Терапевтическая стоматология
.pdf
На основании этих показателей можно получить общее представление о гигиеническом состоянии полости рта и пародонта.
3.4 Рентгенологические исследования и диагностика
Если апроксимальные контакты зубов невозможно оценить клиническими методами, то для сбора данных и подтверждения предварительного диагноза необходимо провести рентгенологи-^ ческое исследование. ^
Многочисленные исследования подтвердили, что для достоверного диагностирования кариеса недостаточно применение лишь клинических методов диагностики, несмотря на использование приборов волоконной оптики для просвечивания ап-роксимальных межзубных контактов.
Для диагностирования кариеса необходимы рентгеновские снимки (рентгенограммы) с использованием прикусных устройств (параллельный метод) обеих челюстей (рис. 3-2). Для определения взаиморасположений смежных зубов, центральный луч должен проходить через межзубное пространство в орторадиаль-ном направлении (рис. 3-3). Поэтому с каждой стороны обычно делают по два снимка, один
-моляров (центральный луч проходит между первым и вторым молярами), другой
-премоляров (центральный луч проходит между двумя премоля-рами).
Спомощью рентгенограмм на апроксимальной поверхности также можно установить вторичный кариес, неплотную структуру пломб, нависающие края пломб, зубной камень, а также наличие под протезами очагов рецидивирующего кариеса. При использовании только рент-
76
Рис. 3-3. При неправильной технике рентгеновской съемки возникают искажения и наложения изображений зубов. В результате невозможно правильно оценить состояния зубных поверхностей, особенно на апрокси-мальном участке. Поэтому в обеих половинах челюсти рекомендуют делать по два рентгеновских снимка (один - на участке моляров, другой - на участке премоляров).
геновских снимков степень распространения начальных кариозных поражений точно определить невозможно: как правило, на снимке они значительно меньше реально существующих (рис. 3-4).
Рентгенографию с использованием прикусного устройства может дополнять
ортопантомограмма, с помощью которой можно обнаружить ретинированные и смещенные зубы, остеолитические процессы на участке челюсти, эмбриональные зубные пластинки, остатки корней. При проведении эндодонтических и па-родонтических мероприятий в зубах с болевыми симптомами, следует делать снимки отдельных зубов.
Результаты рентгенографии анализируют (см. рис. 3-2) и выводы вносят в стандартную форму для записи результатов осмотра зубов (см. рис. 3-1). Вследствие неправильной техники съемки и анатомических особенностей исследуемых зубов, правильная оценка рентгенограмм часто затруднена (см. рис. 3-3).
Неправильная направленность цент-
рального луча вызывает накладывание друг на друга изображений на снимке, их
Геологическое |
Микрорадиографическое ^^^^ |
СО
Рис. 3-4. Определение степени кариозных поражений эмали гистологическими методами, микрорадиографией тонкого слоя зуба и с помощью рентгенографии с использованием прикусного устройства. Изображение кариозного поражения на рентгеновском снимке принципиально недооценивается.
искажение, и, следовательно, ошибочную оценку величины и характера распространения кариозных поражений. Околошеечные участки зуба на снимке имеют вид светлых участков, которые можно ошибочно принять за кариозные поражения.
3.5 Специальные исследования
При наличии заболеваний пародонта или осуществлении обширной санации (включая изготовление временных пломб, коронок и мостовидных протезов) обычные методы обследования следует дополнить
тщательным исследованием состояния пародонта (часть III «Пародон-тология»). Пациентам с кариесом в некоторых случаях необходимо определить скорость слюноотделения, буферные
свойства слюны и провести микробиологические исследования (см. «Неинвазив-ное лечение кариеса»). Для подтверждения диагноза и планирования терапевтических мероприятий целесообразно изготавливать ситуационные (диагностические) модели и снимки.
. У пациентов с миоартропатией при предполагаемых функциональных расстройствах, а также при планировании обширных терапевтических и ортопедических мероприятий клиническое обследование дополняется методами клинической и инструментальной функциональной диагностики.
