Данилевский (Пародонтология)

случаях, когда в дальнейшем постоянное шинирование нецелесообразно, можно рассматривать как временные. В случаях, когда предусматривается за¬ мена временной шины на постоянную, целесообразно избрать конструкцию из композиционных материалов, которая будет служить несколько лет, т.е. факти¬ чески являться постоянной шиной. Она может быть изготовлена в одно посе¬ щение больного во время медикаментозного (хирургического) лечения или даже до него. Это может избавить пациента от неоднократных посещений ор¬ топеда-стоматолога, что необходимо, например, при изготовлении постоян¬ ных несъемных шин из композитов, когда требуется препаровка зубов той или иной степени.

Кроме того, временные шины, изготовленные из лигатурной проволоки, комбинированные (с акриловыми пластмассами) или только из одной акрило¬ вой пластмассы имеют ряд существенных недостатков. Обычно они сравни¬ тельно большого объема, поскольку акриловые пластмассы недостаточно прочные. Пластмассы не обладают необходимой достаточной адгезией к твер¬ дым тканям зубов, поэтому под изготовленными из них шинами скапливают¬ ся остатки пищи, микроорганизмы и др. Это приводит к развитию под шиной, даже в столь короткие сроки ее эксплуатации — 3—4 нед, выраженной демине¬ рализации твердых тканей зубов.

Применение композиционных материалов для изготовления временных шин позволяет избежать этих недостатков. Вследствие значительной механи¬ ческой прочности композита изготовленная из него экстра коронковая шина имеет меньший объем. Она значительно прочнее прикрепляется к зубам вслед¬ ствие применения техники кислотного протравливания твердых тканей зубов и адгезивной системы. Не последнее место занимают и высокие косметичес¬ кие качества композиционных материалов. Высокие физико-механические свойства композитов позволяют применять для шинирования практически все материалы химического и светового отверждения, используемые для пломби¬ рования и реставрации зубов. В настоящее время разработаны специальные системы композиционных материалов собственно для шинирования зубов («Ribbond», «Connect», «GlasSpan» и др).

Временная стабилизация (а тем более постоянная) должна проводиться только после устранения очагов травматической окклюзии и установления по¬ движных зубов в наиболее оптимальное (в зависимости от индивидуальных особенностей прикуса больного) положение. Перед шинированием обязатель¬ но удаляют зубные отложения с шинируемых зубов и очищают их с помощью профилактических паст.

Довольно простое временное шинирование можно провести с помощью композиционного материала, введенного в небольшом количестве в межзуб¬ ные промежутки. Такая шина показана при незначительной подвижности (1 степени) зубов и отсутствии значительного их смещения. Шина может быть изготовлена из композиционного материала химического или светового отверждения.

274

Рис. 250. Вариант шины Novotny из композиционных материалов:

А - состояние до шинирования; Б - клинья, введенные с межзубные промежутки; В - готовая шина, вид с язычной поверхности; Г - вид с вестибулярной поверхности

Межзубные промежутки избранных для шинирования зубов обрабатывают шлифовальными полосками (штрипсами), а если возможно, то и дисками или узкими конусными борами. С их помощью удаляют безпризменный слой эма¬ ли на этих участках зубов, что необходимо для лучшей адгезии композита. Избранные для шинирования зубы изолируют ватными валиками или коф¬ фердамом. Проводят, кислотное протравливание участков эмали контактных поверхностей зубов со стороны межзубных промежутков. Травильный гель смывают водой, протравленные поверхности высушивают воздухом. Чтобы из¬ бежать попадания избытка композиционного материала на десну, в межзубные промежутки вводят клинья (осторожно, без разклинивающего действия).

При применении композита химического отверждения ассистент замеши¬ вает адгезивную систему и небольшое количество композиционного материа¬ ла. Врач быстро, до затвердения материала, обрабатывает адгезивом контакт¬ ные поверхности зубов в 2—3 межзубных промежутках и небольшой гладилкой вносит в них композит, формируя шину (материал должен на 2-3 мм не дохо¬ дить до уровня десны). Аналогично последовательно заполняют и остальные межзубные промежутки. После затвердения материала проводят окончатель¬ ную обработку и полировку шины. Внесенный в межзубные промежутки мате¬ риал должен лишь незначительно выступать из них в вестибулярную и языч¬ ную (нёбную) сторону (рис. 250).

