Терапевтическая стоматология

Если неинвазивными методами невозможно предотвратить кариозное разрушение зуба, или диагностировать выраженный, подлежащий лечению кариес, то кариозные ткани зуба следует удалить

Кариозную полость зуба пломбируют после предварительного препарирования, восстанавливая первоначальную форму зуба Препарирование полости должно быть максимально щадящим по отношению к здоровым твердым тканям зуба Одновременно пломба должна удерживаться в зубе длительное время При этом важно, чтобы она не наносила вреда краевому пародонту, пульпе и организму в целом Наряду с этим необходимо предотвратить возникновение вторичного кариеса

5.1Оперативная техника препарирования

Блэк (Black) разделил кариозные полости в зависимости от локализации кариеса на пять классов

-I класс полости в области фиссур и естественных углублении зубов,

-II класс полости на апроксимальных поверхностях моляров и премоляров,

-III класс полости на апроксимальных поверхностях резцов и клыков при сохранении режущего края,

-IV класс полости на апроксимальных поверхностях резцов и клыков с нарушением режущего края,

116

- V класс полости на щечных и язычных гладких поверхностях, расположенные, в основном, в придесневой части коронки зуба (рис 5-1) Препарируя полость, необходимо соблюдать установленные Блэком правила препарирования

На первом этапе препарирования по-

лость «раскрывают», учитывая контур, доступ и расширение

Форма контура (и расширения) опреде-

ляется прежде всего объемом кариозного

поражения и выбором материала пломбы.

Принято считать, что края пломбы должны находиться на участке, где имеется доступ для механической очистки зубов Если наблюдается склонность к кариесу (значительная активность)действует принцип Блэка «расширение с целью предупреждения» Блэк рекомендовал полное удаление краев полостей на участках естественного самоочищения, что было залогом предотвращения возникновения вторичного кариеса

Форма сопротивляемости должна гарантировать устойчивость пломбы и твердых тканей зуба к действию жевательных нагрузок

Форма фиксации должна предотвратить разрушение пломбы вследствие действия вытягивающих сил

Форма доступа должна быть сформирована так, чтобы легко удалялись кариозные ткани и беспрепятственно наносилась пломба

раствором в протиленгликоле (детектор кариеса).

Кариозные ткани окрашиваются этим раствором, в то время как деминерализованные зоны, склеротизированного и интактного дентина не окрашиваются. В клинической практике твердость оставшегося дентина проверяют остроконечным зондом. Окрашенный, но твердый при зондировании дентин, необходимо оставить в полости.

Применение высокоскоростных инструментов на первом этапе препарирования приводит к разрушению и повреждению структуры эмали. Поэтому необходима

окончательная обработка краев эмали

мелкозернистым алмазным бором на средних и высоких оборотах, а также с помощью ручного инструмента или ос-

циллирующих пилочек

5.2 Инструменты для препарирования

Для препарирования и окончательной обработки полости применяются различные инструменты, которые условно делят на ручные, вращательные и осциллирующие

(табл. 5-1).

Лазерное препарирование в настоящее время имеет в стоматологии второстепенное значение, так как объем удаляемых твердых тканей зуба незначи

118

тельный. К тому же, при лазерном препарировании не удаляется материал пломбы.

5.2.1 Вращательный инструмент

Вращательный инструмент с разным числом оборотов фиксируют на прямые и угловые наконечники. Для каждого этапа препарирования полости, обработки и полирования пломбы используют различные инструменты с разным числом оборотов, соблюдая при этом установленное для каждого типа вращательного инструмента

максимальное число оборотов. К тому же при высокой скорости вращения и сильном давлении выделяется значительное количество тепла, которое может отрицательно воздействовать на живую пульпу

Поэтому особенно важно следить за

надлежащим водяным охлаждением и

работать отрывистыми движениями Различают диапазон сверхвысоких

(120000-400000 об/мин), высоких (20 00045000 об/мин), средних (4500-45000 об/ мин)

и низких (500-4500 об/мин) скоростей, вращательных инструментов

Если турбинные бормашины работают в диапазоне высоких скоростей, то с помощью микромоторов и различных угловых наконечников можно работать в диапазоне

500-160000 об/мин.

Первичное препарирование

Турбина Высокоскоростные угловые наконечники • - маркировка красная или оранжевая (с водяным охлаждением)

При работе с вращательным инструментом необходимо фиксировать руку так, чтобы избежать повреждения мягких тканей при внезапных движениях пациента и не допустить погрешности при препарировании.

