Терапевтическая стоматология

резервных углеводов фтор не влияет. Не доказано также его угнетающее воздействие на синтез внеклеточных углеводов или на участвующие в этом синтезе мембранные глюкозилтрансферазы.

4.2.5Эффективность фторсодержащих кариесостатических препаратов

Праги вокариозная профилактическая эффективность действия фтора изучалась многими исследователями. Эффективность воздействия средств местной фтористой профилактики на различные поверхности зуба неодинакова: она более высокая на гладких открытых поверхностях и более низкая на гладких поверхностях в апроксимальных областях. На участках естественных углублений и фиссур противокариозное влияние фторсодержащих препаратов местной профилактики минимальное.

Кариесостатическое действие фтористых препаратов системной профилактики в период созревания и развития зубов менее эффективно, чем противокариозная защита уже сформированных зубов, осуществляемая путем частого и регулярного местного применения фторидов.

Степень противокариозного профилактического воздействия зависит от способа введения фтора и частоты его применения. До настоящего времени однозначно не установлена зависимость между значениями

концентраций фтора (например, в зубной пасте) и уровнем снижения кариеса. Чем дольше проводятся мероприятия фтористой противокариоз-ной профилактики, тем выше эффект их действия. Они также существенно отли-

106

чаются между собой по уровню эффективности.

Так, при применении фторсодержа-щих таблеток в контрольных исследованиях уровень снижения кариеса составлял от 28 до 61%, что объясняется разным состоянием гигиены полости рта испытуемых. В большинстве исследований по оценке эффективности искусственного фторирования питьевой воды отмечалось снижение заболеваемости кариесом на 5060%. Подобные данные получены в результате исследований применения

фторированной поваренной соли. Следует отметить, что даже ребенок, не питающийся больше грудным молоком, потребляет 1,4 г соли на 1000 ккал продуктов питания (US Health and Nutrition Survey).

При полоскании фторсодержащими растворами (фторид натрия, фторид олова, аминофторид) кариесостатический эффект оценивается на уровне 20-45%. Протовокариозное действие фторсодержащих зубных паст в различных исследованиях оценивают по-разному. При нерегулярном применении зубных паст уровень снижения кариеса не пре-Bbiuiaei 20%. Аппликация на поверхности зубов растворов и гелей с высоким содержанием фторидов в зависимости от вида препаратов и частоты их применения приводит к различным результатам.

Установлено, что уровень снижения кариеса при аппликации фторсодержащими растворами колеблется от 3 до 48%. Правильное использование этих высококонцентрированных растворов способствует достижению более значительного кариесостатического действия. Прием препаратов 2-4 раза в день снижает поражаемость кариесом на 20-40%. Использование фторсодержащих лаков, в зависимости от частоты аппликации, снижает уровень кариеса на 20-75%.

4.2.6 Токсические свойства фтора

Для организма человека прием терапевтических доз фторсодержащих соединений безвреден.

Передозирование препаратов фтора, как и др^™ препаратов, может вызывать симптомы отравления в организме чело-

века. Различают острую и хроническую токсичность. При попадании в организм высоких доз фтора возникает острое отравление, сопровождающееся рядом симптомов вплоть до летального исхода. Регулярное поступление фтора в организм в период развития зуба в дозах, превышающих рекомендованные, может вызвать изменения твердых тканей зуба (фяюороз). При постоянном поступлении в организм избыточных доз фтора на протяжении нескольких лет возникают признаки флюороза скелетной системы (деформации, обызвествление связок и суставов, задержка роста). Значение острой летальной дозы фтора, зависящее от вида фторсодержащего соединения и его растворимости в воде, скорости всасывания в желудочно-кишечном тракте, состояния кислотно-основного баланса организма и значения рН, составляет для взрослого от 32 до 64 мг на килограмм массы тела. Эту дозу называют максимально переносимой токсической дозой (CTD, Certainly Toxic Dose). Однако не следует исключать возможности летального исхода от приема дозы фторсодержащего препарата, меньшего нижнего предела максимально переносимой токсической дозы. Известны случаи отравлений детей со смертельным исходом, когда так называемая допустимая токсическая доза (PTD, Probably Toxic Dose)

