Терапевтическая стоматология

нии концентрации отдельных элементов.

Эмаль зуба функционирует как «моле-

Так, концентрация фторидов, железа, цинка,

кулярное сито», а эмалевая жидкость слу-

хлора и кальция уменьшается от поверхности

жит переносчиком молекул и ионов.

эмали по направлению к границе эмаль-

Меньшая часть органической субстанции

зрелой эмали состоит из протеина ('=58%),

дентин. Концентрация фторидов на этом

липидов

(==48%)

и

незначительного

участке возрастает, а концентрация воды,

количества углеводов, цитрата и лак-тата.

карбоната, магния и натрия уменьшается от

Большая

часть

органических

веществ

эмалево-дентинной границы к поверхности

находится

во внутренней

трети эмалевой

эмали.

оболочки в форме эмалевых пучков.

По-видимому, содержание магния и

1.1.2 Гистологическое строение

карбоната влияет на показатели плот-кости

эмали.

Кристаллы апатита эмали имеют в сечении

На участках с повышенной концент-

шестигранную форму, а их вид сбоку

рацией магния, вблизи бугров дентина и

представляется как небольшие стержни (рис.

непосредственно под центральной фис-

1-1).

сурой зубов, наблюдается меньшая плот-

Общая характеристика кристаллов эмали

ность, чем, например, на минерализованных

это - по сравнению с другими твердыми

участках щечных и язычных поверхностей. '

тканями - их значительная величина. В

Кальций и фосфор, как апатитовое со-

среднем их длина -160 нм, ширина - 40-70

единение, содержатся в форме кристаллов в

нм и толщина - 26 нм. Форма и величина

соотношении 1:1,2 (Са^РО^)* Х*Н,0.

кристаллов эмали может отклоняться от

Внутренние замещающие

реакции

могут

указанной в зависимости от степени

привести к образованию фтор-апатита или

зрелости эмали или локализации в оболочке

же

фтористого

гидрокси-апатита.

эмали. В поперечном сечении наблюдаются

Допускают также возможность образования

около сотни сгруппированных кристаллов,

карбоната

в

минералах

эмали.

образующих т. н. эмалевые призмы или

Образовавшийся апатит отличается меньшей

эмалевые стержни, которые располагаются

резистентностью к кариесу, чем гидрокс и

от границы эмаль-дентин почти до

апатит. Наряду с указанными соединениями

поверхности эмали. Форма призм как в

в эмали в незначительном количестве

горизонтальном, так и в вертикальном

выявлено

ряд

кальциево-фос-фатных

направлениях имеет волнообразную форму.

соединений, например, октакаль-цийфосфат.

При этом кристаллы в ядре призм своей

Вода содержится в зубной эмали в двух

продольной

осью

направлены параллельно

формах. Первая - связанная вода (гадратная

продольной

оси

соответствующей

призмы

оболочка кристаллов), вторая-свободная

(рис. 1-2).

вода,

располагающаяся

в

мик-

Все

кристаллы

имеют

гидрационную

ропространствах .

оболочку (см. рис. 1-1) и окружены слоем

Свободная вода может при нагревании

протеинов и липидов. Эмалевые призмы

испаряться, но и эмаль способна впитывать

проходят через всю толщину эмали зуба.

воду при поступлении влаги. Это свойство

Кристаллы

внутри

межпризматической

можно

использовать как

объяснение

субстанции менее упорядочены

определенных физических

явлений

при

возникновении кариеса или его пре-

дупреждении.

18

Рис. 1-1. Схематическое изображение крис-

Рис. 1-2. Ориентация кристаллов эмали внут-

талла гидроксилапатита. По форме кристалл

ри эмалевых призм. В центре призмы крис--

шестигранный; он окружен оболочкой, сос-

таллы располагаются параллельно продоль-

тоящей из адсорбированных ионов, про-

ной оси призмы. К периферии призмы линия

теинов, липидов и воды (гидратная

расположения кристаллов постепенно откло-

оболочка;

няется от параллели с продольной осью, а

по NIKIFORUK 1985).

угол, образуемый линией кристалла с

призматической осью, приближается к 90°.

и образуют с продольной осью призмы угол

дольным или поперечным) направлением S-

==90°.

На поверхности коронки зуба человека

образно изогнутых эмалевых призм на срезе

часто имеется слой беспризменнои эмали

- полосы Гюнтера-Шрегера.

толщиной 20-30 мкм, в котором кристаллы

В продольном срезе (рис. 1-4) различают

расположены плотным слоем параллельно

углубления на поверхности зуба -

поверхности (рис. 1-3).

перикиматы.