5.2.2 Ручной инструмент

При формировании полости применяют специальные ручные инструменты (рис. 5- 3). Так, для удаления кариозных тканей применяют экскаватор (ложкообразный острый инструмент).

Скашиватель десневого края и зубное долото, а также мотыгообразные инст-

рументы применяют при финировании краев полости и в случае, когда вращательным инструментом можно повредить смежные зубы. Ручные инструменты, в основном, двусторонние (мезиальные, дистальные). Их применение описано при описании классов полостей.

Пользоваться можно только острым ручным инструментом, т. е. его нужно постоянно затачивать. При работе с ручным инструментом необходимо также надежно фиксировать руку, держащую инструмент.

5.2.3 Осциллирующий инструмент

После щадящего препарирования твердых тканей многоповерхностной полости бокового зуба часто на дистальной поверхности и на апроксимально-пришееч-ном уступе остаются участки эмали которые невозможно удалить вращательным инструментом без повреждения смежных зубов.

С помощью алмазных пилочек (рис 5- 4), которые крепятся в т. н. EVA-голов-ке, можно полностью удалить оставшуюся эмаль. Поскольку алмазная вставка крепится только с одной стороны головки, то расположенный рядом зуб не повреждается. Ход EVA-головки составляет 0,4 мм, пилочки имеют разную зернистость (25 мкм,

40мкм).

Осциллирующий инструмент является

альтернативным обычному ручному инструменту при обработке краев полости.

5.3Финирование

иобработка полости

Полость необходимо финировать для того, чтобы получить край, к которому материал пломбы прилегает под углом 90°. Оптимальный угол между стенкой полости и поверхностью зуба должен составлять 270°.

Вэтом случае граничная область полости

иматериал пломбы имеют максимальную сопротивляемость жевательному давлению. При финировании также удаляются размягченные и не имеющие под собой дентина участки эмали.

Финированием определяют точные границы препарирования. Для фронтальных зубов это не столь важно, так как воздействующие на них силы меньше, чем на боковых зубах.

По окончании препарирования водяной струёй удаляют остатки крови, дентина и эмали. Полость дополнительно очищают с

помощью ватного тампона, смоченного раствором хлоргексидиндиг-люконата хлора (0,2%) или Н^Од (3%). При этом другие дезинфицирующие средства не применяются, т. к. они могут быть несовместимы с пульпой. Затем непродолжительное время полость высушивают, избегая дегидратации и, как следствие, повреждения пульпы.

После препарирования твердых тканей зуба на дентине образуется смазанный слой (smear layer), состоящий из ос-1 атков клеток и твердых тканей, бактерий, дентинной жидкости и др. Толщина этого слоя составляет 1-5 мкм и его нельзя удалить водяной струёй. Однако опыт многочисленных методик пломбирования показывает, что слой нецелесообразно удалять, т. к. он защищает от проникания таких компонентов наполнителей, как, например, мономеры композитов или ртуть амальгамовых пломб. С другой стороны смазанный слой, безусловно, препятствует надлежащему краевому прилеганию некоторых пломбировочных материалов.

Применяя современные методы лечения

(использование дентинсвязывающих посредников, методику протравливания эмали) смазанный слой частично или полностью удаляют с помощью комплексных формирователей, кислот или видоизменя

ют для получения лучшей смачиваемос-ти поверхности дентина.

5.4 Влияние препарирования на состояние пульпы и дентина

Препарирование полости влияет на состояние пульпы и дентина. Интенсивность раздражения зависит от толщины остающегося дентина, типа вращательного инструмента, скорости его вращения, эффективности охлаждения и последующих операций (высушивания, обработки полости и др.).

Превышение порога физиологического раздражения может привести к травме, т. е. к аспирации одонтобластов и/или скоплению эритроцитов в дентинных канальцах.

Аспирация ядер одонтобластов является следствием перемещения жидкости от пульпы к периферии по причине, например, недостаточного охлаждения или высушивания дентина.

Если раздражение кратковременное и мало травматичное, то ткани пульпы обычно регенерируются. При повторном и/или чрезмерном раздражении может развиться пульпит или некроз и ткани пульпы погибнут.

Если после экскавации кариозных тканей остается слишком тонкий слой дентина, то можно применить непрямое покрытие.

5.5 Непрямое покрытие препаратами, содержащими гидроокись кальция

Как известно, лечение - это заполнение проникающей до пределов околопульпарного дентина полости с целью сохране-

121

Комбинации с различными цементами

b

Гидроокись j Мастика

кальция 1""