составляла 5 мг фтора на 1 кг массы тела. При приеме такой дозы необходимо оказать неотложную медицинскую помощь. Для трехлетнего ребенка с массой тела 15 кг эта доза соответствует

150 таблеткам по 0,5 мг. Поэтому на один курс лечения никогда не следует назначать больше ста таблеток. PTD достигается при приеме 75 л фторированной воды с содержанием 1 млн ' фтора или приеме 243 г фторированной соли. При назначении пациенту препаратов местной профилактики врач-стоматолог должен знать общее количество принятого пациентом фтора и не допускать превышения пределов PTD. Правильное применение фторсодержащих средств противокариоз-ной профилактики исключает достижение допустимой токсической дозы

Недопустимо применение детьми фторсодержащих препаратов без наблюдения взрослых.

Так, проглатывание содержимого всего тюбика зубной пасты для взрослых означает прием 100 мг фторидов, что для трехлетне! о ребенка с массой тела 15 кг пре-вышаег

PTD на 30%.

Аппликацию высококонцентрирован-ными фторсодержащими препаратами должен осуществлять только врач.

При этом пациенты должны находиться под постоянным наблюдением врача-сто- матолога. Не следует применять аппликации с избыточными дозами фторсодержащих препаратов. Во избежание прогла-тывания фторидов после аппликации пациенты должны тщательно прополоскать рот.

Основными признаками острого от-

равления фтором являются тошнота, рвота и боль в брюшной области, которые возникают уже через несколько минут после приема передозированного количества фторсодержащего препарата. Могут проявляться такие общие симптомы отравления, как повышенное слюноотделение, слезотечение, головные боли,

107

Рис. 4-16. Профилактическую герметизацию фиссур (а) осуществляют вскоре после прорезывания постоянных боковых зубов. Герметизации подвергают участки фиссур, наиболее подверженные кариозным поражениям. В окрашенных фиссурах сошлифовывают окрашенные участки и при отсутствии выраженных проявлений кариеса герметизируют фис-суры (б). Если внутри фиссуры обнаружены кариозные поражения, проводят расширенную герметизацию (в). При этом обнаженную

110

Профилактическую герметизацию

прорезавшихся зубов обычно проводят при наличии глубоких узких углублении и фиссур. Апроксимальные поверхности зубов должны быть неповрежденными. От пациента необходимо получить согласие на проведение один раз в полгода контроля «запечатанных» и «незапечатанных» поверхностей зубов. Для профилактики возникновения кариеса на других участках зубов, пациенту проводят местные мероприятия. Важно обратить внимание на поддержание достаточного гигиенического состояния апроксимальных поверхностей зубов. Герметизация фиссур противопоказана на пораженных кариесом зубах при неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта.

Герметизации не подлежат широкие хорошо очищаемые фиссуры зубов, на поверхностях которых больше четырех лет отсутствуют кариозные поражения, а также зубы, апроксимальные поверхности которых значительно поражены кариесом.

Поскольку герметизацию фиссур проводят детям, родителям следует разъяснять необходимость дальнейших профилактических мероприятий и регулярного контроля зубов, покрытых герметиком.

4.3.2 Материалы

В качестве герметиков в настоящее время применяют преимущественно синте-

тические материалы светового отвер-

поверхность дентина покрывают прочной герметической прокладкой (из стеклоиономерно-го цемента). На экскавированный участок накладывают пломбу из композитных материалов, а затем проводят герметизацию фиссуры.

яадения, а именно, ненаполненные основные вещества соответствующих композитных материалов (BisGMA, уретандиметилакрилат и др.), композитные материалы с низкой вязкостью и незначительным содержанием наполнителя,

аутополимеризуемые вещества, которые перед применением необходимо энергично встряхивать.