При применении композитов светового отверждения на протравленные поверхности зубов в небольшом количестве наносят адгезив, осторожно раз¬ равнивают, высушивают слабой струей воздуха и полимеризуют. При необходимости избыток адгезива перед полимеризацией удаляют флоссами.

Рис. 251. Временная шина из композиционного материала с перекрытием язычных поверхностей нижних фронтальных зубов

В межзубной промежуток вносят порцию композита, обрабатывают и форми¬ руют. Полимеризация с язычной и вестибулярной сторон. Аналогично запол¬ няют остальные промежутки. В дальнейшем проводят окончательную обработ-- ку и полировку шины.

Если позволяют условия прикуса и необходима более прочная фиксация зубов, данную конструкцию дополняют формированием шины и на язычной поверхности зубов. Обычно ширина полоски композиционного материала 2—3 мм, толщина — не более 1 мм. За счет хорошей адгезии композита она прочно прикрепляется к твердым тканям зубов. Если применяют фотополи¬ мерный материал, то такую шину создают последовательными слоями в виде полоски материала длиной не более 2—3 мм. Для лучшей адгезии фиксацию формы наложенной порции композита проводят через твердые ткани зубов с вестибулярной стороны. Окончательную полимеризацию данной порции проводят с язычной (нёбной) стороны. После окончательной обработки шине придается форма полуэллипса (на сечении), чтобы она не препятствовала дви¬ жениям языка пациента (рис. 251).

Такие шины довольно надежно стабилизируют зубы в горизонтальной пло¬ скости, но жевательное давление, действующее в вертикальном направлении, они позволяют распределить на шинированные зубы в меньшей степени.

В таких клинических случаях необходима более надежная фиксация зубов

сперекрытием шиной их режущих краев. Иногда для усиления фиксации или устранения косметических дефектов композиционным материалом можно пе¬ рекрыть и вестибулярные поверхности шинируемых зубов.

Для создания такой шины необходима предварительная препаровка зубов. Под проводниковой или инфильтрационной анестезией препарируют ре¬ жущие края зубов на необходимую толщину шины. Во избежание растрескива¬ ния или разрушения материалу шины ее толщина на этих участках должна быть не менее 1—1,5 мм в зависимости от состояния прикуса пациента. Для лучшего косметического эффекта шины можно несколько (на 0,5 мм) отпрепарировать вестибулярную поверхность зубов с образованием полукруг¬ лой выемки в месте перехода композита в эмаль зубов. На язычной (нёбной) поверхности зубов эмаль препарируют на предполагаемую ширину создавае¬ мой шины, но не менее 2—3 мм и глубиной 0,5—0,7 мм. В месте планируемого перехода композиционного материала на твердые ткани зубов тоже создается полукруглая выемка. Контактные поверхности зубов обрабатывают дисками

276

Рис. 252. Этапы изготовления времен¬ ной шины из композиционного матери¬ ала с перекрытием режущих краев фронтальных зубов

или шлифовальными полосками (штрипсами), чтобы снять безпризменный слой эмали (0,1—0,2 мм).

Подобную шину трудно создать из композита химической полимеризации, поэтому предпочтительнее светоотверждаемые гибридные материалы. Шини¬ руемые зубы изолируют с помощью коффердама. Обработанные поверхности протравливают травильным гелем, промывают водой и высушивают. Чтобы композиционный материал не затекал ниже требуемого уровня шины (выше на 2—3 мм шеек зубов), в межзубные промежутки вводят клинья. Они должны достаточно плотно и на требуемую высоту заполнять межзубные промежутки, но не раздвигать (не расклинивать) зубы. На протравленные поверхности на¬ носят тонким слоем адгезив и распределяют по поверхности слабой струей воз¬ духа. Избыток адгезива из межзубных промежутков можно удалить с помощью дентальных нитей (флоссов). Полимеризация адгезива фотополимеризатором.