При клинической функциональной диагностике, наряду с экстраоральным и интраоральным осмотром, определяют состояние окклюзии и артикуляции зубных рядов после расслабления жевательных мышц (или после предварительного
77
шинирования) В качестве вспомогательного |
тикулятор с частичным или полным ре- |
|||||||||||
средства для оценки окклюзии применяется |
гулированием Шарнирную ось рекомен- |
|||||||||||
окклюзионная |
фольга |
различной |
окраски |
дуется устанавливать для каждого конк- |
||||||||
При максимальном бу-горково-фиссурном |
ретного случая, а также индивидуально |
|||||||||||
контакте |
возникает |
одновременный |
и |
регулировать |
предельные |
движения Далее |
||||||
равномерный контакт между зубами- |
испытуемые |
|
модели |
устанавливают в |
||||||||
антагонистами верхней и нижней челюстей |
полностью регулируемый артикулятор, в |
|||||||||||
Окрашенную фольгу |
также используют |
котором осуществляется |
функциональная |
|||||||||
для исследования передней, боковой и |
диагностика Затем клиническое обследо- |
|||||||||||
центральной |
окклюзии |
Исследование |
вание дополняют аускультацией и паль- |
|||||||||
рекомендуется начинать от |
направляющей |
пацией суставов челюстей, измерениями |
||||||||||
плоскости |
|
клыков |
Нарушения |
ок- |
подвижности нижней челюсти и т д |
|||||||
клюзионного равновесия устраняют шли- |
После завершения полного обследования |
|||||||||||
фованием соответствующих окклюзионных |
приступают к установлению диагноза и, в |
|||||||||||
поверхностей |
или |
восстановлениями |
случае необходимости, |
дифференциального |
||||||||
соответствующей формы |
|
|
|
диагноза Затем при активном участии |
||||||||
При нарушениях окклюзии и артику- |
пациента |
планируют |
|
терапевтические |
||||||||
ляции, которые невозможно адекватно |
мероприятия (рис 3-5) и информируют его |
|||||||||||
оценить клиническими методами, ис- |
о других |
возможных |
|
методах |
лечения |
|||||||
пользуют |
инструментальные |
методы |
(дифференциальная терапия) |
|
||||||||
функциональной диагностики. Для этого |
В случае |
предполагаемой |
обширной |
|||||||||
гипсовые модели помещают в ар- |
|
|
санации запланированные терапевтичес- |
|||||||||
Рис. 3-5. Стандартная форма для записи планируемых мероприятии по лечению кариес i 78
кие мероприятия и их приблизительная |
пени С2 перед пломбированием плас- |
|||||||||||
стоимость |
фиксируются документально |
тическими |
пломбировочными |
матери- |
||||||||
(план терапевтических мероприятий и |
алами |
лечение проводят |
минимально |
|||||||||
приблизительная их стоимость). Свое |
инвазивно При необходимости обнов- |
|||||||||||
согласие |
с |
предполагаемыми |
методами |
ления пломб, протезов и/или при из- |
||||||||
лечения и готовность оплатить расходы по |
готовлении вкладок проводят терапев- |
|||||||||||
лечению пациент подтверждает подписью |
тические мероприятия на участках ка- |
|||||||||||
Во всех случаях рекомендуется разъяс- |
риозных поражений |
|
|
|
||||||||
нять пациенту цель и смысл запланиро- |
- При хорошей гигиене полости рта в |
|||||||||||
ванных |
терапевтических |
мероприятий и |
сочетании с высокой кариозной актив- |
|||||||||
документально фиксировать согласие па- |
ностью возможна обширная санация с |
|||||||||||
циента |
с проведением |
данного |
лечения |
использованием пломб |
из |
пластических |
||||||
(обязательное разъяснение) |
|
|
пломбировочных материалов и/ или |
|||||||||
Общие принципы планирования ме- |
временных пломб |
|
|
|
||||||||
роприятий устранения дефектов твердых |
- При неудовлетворительном гигиеническом |
|||||||||||
тканей зуба зависят от индивидуальных |
состоянии полости рта и недостаточном |
|||||||||||