Беспрйзменная эмаль встречается в

Их число уменьшается от шейки к ко-

ронке, особенно у людей молодого возраста.

молочныхЯ^/ба^и^иссурах, а также^в

У людей старшего возраста эти образования

области шет^уВов^ взрослых, ^ ^?-

наблюдаются

реже.

В

области

На основании различного пространствен-

апроксимальных контактов между зубами в

зоне

перикиматов

образуются

ного расположения эмалевых призм на

незначительные

углубления

(mikro pits),

снимках, полученных с помощью поля-

создающие условия для скопления мик-

ризационного микроскопа, был описан ряд

роорганизмов. Предполагают, что эти места

гистологических характеристик.

могут служить исходной точкой для

На шлифах эмали выявляется оптическая

возникновения кариеса.

неоднородность (темные и светлые полосы),

Полосы Ретциуса (рис. 1-4) также можно

обусловленная различным (про-

различить под световым микроскопом. Они

образуются в результате периодических фаз

покоя амелобластов в период образования

эмали, и внешне сходны с процессом

образования годич-

19

Hbix колец дерева. Это преимущественно

щиной ==0,1-5 мкм, устойчивой к внешним

"шоминерализованные участки.

воздействиям, например, кислотам. Это

Поверхность эмали только что проре-

первичная остаточная субстанция эпителия,

завшихся зубов покрыта мембраной тол

образующего эмаль (cuticula

20

жевания очень быстро стирается. Она восполняется

ружной поверхности (рис. 1-5).

и заменяется приобретенной оболочкой на

В

результате

исследования

поперечного

поверхности эмали..

среза

околопульпарного

и

плащевого

1.2 Дентин 1.2.1 Химический

дентина выявлены разное количество и

состав

плотность дентинных канальцев. Диаметр

и объем последних зависит от возраста

Основная масса зуба человека состоит из

исследуемых зубов.

Приблизительно 80% общей поверхности

дентина,

который

окружает

пульпу.

поперечного среза дентина состоит вблизи

Коронковый дентин покрыт эмалью, дентин

пульпы из просветов дентинных канальцев.

корня - цементом.

В периферической зоне этот показатель

В отличие от эмали, дентин менее обыз-

составляет

только

==4%

(в

декальцинированном препарате). Абсо-

вествлен: 70% массы дентина составляет

лютные величины, касающиеся диаметра,

неорганическое вещество, 20% массы -

плотности

и

расположения

дентинных

органическое, остальная часть - вода.

канальцев необходимо всегда рассматривать

Органическая

масса

преимущественно

критически, т. к. они в значительной мере

представлена коллагеном и колла-геновыми

зависят

от

параметров

исследований.

Но

соединениями (91-92%).

поскольку

приведенные

соотношения

для

Минеральный компонент как и в эмали,

плащевого

и

околопульпарного

дентина

состоит из фосфата кальция. Дентин

принципиально правильны, их следует

содержит в незначительном количестве ряд

учитывать при восстановительной терапии.

микроэлементов.

В

канальцах

отростки

одонтобластов

Дентин - высокоэластичная ткань зуба. Он

часто окружены жидкостью и органичес-

уступает по твердости эмали и имеет

кими структурными элементами (зона

желтоватую окраску. Дентин очень пористый

преодонтобластов). Нервные волокна можно

и более проницаем, чем эмаль.

выявить

только

в

отдельных

канальцах

1.2.2 Гистологическое строение

предентина. В периферическом дентине

Дентин образован из одонтобластов - от-

нервные

окончания

отсутствуют.

ростчатых клеток пульпы зуба. Дентин-ные

Кристаллы дентина значительно меньше и

отростки

одонтобластов

пронизывают весь

тоньше, чем в эмали зуба (длина 20 нм;

дентин до эмалево-дентинной границы.

ширина 18-20 нм; толщина 3,5 нм). Кроме

Отростки

одонтобластов

расположены в

этого, они расположены не в форме призм, а

дентинных канальцах.

плотным

слоем

в

зависимости

от

вида

дентина.

Одонтобласты

имеют

боковые

ответ-

с

пульпой

находится

не

вления (Microvilli) толщиной 0,35-0,6 мкм,

На

границе

полностью созревший, гипоминерализо-

проникающие глубоко в дентин. Дентинные

канальцы имеют S-образную форму в области

ванный предентин.

окружены

пери-

Дентинные

канальцы

отс^&ил всщс^в в цементе составляет 65%

щими в виде луча волокнами перепенди-

массы, органические вещества-23% и вода -

кулярно к поверхности зуба и утолщенными

12% массы.

