно при абсцедировании.

Криохирургия, криокюретаж. Криохирургия — деструкция тканей па¬ родонта при помощи низкой температуры. Преимущества метода - четкое ограниченное разрушение ткани, безболезненность операции, гемостатический эффект и др. В качестве замораживающей жидкости используют жидкий азот, фреон, углекислоту, кислород. В настоящее время в комплексном лече¬ нии генерализованного пародонтита применяются методы криообдувания и контактной криодеструкции, а также криокюретаж.

Криообдувание можно проводить при помощи автономных криозондов (В.А.Никитин, 1971; Н.Ф.Данилевский и соавт., 1975). Принцип действия этих аппаратов состоит в том, что при испарении заправленного в них жидкого азота образуется парожидкостная струя, которая вытекает из иглы и охлаждает ткани десны.

Для криокюретажа предложен специальный криозонд (Н.Ф.Данилевский и соавт., 1977), в котором хладагент охлаждает его рабочую часть, выполненную в виде плоскоовальной изогнутой лопатки, напоминающей гладилку. Для криодеструкции используют аппарат АКВ-1, который заполняют жидким кислородом перед операцией (рис. 277). Все эти аппараты требуют значитель¬ ного расхода довольно дорогостоящих сжиженных хладагентов.

Значительно более экономична в этом отношении автономная стоматоло¬ гическая установка, выпускаемая серийно — КУАС-01-МТ (рис. 278). Она представляет собой аппарат замкнутого цикла, работающий от обычной электросети. Наконечник установки снабжен специальными насадками,

317

Рис. 277. Криохирургический аппарат:

А - общий вид; Б - схема: I - корпус; 2 - резервуар хладагента; 3, 4 - холодоводы; 5 - термо¬ элемент; 6 - рабочая часть; 7 - штеккер электропитания; 8 - запорное устройство; 9- патрубок для отсоса; 10 - включатель; 11 -трансформатор

которые сконструированы с учетом топографо-анатомических особенностей ротовой полости. Криодеструкция проводится при температуре -60...-140 °С. Лечение осуществляется методом обдувания, контактной криодеструкции или кюретажа (А.П.Грохольский, 1983).

Воздействие низких температур можно рассматривать как метод, улучша¬ ющий процессы регенерации. С этой целью проводится одномоментное обду¬ вание жидким азотом в течение 7-10 с; при побелении ткани обдувание мо¬ ментально прекращают.

318

Рис. 278. Аппарат КУАС-01 -МТ

Показания к криохирургическому лечению: глубокие пародонтальные кар¬ маны (5—7 мм), обильные разрастания грануляций, гипертрофический гинги¬ вит, пародонтальные абсцессы, папиллит, пародонтомы и др.

Методика проведения криокюретажа пародонтальных карманов состоит из пяти этапов (А.П.Грохольский, 1983).

1 -й этап — подготовка больного к операции: орошение полости рта слабым раствором антисептиков, удаление над- и поддесневых зубных отложений, тщательное изолирование операционного поля стерильными ватными валика¬ ми, введение в полость рта слюноотсоса.

2-й этап - обезболивание, которое зависит от объема и сложности вмеша¬ тельства. Можно применять общеизвестные и доступные виды анестезии (апп¬ ликационная, инфильтрационная, проводниковая, общее обезболивание).

3-й этап — подготовка криохирургического прибора: заполнение его хлада¬ гентом или подключение к сети (аппарат КУАС-01-МТ) и выход на требуемый температурный режим.

4-й этап — криокюретаж. Операцию начинают с введения рабочей части прибора непосредственно в пародонтальный карман с одновременным вклю¬ чением охлаждения криозонда. Время криодеструкции зависит от объема тка¬ ни, подлежащей разрушению, — от 3—5 до 10—15 с. При необходимости коагу¬ лировать основание десневого сосочка время увеличивается до I мин.

5-й этап - уход за операционной раной. Это весьма важный период и его проведение зависит от течения и состояния раневого процесса. Крионекроз наступает через 24-48 ч, а регенерация продолжается 6-12 дней. В первые

3 19

24—48 ч, когда наступают явления крионекроза, больному обычно рекоменду¬ ется тщательный гигиенический уход за полостью рта. Для быстрейшего лизиса некротизированных тканей назначают растворы протеолитических ферментов с антибиотиками. В дальнейшем, по мере отторжения криодеструктированной ткани, назначают лекарственные вещества, улучшающие защит¬ ные свойства пародонта, усиливающие метаболические процессы и регенера¬ цию, способствующие более быстрому заживлению операционной раны. После отторжения зоны некроза накладывают лечебные пародонтальные повязки.

В процессе криодеструкции выделяют ряд стадий: ограниченное локальное побледнение замораживаемых тканей; восстановление окраски слизистой оболочки с элементами гиперемии и отечности тканей (через 3—5 мин после оттаивания криозонда), крионекроз тканей, подвергшихся деструкции (в тече¬ ние 24 ч после замораживания); регенерация (через 3—6 дней). К недостаткам метода следует отнести отсутствие четких критериев определения при криоде¬ струкции границ поврежденной и неповрежденной ткани.