навыков лечащего врача, обусловленных |
проведении профилактических мероприятий |
|||||||||||
уровнем квалификации Врач не должен |
в сочетании с высокой степенью кариозной |
|||||||||||
применять |
терапевтические |
методы, |
активности, |
использование |
временных |
|||||||
которыми владеет не в полной мере Решение |
пломб не показано (в зубах с обрабо- |
|||||||||||
о выборе метода лечения кариеса зависит |
танными корневыми каналами изго- |
|||||||||||
также и от пациента, в частности |
товлению |
цельнолитых |
коронок |
следует |
||||||||
учитывается |
общее |
состояние |
здоровья |
предпочесть вкладки типа overlay) На |
||||||||
пациента, состояние пародонта, особенности |
участках боковых зубов кариозные полости |
|||||||||||
прикуса, |
|
необходимость |
проведения |
(включая фиссур-ный кариес и кариозные |
||||||||
ортопедических |
мероприятий |
При |
поражения степени С1) пломбируют |
|||||||||
составлении |
плана |
терапевтических |
амальгамой |
|
|
|
|
|||||
мероприятий |
все |
факторы |
необходимо |
- При неудовлетворительном гигиеническом |
||||||||
принимать во внимание Для выбора |
состоянии полости рта и незначительной |
|||||||||||
оптимального метода |
лечения |
следует |
кариозной активности, включая начальные |
|||||||||
руководствоваться |
|
|
следующими |
кариозные поражения, в большинстве |
||||||||
рекомендациями |
|
|
|
|
случаев |
осуществляют |
лишь единичные |
|||||
- При достаточной гигиене полости рта |
оперативно-восстановительные мероприятия |
|||||||||||
пациента |
(хорошем |
гигиеническом |
Активные кариозные поражения, рецидивы |
|||||||||
состоянии полости рта, осуществлении |
кариеса и повреждения зубов, вызванные |
|||||||||||
фтористой |
профилактики, |
регулярных |
дефектами протезов, во всех случаях |
|||||||||
профилактических |
|
|
посещениях |
необходимо лечить инвазивными методами |
||||||||
стоматолога) и незначительной кариозной |
Если клиновидные дефекты не вызывают |
|||||||||||
активности, при наличии поражений |
у пациента жалоб, не влияют на внешний |
|||||||||||
степени С1 и начальном фиссурном |
вид зубов и не достигли большой глубины, |
|||||||||||
кариесе |
противокариозное |
лечение |
рекомендуется |
применять |
неинвазивные |
|||||||
рекомендуется проводить |
не-инвазивно |
методы лечения (изменить технику чистки |
||||||||||
(интенсивные |
|
профилактические |
зубов, т е избегать вер- |
|
|
|
||||||
мероприятия, герметизация фиссур, recall) |
|
|
|
|
|
|
||||||
При поражениях сте |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
79
тикальных движений щетки, исключить повреждающие нагрузки)
При наличии на участках гладких поверхностей зубов эрозивных поражений и при незначительной степени потери твердых тканей зуба проводят аналогичные терапевтические мероприятия. Одновременно пациента консультируют относительно рационального режима питания (избегать употребления напитков, вызывающих эрозивные поражения, ограничить чрезмерное употребление овощей).
При обширных эрозивных поражениях со значительным истиранием эмали на
жевательных поверхностях часто проводят ортопедические мероприятия.
При потерях твердых тканей зубов иного происхождения, например, при незавершенном амелогенезе, в большинстве случаев необходимо осуществлять ортопедические мероприятия На молочных зубах показано изготовление металлических коронок
Всесторонее обследование помогает врачу-стоматологу выбрать метод лечения Более подробно различные терапевтические методы лечения будут описаны в следующих разделах данного учебника
80
4 Профилактика и минимальное инвазивное лечение кариеса
Нынешний уровень знаний об этиологии и патогенезе кариеса позволяет посредством различных превентивных мероприятий, замедлять развитие кариозного процесса.