пучками

волокон,

которые

менее

Из

неорганических

составляющих

преобладают кальций и фосфат в форме

минерализованы. Перпендикулярно во-

кристаллов апатита или аморфных кальций-

локнам Шарпея расположены многочис-

фосфатов, из органических - более 90%

ленные волокна и пучки волокон. Q лакунах

коллагенов.

Содержание

других

цемента содержаться цементоциты -зрелые

органических

субстанций

изучено

недос-

клетки цемента зуба. В этом слое цемента

таточно.

могут

чередоваться

менее

и

более

минерализованные участки, а также слои

бесклеточного

волокнистого

цемента.

1.3.2 Гистологическое строение

Цемент образуется и наслаивается на

Как и другие опорные ткани организма,

протяжении всей жизни. В течение 60 лет он

может утроить свою толщину, при этом

цемент состоит из клеток и межклеточного

цементоциты внутренних слоев гибнут и

вещества.

образуются пустые лакуны цемента.

Поверхность

дентина

покрыта

слоем

Наряду

с

регулярным образованием

высокоминерализованного

цемента

цемента

существуют различные

причины

(толщина до 10 мкм). К внешней стороне

дополнительного образования цемента.

направлены ламелловидные менее или более

- Если устранена причина резорбции зуба, то

минерализованные

зоны,

отражающие

может

произойти

восстановление

периодические фазы образования цемента и

посредством клеточного цемента

фазы покоя.

- При фрактуре корня может устраняться

В коронковой трети зубов расположен

дефект после лечения вследствие на-

бесклеточный цемент (волокнистый цемент,

слоения цемента между фрагментами.

см. рис. 1-6а). Он не содержит клеток, лишь

- Вследствие потери контакта между зубами-

многочисленные

коллагеновые

фибриллы

антагонистами

возрастает

образование

однородной минерализации,

расположенные

цемента как проявление компенсаторных

почти

перпендикулярно

к

поверхности

процессов.

дентина. Они являются прикрепленными

- Удерживающий аппарат зуба част о

волокнами (волокна Шарпея). Направление

разрушается при пародонтите. После

прохождения

волокон между

отдельными

успешного

лечения

может

наблюдаться

ростовыми линиями может изменяться. Эти

образование нового цемента и новой

изменения

происходят

вследствие

костной ткани.

постэруптивного

движения

зубов

при

- При определенных условиях цементо-

одновременном

образовании

цемента.

образование может превысить физио-

Поверхность

бесклеточного

волокнистого

логические границы. В таком случае

цемента минерали-зована в большей мере,

говорят о гиперцементозе, встречаю-

чем средние слои цемента. На ней

щемся как в отдельных зубах, так и ге-

расположен бесструктурный слой толщиной

нерализовано.

Локализованная

форма

3-8

мкм,

цементоид,

содержащий

наблюдается при хроническом воспа-

цементобласты.

лении в периапикальньк тканях, а также

В верхушечной области корня зуба и в

во время ортопедического лечения.

области би- и трифуркаций многокорневых

Генерализованный

гиперцементоз на-

зубов цемент пронизан проникаю-

блюдается при системных заболеваниях.

24

2.1 Кариес

длительном воздействии на твердые ткани

2.1.1 Этиология

зуба последние деминерализуются (рис. 2-1).

Наряду с тремя основными факторами

Кариес - наиболее распространенное

возникновения

кариеса

известны

и

вторичные факторы: скорость секреции

и

заболевание твердых тканей. Кариес

состав слюны, показатель рН, буферная

зуба - это патологический процесс, при

котором происходит деминерализация

емкость, продолжительность

и частота

поступления субстрата, патология в рас-

и размягчение твердых тканей зуба с

образованием дефекта в виде полости.

положении и формировании зубов, влияющая

на развитие и прогрессирование кариозного

Существуют многочисленные теории эти-

процесса.

ологии кариеса. Представленная впервые

2.1.1.1 Зубная бляшка/налет. Зубная

Миллером (1898), и в дальнейшем под-

бляшка - это структурированный вязкий,

твержденная другими учеными, химико-

войлокообразный налет на зубе, который

паразитарная теория является обще-

состоит из компонентов слюны, бактери-

признанной теорией возникновения кариеса.

альных продуктов обмена веществ, остатков

При этом исходят из соображения, что

пищи и клеток бактерий.

кариесогенные микроорганизмы полости рта

Наддесневой

налет

первоначально

при

соответствующем

восполнении

локализован на недоступных для чистки

субстрата (специальные низкомолекулярные

местах (место преобладающей локализации

углеводороды) вырабатывают

органические

кариеса) (рис. 2-2). К ним относят фиссуры и

кислоты. При их

углубления зубов, жевательные