Композиционный материал избранного оттенка небольшими порциями (не более 2—3 мм в длину) наносят на обработанные поверхности зубов и фор¬ мируют должным образом. Для лучшей фиксации уложенной порции компо¬ зита ее облучают с вестибулярной стороны зубов, окончательная полимериза¬ ция — с язычной (нёбной) стороны. Аналогично последовательно выполняет¬ ся шина на всем требуемом протяжении. Окончательная обработка, припасовка по прикусу и полировка шины (рис. 252).

Если необходимо более прочное соединение зубов друг с другом, то могут использоваться комбинированные шины. В их конструкцию дополнительно

277

Рис. 253. Экстракоронковая лигатурная шина из композиционного материала

введены предварительное лигатурное связывание зубов, металлические полос¬ ки, балочки, проволока; специальные ткани «Ribbond», «Connect», ленты и скрученные нити-шнурки («GlasSpan»).

При изготовлении экстракоронковой комбинированной шины проводят предварительное лигатурное связывание включенных в шину зубов. Его вы¬ полняют по обычной традиционной методике лигатурного связывания. Затем такие зубы и лигатуру протравливают, обрабатывают адгезивом и покрывают композиционным материалом. Изготовленную шину обрабатывают и полиру¬ ют (рис. 253).

Если планируется изготовление такой комбинированной шины из светоотверждаемых композиционных материалов, то более целесообразно несколько изменить порядок действий. Вначале включенные в шину зубы изолируют с помощью коффердама, а затем проводят лигатурное их связывание и форми¬ рование шины из композита. Такая последовательность действий вызвана тем обстоятельством, что ряд зубов (6—8 зубов), связанных предварительно лигату¬ рой, невозможно изолировать с помощью коффердама.

Необходимо отметить, что даже при применении композитов такие экстракоронковые шины все-таки имеют достаточно значительный объем, что может иногда вызывать определенные неудобства у пациентов. В некоторых случаях (например, при глубоком прикусе) такую конструкцию шины изготовить на нижних фронтальных зубах довольно трудно, а иногда и невозможно, так как она препятствует привычному смыканию зубов. Несмотря на велико¬ лепные эстетические качества композиционных материалов, иногда доволь¬ но трудно замаскировать сравнительно тонким слоем композита лигатурную проволоку.

Выходом из такого положения, а особенно в случаях, когда замена времен¬ ной шины на постоянную нежелательна вследствие косметических требова¬ ний, может быть изготовление комбинированных внутрикоронковых шин.

В таких случаях предварительно препарируют шинируемые зубы. На языч-. ной поверхности бором создают полости по форме планируемой шины шири¬ ной обычно 2-3 мм и глубиной 1—1,5 мм. Глубина препарируемых полостей

278

Рис. 254. Внутрикоронковая комбинированная шина:

А - препарирование ложа на язычной поверхности зубов для размещения шины; Б - обработка созданного ложа адгезивной системой и внесение небольшой порции композиционного матери¬ ала; В — размещение армирующего элемента (проволока, баночки и т.д.) в отпрепарированном ложе; Г — заполнение созданного ложа композитом и обработка готовой шины

зависит от размера и толщины дополнительных фиксирующих элементов ши¬ ны (лигатура, металлические балочки или проволока и т.д.). Избранный для фиксации элемент (например, металлическая проволока из нержавеющей ста¬ ли толщиной 0,7—1 мм) припасовывается по длине и форме планируемой ши¬ ны. Она должна свободно, не касаясь краев препарированных полостей, укла¬ дываться по всей длине шины. По бокам проволоки и над ней должно быть до¬ статочно места (не менее 0,5—1 мм) для размещения композиционного материала.