предотвращении кариеса. Отсюда и основная проблема, обсуждаемая в настоящее время в среде стоматологов следует ли вводить профилактику в схему лечебных стоматологических мероприятий
икаким образом это лучше осуществить. Кариес - заболевание, вызываемое
ВГермании частота заболеваемости различными факторами, что предполагает
кариесом остается как и прежде высокой. |
применение |
|
при |
лечении |
различных |
|||||||||
Это объясняется тем, что на возникновение |
профилактических |
мероприятий. |
Цель |
|||||||||||
кариеса |
|
влияют |
|
культурные, |
первичных профилактических мероприятий |
|||||||||
технологические и экономические факторы |
- проведение фтористой профилактики, |
|||||||||||||
современного общества. Одной из главных |
изменение |
|
режима |
питания, |
что |
|||||||||
причин |
высокой |
заболеваемости |
кариесом |
предотвращает возникновение очагов ка- |
||||||||||
является нежелание большинства населения |
риеса |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
отказаться |
от |
вредных |
привычек, |
Вторичное профилактическое лечение |
||||||||||
способствующих |
возникновению |
болезни. |
заключается |
в |
раннем |
диагностировании |
||||||||
Важную роль шраюг распространенные в |
существующих |
|
поражений |
|
(например, |
|||||||||
обществе традиции, предрассудки и |
начальные кариозные поражения ди- |
|||||||||||||
предубеждения. Так, к примеру, пациент |
агностируют с помощью рентгенографии с |
|||||||||||||
ожидает от врача-стоматолога проведения |
использованием прикусного устройства). |
|||||||||||||
«активных» |
|
|
(оперативно- |
Затем - с целью предотвращения воз- |
||||||||||
восстановительных) мероприятий, несмотря |
никновения новых поражений или даль- |
|||||||||||||
на то, что во многих случаях для излечения |
нейшей потери твердых тканей зубов - |
|||||||||||||
кариеса |
|
достаточно |
|
применения |
осуществляют |
необходимые |
терапевти- |
|||||||
профилактических мероприятий |
и при |
ческие мероприятия (реминерализация, |
||||||||||||
настаивании |
пациента |
врач |
вынужден |
герметизация фиссур). |
|
|
|
|
||||||
прибегать |
|
к |
пломбированию. |
На этапе третичного профилакти- |
||||||||||
Распространению |
этой |
тенденции |
ческого лечения существующие кариозные |
|||||||||||
способствуют и экономические причины. |
поражения лечат, одновременно пре- |
|||||||||||||
Использование |
местной |
анестезии, |
дотвращая |
возникновение |
и |
развитие |
||||||||
эффективных |
и |
безболезненных |
методов |
дальнейших |
|
поражений |
специальными |
|||||||
лечения, |
применение |
соответствующих |
оперативно-восстановительными |
методами |
||||||||||
эстетическим |
требованиям |
материалов |
с минимальным инвазивным лечением |
|
||||||||||
вытесняют в сознании пациента на второй |
В процессе обучения студентов в учеб- |
|||||||||||||
план понимание того, что цель лечения |
ных пособиях разделяют профилактичес- |
|||||||||||||
должна заключаться в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
81
кие |
и |
|
оперативно-восстановительные |
4.1 |
Консультирование |
по |
||||||||||
мероприятия, однако при лечении больных |
вопросам питания |
|
|
|||||||||||||
такое деление не проводят, так как эти |
4.1.1 |
Основные положения |
||||||||||||||
мероприятия проводят комплексно. На |
||||||||||||||||
результат лечения влияют привычки, |
Одна из основных причин возникновения |
|||||||||||||||
привитые в семье, общественное положение |
кариеса - неправильный режим и тип |
|||||||||||||||
пациента, состояние кариозной активности в |
питания. Правильный режим питания, |
|||||||||||||||
момент лечения, режим питания, применение |
исключение из рациона продуктов, отри- |
|||||||||||||||
соединений |
фтора |
и |
осуществление |
цательно воздействующих на твердые ткани |
||||||||||||
пациентом |
|
мероприятий |
фтористой |
зубов может привести к значительному |
||||||||||||
профилактики, состояние гигиены полости |
снижению уровня заболеваемости кариесом. |
|||||||||||||||
рта, а также возраст пациента. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Общие |
|
профилактические |
меро- |
Несмотря на то, что к настоящему времени |
||||||||||||
приятия (фторирование поваренной соли, |
еще не определен оптимальный режим |
|||||||||||||||
программа |
обучения |
правильной |
технике |
питания, |
исключающий |
вероятность |
||||||||||
чистки зубов и т. д.) должны дополняться |
возникновения кариеса, ограничение в |