Герметики могут быть прозрачными,

полупрозрачными или опаковыми (со-

держать пигменты). При использовании опаковых герметиков возможен более надежный контроль плотности краевого прилегания, легче обнаружить дефекты герметизации. Современные композитные материалы для герметизации фиссур содержат соединения фтора.

В качестве герметиков применяют также

стеклоиономерные цементы, которые образуют надежное сцепление с поверхностью эмали без ее предварительного протравливания. Однако, при наличии узких фиссур из-за высокой вязкости стеклоиономерных цементов их применение затруднено. Поэтому стеклоиономерные цементы не обладают преимуществами по сравнению с традиционными материалами для герметизации.

Из-за низкой прочности при истирании

герметики непригодны для использования в качестве пломбировочного материала. При осуществлении расширенной герметизации фиссур для заполнения полости после экскавации кариозных тканей применяют мелкозернистые гибридные композиты. Некариозные фиссуры закрывают традиционными гермети-ками.

4.3.3 Техника герметизации

-Проводят механическую очистку

подлежащих герметизации зубов про-

филактическими пастами, без содер

жания фтора, порошком пемзы или щеточками.

Затем очищенные зубы тщательно ополаскивают водой. Для очистки используют также пескоструйный аппарат. Для обеспечения сухости зубов накладывают коффердам. Поскольку на прорезавшиеся зубы часто бывает трудно правильно наложить коффердам (экватор еще не превысил уровня десен), влагу н^ участке герметизации квалифицированный врач-стоматолог может удалить обычным высушиванием. Фиссуру промывают 5% раствором гипохлорита натрия или 2% раствором хлоргексидина глюконата для уменьшения количества микроорганизмов внутри фиссуры.

После высушивания поверхность эмали на участке фиссуры обрабатывают 37% раствором фосфорной кислоты. Поскольку эмаль прорезавшихся зубов полностью еще не созрела и содержит меньшее количество фтора, чем эмаль зубов взрослого человека, для ее обработки достаточно 30 с. После протравливания кислотой (в течение 30 с) вокруг фиссуры должна образоваться

меловато-белая полоска шириной не менее 0,5 мм. Если это не призошло, поверхность обрабатывают повторно.

Тонкой канюлей или кисточкой наносят герметик. Перед отверждением из герметика зондом удаляют пузырьки воздуха и полимеризуют его не менее

40с.

После контроля и при необходимости коррекции окклюзии с помощью мелкозернистого шлифовального круга (диаметр зерен 15 мкм), оценивают качество герметизации и проводят аппликацию фторсодержащими препаратами (лаком Duraphat*). При этом в результате воздействия слюны улуч-

111

4.5 Дополнительные мероприятия профилактики кариеса

Если рассматривать кариес как инфекционное заболевание, главными возбудителями которого являются Streptococcus inutans и лактобациллы, возникает потребность в проведении протиаокариоз-ной иммунизации. Неоднократно осуществлялись попытки создания «вакцины» от Streptococcus mutans.

Поскольку кариес вызывается различными типами микроорганизмов, обитающих в полости рта, попытки осуществления иммунизации, как профилактики кариеса, оказались безуспешными.

Однако проведение определенных противоинфекционных профилактических мероприятий возможно. Так, матери с активным кариесом не должны переносить кариесогенные микроорганизмы посредством слюны, например, при облизыва-нии соски. Но в результате непосредственного постоянного контакта между матерью и ребенком, перенос кариесоген-ных микроорганизмов практически неизбежен.

Более рациональным способом воздействия на кариесогенные микроорганизмы в полости рта буду шей матери является осуществление интенсивных профилактических мероприятий, включая санацию. Данные мероприятия обычно называют первичной профилактикой.

При наличии в полости рта кариесогенных микроорганизмов проводят мероприятия, направленные на снижение их количества. Наряду с гигиеной полости рта уменьшить количество кариесоген-ных бактерий можно посредством нанесения хлоргексидингяюконатного лака на участки фиссур и апроксимальных контактов.

Несмотря на незначительное количество исследований по изучению различных методов снижения кариеса, первые их результаты выглядят обнадеживающими.