Зубы изолируют коффердамом и выполняют кислотное протравливание отпрепарированных полостей. Затем их промывают водой и высушивают. На протравленные поверхности наносится и полимеризуется адгезивная система (в случаях обнажения при препарировании дентина его обрабатывают праймером). Подогнанную для шины проволоку (балочка, лигатура и др.) протравливают кислотой, промывают водой и высушивают. Затем на нее наносят тонкий слой адгезива и полимеризуют. Подготовленный таким обра¬ зом фиксирующий элемент не должен быть чем-либо загрязнен до момента

279

Рис. 255. Возмещение небольших дефектов фронтального участка зубных рядов при шинировании:

А — состояние до шинирования; Б — лигатурное связывание и припасовка искусственных зубов; В - лигатурная шина с искусственными зубами: Г - окончательный вид шины-протеза

непосредственного использования. На дно подготовленных полостей уклады¬ вают и распределяют тонкий слой избранного оттенка композита. В него осто¬ рожно погружают подготовленную (покрытую полимеризованным адгезивом) проволоку. Полимеризацию (фиксацию формы) проводят с вестибулярной стороны зубов у каждого зуба, включенного в шину. Окончательную полимеризацию (тоже у каждого зуба) проводят с язычной (нёбной) стороны. Оставшееся пространство послойно и последовательно заполняют композиционным материалом и полимеризуют по общепринятой методике. Проводятся формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полировка шины (рис. 254).

При изготовлении такого типа шины из композиционных материалов хи¬ мического отверждения зубы изолируют, подготовленные полости протравли¬ вают. Припасованный заранее отрезок проволоки обрабатывают травильным гелем и высушивают. Замешивают адгезивную систему и композиционный ма¬ териал. В полости вносят тонкий слой адгезива, небольшое количество компо¬ зита на дно, в него укладывают проволоку и полости с избытком заполняют композиционным материалом. Все это нужно проводить достаточно быстро — в течение 1—1,5 мин — до начала отверждения материала. В дальнейшем про¬ водятся формирование, припасовка по прикусу и полирование шины.

Шины подобной конструкции очень надежны и эффективны при фикса¬ ции боковых зубов. Углубление для шины при этом создают на жевательных поверхностях зубов.

Комбинированные шины помимо фиксации подвижных зубов позволяют провести и возмещение небольших дефектов (1—2 зуба) зубных рядов. Утра¬ ченные зубы могут быть восстановлены из гарнитура искусственных пластмас¬ совых зубов для съемных протезов или же изготовлены непосредственно на шине из композиционных материалов.

280

Перед шинированием подбирают из гарнитура и припасовывают искусст¬ венные зубы. В дальнейшем при лигатурном связывании зубов лигатуру проде¬ вают через проделанные в соответствующих местах искусственного зуба отвер¬ стия и он оказывается таким образом укрепленным в дефекте зубного ряда. Лигатуру на зубах и промежутки между искусственным зубом и зубами пациен¬ та закрывают композиционным материалом химического или светового отверждения (рис. 255).

На зафиксированном металлическом каркасе внутрикоронковой комбини¬ рованной шины недостающие зубы могут быть восстановлены из композици¬ онного материала непосредственно в полости рта. В этих случаях предпочти¬ тельнее использовать светоотверждаемые композиты. Зубы изолируют коф¬ фердамом, подготавливают полости и металлический каркас шины (проволока, балочка и др.), который укрепляют композиционным материалом в полостях зубов. В промежуточной части такой шины-протеза отсутствующий зуб восстанавливают по обычной методике реставрации коронки зуба с ис¬ пользованием опаковых и эмалевых оттенков композита. Проводится форми¬ рование зуба и шины, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полирование (рис. 256).

По аналогичной методике можно восстановить небольшие дефекты (1—2 зуба) зубного ряда своеобразными мостовидными протезами во фронтальном участке зубного ряда и отсутствующие премоляры также при отсутствии забо¬ леваний пародонта. В качестве металлического каркаса используют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,7—1 мм, балочки и др. Для предотвра¬ щения или уменьшения влияния вращающего момента нагрузки на искусст¬ венный зуб металлический каркас изготовляют из двух параллельных отрезков проволоки. На контактных поверхностях, ограничивающих дефект зубов, препарируют кубовидной формы полости размером примерно 2x2x2 мм. По¬ ложение облегчается наличием кариозных полостей на соответствующих поверхностях зубов. Из двух кусков проволоки припасовывают и формируют каркас протеза.