гингивотомия

Гингивотомия — это линейное рассечение стенки пародонтального карма¬ на с целью вскрытия пародонтального абсцесса или открытого кюретажа под визуальным контролем. Показаниями являются глубокие и плохо обозримые пародонтальные карманы в области одного или нескольких зубов, одиночные рецидивирующие абсцессы. С этой целью применяют различной формы разре¬ зы: вертикальные по оси зуба, смешенные дисталъно, через межзубной сосо¬ чек, полулунные, Т-образные и др (рис. 279, 280),

После раскрытия кармана его промывают антисептическими растворами, проводят тщательный кюретаж, затем рану вновь обрабатывают растворами антисептиков, вводят биологически активные вещества (например, взвесь из ингибиторов ферментов протеолиза), склеивают медицинским клеем, покры¬ вают пленкой или лечебной пародонтальной повязкой на 2—3 дня. При вскры¬ тии абсцессов швы не накладывают, в полость вводят биологически активные взвеси (из ферментов, ингибиторов и других веществ).

Преимуществом гингивотомии перед кюретажем является более свобод¬ ный доступ к пародонтальным карманам и их обработка под визуальным кон¬ тролем. К недостаткам можно отнести ретракцию десны, которая наблюдается после заживления.

гингивэктомия

Это иссечение пародонтального кармана на всю его глубину (на уровне аль¬ веолярного края) одновременно с патологически измененным десневым краем и содержимым кармана.

Различают простую и радикальную гингивэктомию. Простая гинги¬ вэктомия проводится при глубине пародонтальных карманов более 4-5 мм и горизонтальной, равномерной резорбции альвеолярного края, при гипер-

320

Рис. 279. Гингивотомия:

А — линии разрезов; Б - положение скальпе¬ ля по отношению к оси зуба

Рис. 280. Гингивотомия. Вертикаль¬ ный разрез краевой и альвеолярной десны между 3 и 4 зубами

трофическом гингивите, разрастании грануляций, повышенной десквамации эпителия, отсутствии рубцевания после кюретажа. Объем операции ограничи¬ вается 2—3 боковыми и 4—6 передними зубами. После предоперационной под¬ готовки (обезболивание, обработка операционного поля) уточняют границы па¬ тологически измененной десны (соответствует глубине карманов; рис. 281). Для этого измеряют глубину карманов и отмечают ее на вестибулярной (ораль¬ ной) поверхности десны (рис. 282). Можно использовать специальный пинцет с браншей-крючком. Браншу без крючка вводят в карман и с его наружной сто¬ роны браншей с крючком прокусывают десну, отмечая таким образом его глуби¬ ну (рис. 283). Линию разреза отмечают водным раствором метиленового синего или йодсодержащим раствором.

Собственно операция состоит из следующих этапов: 1) иссечение края десны с вестибулярной и язычной (нёбной) сторон параллельно десневому краю с учетом неравномерной глубины пародонтальных (десневых) карманов. Эту полоску можно иссечь одним непрерывным разрезом у нескольких зубов или аркообразными разрезами в виде нескольких полосок, отрезаемых у каж¬ дого зуба (рис. 284). Линию разреза несколько скашивают в апикальную сторо¬ ну примерно под углом в 45°; 2) удаление поддесневого зубного камня,

321

Рис. 281. Гингивэктомия:

А - определение границы десны, подлежащей удалению; Б - измерение глубины пародонталь¬ ного кармана

Рис. 282. Пинцет с острой браншейкрючком для отметки глубины пародонтального кармана

Рис. 283. Определение глубины кар¬ мана пинцетом с острой браншейкрючком

322

Горизонтальный разрез десны проводят несколько ниже отмеченного уровня дна пародонтальных карманов (на 1-1,5 мм). Обнаженную кость обрабатывают кюретками, экскаваторами, бором, фрезами, удаляя измененную размягченную кость, грануляции. При этом происходит некоторое выравнивание альвеоляр¬ ного гребня. Проводят остановку кровотечения; в карманы можно ввести веще¬ ства, стимулирующие регенерацию кости (лиофилизированная костная мука, хрящ, сорбенты и др.). Операционную рану закрывают защитной пародонталь¬ ной повязкой (рис. 286-288).

Гингивэктомия является эффективным и простым в выполнении хирурги¬ ческим методом устранения пародонтальных карманов. Проведенная своевре¬ менно и по показаниям она позволяет достичь хороших функциональных результатов: устранения воспалительных явлений, пародонтального или десне¬ вого кармана, уменьшения подвижности зубов и их укрепления в альвеоляр¬ ной кости. Недостатком операции является обнажение шеек зубов, и межзуб¬ ных пространств; иссечение всех десневых сосочков в области операционного поля образует косметический эффект, после операции часто развиваются гипе¬ рестезии обнаженных корней от температурных, химических и тактильных раздражителей. Учитывая это, многие авторы считают более оправданным применение гингивэктомии только на боковых участках челюстей.

В.Е.Крскшина (1973) предлагает проводить так называемую частичную гингивэктомию. В отличие от простой при этой модификации горизонталь¬ ный разрез проводится на 1,5-2 мм выше дна пародонтальных карманов.

323