Для оценки вероятности возникно-

вения кариеса у отдельных пациентов,

наряду с количественной оценкой зубного налета, необходимо установить его качественный состав. Для этого при помощи различных тестов (например, Dentocult*), опредеяяют количество Streptococcus mutans в слюне.

По методике Dentocult SM®, после стимуляции слюноотделения парафином, пластмассовой палочкой несколько раз проводят забор слюны под языком и с дорсальной поверхности языка Затем палочку помещают в емкость с питательным раствором на два дня в термостате при температуре 37° С. После этого определяют плотность заселения питательного субстрата колониями Streptococcus mutans. В

зависимости от количества образующих колонии единиц бактерий в 1 мл (КОЕ/мл) приняты четыре значения оценки вероятности возникновения кариеса. При этом количество бактерий на палочке сравнивают с нормой. В качестве

показателя вероятности возникновения кариеса выше среднего принимают количество образующих колонии единиц

Streptococcus mutans в 1 мл слюны свыше

250000. Наибольшая вероятность возникновения кариеса имеется у пациентов со значениями КОЕ свыше 1000000 на 1 мл слюны.

Результаты тестов позволяют заключить, что у лиц с небольшим количеством

Streptococcus mutans вероятность возникновения кариеса низкая.

После дополнительного нанесения шприцом слюны на агаровый носитель и выдерживания в течение 4 дней в термоста-

113

те определяют количество лактобацилл в слюне (Dentocult LB*').

Большое количество лактобацилл свидетельствует о частом и значительном употреблении в пищу углеводов и является косвенным индикатором высокой вероятности возникновения кариеса.

Другими параметрами, на основании которых определяют вероятность возникновения кариеса, являются скорость слюноотделения (на протяжении 3-5 мин стимулированной парафином слюны) и

состояние буферных свойств слюны

(определяют при помощи рН-индикато-ра, помещаемого в слюну на 5 мин после стимуляции). Нормальное значение скорости слюноотделения составляет примерно 1 мл/мин. О высокой буферной емкости слюны свидетельствует значение рН, превышающее 6,0 пропитанной кислотой индикаторной бумажной полоски.

Вероятность возникновения кариеса у отдельных пациентов можно определить, учитывая показатели четырех значений оценки вероятности возникновения кариеса: значения скорости образования налета, уровня потребления кариесогенных продуктов питания в промежутках между основными приемами пищи, а также количество начальных кариозных поражений в полости рта.

Так, по Axelsson вероятность возникно-

вения кариеса равна нулю в случае:

-отрицательного результата теста опре-

деления Streptococcus mutans;

-небольшой скорости образования зубного налета;

-оптимального состояния гигиены полости рта;

114

- незначительного количества лактобацилл (менее 10000 КОЕ/мл) в слюне;

отсутствия начальных кариозных поражений или наличия единичных поражений;

-отсутствия нового о строго поражения кариесом;

-высокой скорости слюноотделения (более 1 мл/мин);

-низкого уровня потребления кариесогенных продуктов питания в промежутках между основными приемами пищи.

Вероятность возникновения кариеса

значительно возрастает в случае:

-результат теста определения Streptococcus mutans составляет более 500000 КОЕ/мл;

-высокой или очень высокой скорости образования зубного налета;

-неудовлетворительного состояния гигиены полости рта;

-большого количества лактобацилл (более 500000 КОЕ/мл) в слюне;

-высокой степени распространения начальных кариозных поражений на различных поверхностях зубов (кариес апроксимальных поверхностей передних зубов, начальный кариес на щечных и язычных поверхностях);

-небольшой скорости слюноотделения (менее 0,7 мл/мин);

-частого потребления кариесогенных продуктов питания в промежутках между основными приемами пищи;

-буферной емкости слюны менее 4.

4.6 Основные принципы противокариозного лечения

То, что в результате противокариозной первичной профилактики у пациентов с низкой и средней вероятностью возникновения кариеса (пациенты с небольшим