Рис. 256. Шина-протез фронтальных зубов из композиционных материалов

281

Рис. 257. Армированный мостовидный протез из композиционных метериалов:

А — подготовленные полости в зубах, ограни¬ чивающих дефект зубного ряда; Б - схема размещения в полостях каркаса из проволоки; В — окончательный вил изготовленного протеза

Зубы изолируют коффердамом, отпрепарированные полости протравли¬ вают, промывают водой и высушивают. На дно и стенки полостей зубов наносят адгезивную систему (праймер и адгезив) и полимеризуют. Метал¬ лический каркас протравливают кислотой (травильным гелем), высушивают, на него наносят и полимеризуют адгезив. На дно отпрепарированных по¬ лостей наносят и формируют небольшую порцию композиционного мате¬ риала. На него осторожно укладывают металлический каркас, который должен занять заранее подготовленное ему место и положение. Уложенные порции композита полимеризуют обычным образом (фиксация формы

иокончательная полимеризация), при этом жестко фиксируется каркас протеза. Полости послойно заполняют композиционным материалом со¬ ответствующих оттенков. Каркас послойно покрывают композитом опаковых

иэмалевых оттенков, при этом формируют соответствующий зуб. Проводит¬ ся формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и поли¬ рование протеза (рис. 257).

Впоследнее время разработаны специальные ленты, нити, шнурки, кото¬ рые используют для введения в состав композитных шин. Они изготовлены из прочных неорганических нитей, апретированных специальным образом для прочного соединения с органической матрицей композиционных материа¬ лов. Представителями таких систем являются «Ribbond», «Connect», «GlasSpan» и др. Они могут использоваться для изготовления различных кон¬ струкций экстракоронковых и внутрикоронковых шин, восстановления не¬ больших дефектов зубных рядов в сочетании со светоотверждаемыми компо¬ зиционными материалами.

282

Рис. 258. Шинирование зубов с использованием полосок «Ribbond»:

А — укладка отмеренной полоски «Ribbond» на язычной поверхности зубов; Б — припасовка по¬ лоски "Ribbond" в межзубные промежутки; В - вид припасованной полоски «Ribbond» на языч¬ ной поверхности зубов; Г — покрытие полоски «Ribbond» композиционным материалом

В системе «Ribbond», например, применяется специальная очень прочная лента шириной 2 мм. Для изготовления экстракоронковой шины зубы очища¬ ют, если нужно дисками и шлифовальными полосками, снимают безпризменный слой эмали. Необходимую длину полоски «Ribbond» отмеряют на зубах при помощи полоски из специальной фольги. Ее накладывают на язычную поверхность шинируемых зубов и осторожно вдавливают в межзубные проме¬ жутки. Необходимую длину отрезают, расправляют и по ней отмеряют нужную длину полоски «Ribbond». Ее отрезают специальными ножницами и помеща¬ ют на чистую пластинку до момента использования.

Шинируемые зубы изолируют коффердамом, проводят кислотное протрав¬ ливание поверхностей зубов, на которые будет накладываться шина. Промы¬ вают водой и высушивают. На протравленные поверхности наносят адгезив, разравнивают струей воздуха и полимеризуют. Для предотвращения затекания излишков композита в межзубные промежутки можно ввести (без расклинива¬ ния) клинья. Дальше наносят тонкий слой композиционного материала (пред¬ почтительно жидкие композиты) по всей длине планируемой шины.

Приготовленную полоску «Ribbond» увлажняют адгезивом (избыток отжи¬ мают) и укладывают на соответствующие поверхности зубов. Придерживая (инструментом, пальцами в резиновых перчатках) один конец полоски в нуж¬ ном положении инструментом (например, маленькой гладилкой), укладывают полоску в межзубные промежутки, плотно прижимают к поверхностям всех остальных зубов. В конечном счете полоска должна плотно прилегать к твердым тканям соответственно контурам зубов и заходить в межзубные про¬ межутки. Края и концы полоски закрывают выдавленным композиционным

283