|||||||||||||||
программой |
|
|
|
индивидуальной |
рационе продуктов с высоким содержанием |
|||||||||||
профилактики, составленной с помощью |
сахара |
способствует |
|
значительному |
||||||||||||
лечащего врача-стоматолога и гигиениста. |
снижению заболеваемости кариесом. |
|||||||||||||||
Стандартная |
программа |
профилактических |
|
|
|
.^-, |
|
^/^йЬдйй^ |
||||||||
мероприятий не всегда подходит всем |
|
|
|
|
||||||||||||
Поскольку соблюдение правильного режима |
||||||||||||||||
пациентам. |
Для |
каждого |
из |
них |
питания и употребление в пищу безвредных |
|||||||||||
индивидуально |
|
определяют |
|
цель |
для зубов продуктов зависит от решения и |
|||||||||||
профилактических мероприятий и выбирают |
желания |
самого |
пациента, |
задача врача |
||||||||||||
соответствующие методы. |
|
|
|
|
заключается в консультировании пациента и |
|||||||||||
Несмотря на то, что в последующих |
||||||||||||||||
ознакомлении |
|
его |
с |
возможными |
||||||||||||
главах |
профилактические и |
оперативные |
альтернативными режимами питания. Кроме |
|||||||||||||
мероприятия описаны раздельно, они |
того, лица, осуществляющие учебно- |
|||||||||||||||
представляют |
собой |
единую |
целостную |
воспитательные |
функции |
(родители, |
||||||||||
систему. |
|
|
|
|
|
|
|
|
воспитатели детских садов, учителя, а также |
|||||||
Основными |
составляющими |
профи- |
||||||||||||||
персонал системы социального обеспечения), |
||||||||||||||||
лактической |
противокариозной |
терапии |
должны |
быть |
подготовлены к проведению |
|||||||||||
являются: |
|
|
|
|
|
|
|
|
контроля режима питания и качества |
|||||||
- установление правильного режима питания; |
||||||||||||||||
потребляемых пищевых продуктов лиц, |
||||||||||||||||
- применение фторсодержащих карио- |
находящихся под их опекой. Для улучшения |
|||||||||||||||
статических препаратов; |
|
|
|
|
общего |
состояния здоровья |
и особенно |
|||||||||
- герметизация фиссур; |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
состояния зубов специалисты, занимающиеся |
|||||||||||
- осуществление гигиенических мероприятий |
||||||||||||||||
полости |
|
рта. |
Кроме |
вышеназванных |
проблемами гигиены питания, рекомендуют |
|||||||||||
существует |
ряд |
других |
профилактических |
употреблять грубую волокнистую расти- |
||||||||||||
мероприятий, |
|
эффективность |
|
и |
тельную и животную пищу с незначительным |
|||||||||||
целесообразность |
применения которых |
еще |
содержанием низкомолекулярных углеводов. |
|||||||||||||
предстоит определить.
82
Суточное количество пищи рекомендуется разделить на несколько приемов. В промежутке между основными приемами пищи не следует потреблять продукты с высоким содержанием сахара.
Возникновению кариеса способствуют различные легкоферментирующие уг- леводы-сахароза, глюкоза, фруктоза, лактоза, мальтоза, модифицированный крахмал и др. Особая роль сахарозы заключается в том, что она является питательной средой для кариесоген-ных микроорганизмов.
Данные многочисленных исследований свидетельству ют,что с повышением уровня потребления сахара заболеваемость кариесом возрастает (рис. 4-1).
С другой стороны, в настоящее время во многих странах отмечается снижение заболеваемости кариесом при почти не изменившимся уровне потребления сахара. Большинство данных о кариесогенном влиянии сахарозы получены в условиях уже существующего кариеса и поэтому соотношение «много сахара - много кариеса» в настоящее время не является во всех случаях истинным, так как неправильный режим питания может компенсироваться различными профилактическими мероприятиями. Более существенное влияние на возникновение кариеса имеет длительность нахождения в полости рта легкоферментирующих углеводов. Классические исследования подтверждают, что частота возникновения кариеса зависит от частоты приема сахара (рис. 4-2).
Минимальное количество сахарозы, необходимое для образования в зубном налете кислот, влияющих на развитие кариеса, составляет приблизительно 15 мг. При наличии 150-500 мг сахарозы в зубном налете образуется максимальное количество кислот.
Рис. 4-1. Соотношение между уровнем потребления сахара и состоянием зубов у взрослых (35-54 года) и подростков (13-14 лет). С увеличением уровня потребления сахара, возрастает также значение КПУ в обеих группах. Различия между группами с низким, средним и высоким уровнем потребления сахара значительные (по BAUCH и др. 1991).
Количество новых кариозных поверхностей
Рис. 4-2. Возрастание уровня заболеваемости кариесом в группе из 48 исследуемых в испытаниях проведенных Vipeholm. На протяжении года (А) они употребляли пищу с обычным содержанием сахара. В следующем году (В) в промежутках между основными приемами пищи они принимали дополнительно 24 конфеты типа «тоффи» в день (по NIKIFORUK 1985).
83
Фактором, |
наиболее |
способствующим |
|
|
|
||||||||
возникновению кариеса, является частое |
|
|
|
||||||||||
употребление |
продуктов |
с |
высоким |
|
|
|
|||||||
содержанием сахара в промежутках между |
|
|
|
||||||||||
основными приемами пищи. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
Относительную |
кариесогенность |
от- |
|
|
|
||||||||
дельных продуктов определить сложно. |
|
|
|
||||||||||
Кариесогенность продукта питания опре- |
|
|
|
||||||||||
деляют в зависимости от вида и количества |
|
|
|
||||||||||
углеводов, химического состава (содержание |
|
|
|
||||||||||
жиров, |
белков |
и |
др.), |
физических свойств |
|
|
|
||||||
(прилипаемость к твердым тканям зубов, |
|
|
|
||||||||||
твердость) |
и |
|
содержания |
веществ, |
|
|
|
||||||
обладающих |
|
|
|
противокариозны-ми |
|
|
|
||||||
свойствами. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество потребляемой пищи, содержащей |
||||
На |
возникновение |
|
кариеса, |
кроме |
сахар, в промежутках между основными |
||||||||
частоты приема пищи, влияет последо- |
приемами пищи |
|
|||||||||||
Рис. 4-3. Взаимосвязь между частотой потребления |
|||||||||||||
вательность |
потребления |
отдельных |
ком- |
||||||||||
понентов пищи, длительность нахождения |
продуктов, содержащих сахар, и возникновением |
||||||||||||
кариеса у пяти- и шестилетних детей. |
|||||||||||||
продуктов в полости рта и состояние гигиены |
также может оказывать вредное воздействие |
||||||||||||
полости рта. В свою очередь, длительность |
на твердые ткани зубов. Кариесо-генными |
||||||||||||
нахождения продуктов во рту зависит от |
считаются все кондитерские изделия, |
||||||||||||
скорости слюноотделения, положения зубов в |
шоколад, мороженое, мед, мармелад, крем из |
||||||||||||
зубном ряду и др. |
|
|
|
|
|
|
ореховой нуги, виноградный сок, бананы, |
||||||
Из-за многочисленности кариесо-генных |
|||||||||||||
фруктовые консервы, сухофрукты и т. п. |
|||||||||||||
факторов получить |
достоверные |
данные об |
Современное |
понимание |
процессов |
||||||||
относительной кариесоген-ности отдельных |
|||||||||||||
возникновения и развития кариеса в зна- |
|||||||||||||
продуктов питания трудно. Помимо других |
чительной мере основывается на выше- |
||||||||||||
продуктов и напитков, содержащих сахар, |
приведенных данных. Процессы демине- |
||||||||||||
наиболее |
кариесо-генными |
|
считаются |
рализации твердых тканей зубов происходят |
|||||||||
продукты с высоким содержанием сахара в |
редко и непродолжительное время, тогда как |
||||||||||||
сочетании с крахмалом. Поэтому в рационе |
для процессов реминерализации посредством |
||||||||||||
рекомендуется уменьшить общее количество |
слюны имеется достаточно времени. |
||||||||||||
потребления |
низкомолекулярных |
углеводов, |
4.1.2 Определение кариесогенности |
||||||||||
особенно сахарозы, |
и ограничить частоту их |
продуктов питания |
|
||||||||||
потребления |
|
в |
промежутках |
между |
|
||||||||
|
|
|
|
||||||||||
основными приемами пищи (рис. 4-3). |
|
Кариесогенность |
пищевых |
продуктов в |
|||||||||
В |
промежутках |
между |
|
основными |
первую очередь зависит от содержания |
||||||||
приемами пищи |
рекомендуется |
|
употреблять |
в них легкоферментирующих углеводов. |
|||||||||
молоко и молочных продукты, творог, фрукты |
|
|
|
||||||||||
и овощи, соки (не содержащие сахара или с |
|
|
|
||||||||||
низким |
содержанием |
|
сахара), |
орехи. |
|
|
|
||||||
Необходимо отметить, что чрезмерное потребление этих продуктов
84