Терапевтическая стоматология

про стран енных соединений фтора, при-

факторов, как значение рН полости рта,

меняемых

в

мероприятиях

местной

про-

концентрацию

апплицированных

фторидов,

филактики, следует назвать фторид натрия,

продолжительность их контакта с эмалью

зубов, вид носителя фторидов, воздействие

монофторфосфат натрия, а \шно-фторид и

катионов и состав твердой ткани зуба на

фторид

o-ioea

Они

содержатся

во

участке аппликации

фтора

с

фторсодержащих зубных пастах, растворах

Все

аспекты взаимодействия

эмалью

исследованы

очень

подробно

для

полоскания,

гелях

и

лаках.

Концентрации фторидов в некоторых ши-

Характер

и

особенности взаимодействия

роко

применяемых

веществах

фтористой

фтора с другими твердыми тканями зуба

профилактики указаны в таблице 4-6.

аналогичны

взаимодействию

фтора

с

эмалью, поскольку в его основе лежит ре-

Применяя фториды, необходимо, с одной

стороны, стремиться достичь максимального

акция ионов фтора с гидроксилапатитом В

противокариозного действия, с другой -

механизме влияния на эмаль поступающих в

исключить

возможность

флю-орозных

полость рта соединений фтора в составе

поражений эмали В связи с этим не следует

местных

средств

фтористой

про-

продолжительное

время

принимать

тивокариозой

профилактики

различают

допустимые токсические дозы, чтобы

четыре основные направления

предотвращать возникновение

ситуаций,

- накопление

неорганических

составных

когда

при

случайном

заглатывании

веществ на поверхности эмали и выпадение

соединений фтора в плазме крови

кальций-фторидного осадка,

кратковременно могут создаваться чрез-

- растворение на поверхности эмали не-

вычайно

высокие

концентрации

фтора

органических составных веществ эмали и

Лечащий врач должен дать рекомендации

выпадение в осадок фторапати-та,

относительно Базирования средств местной

- диффузия ионов фтора во внутренние слои

фтористой профилактики (рис 4-8).

эмали и образование специфических связей

(например, ОН , Са^, НРО2) на поверхности

Незначительные флюорозные поражения

зубной эмали могут возникать уже при

кристаллов зубной эмали;

относительно

низкой

концентрации

- диффузия ионов фтора во внутренние слои

принимаемых

соединений

фтора

При

эмали

и

образование

неспецифических

нежелании

прерывать

противокариозные

связей,

например,

в

форме

гид-

мероприятия,

это

обстоятельство следует

ратированных оболочек вокруг кристаллов.

учитывать

Затем происходит

повторное растворение

кальций-фторидного осадка В результате

этого

высвобожденные

ионы

фтора

4.2.3 Взаимодействие соединений фтора с

поступают в слюну и способствуют по-

твердыми тканями зубов и зубным

вышению концентрации фтора в слюне или

налетом

диффундируют в зубную эмаль с пос-

Противокариозное

профилактическое

ледующей адсорбцией их на поверхности

кристаллов

действие

большинства

неорганических

и

Адсорбированные

ионы

фтора

образуют

органических соединений фтора обуслов-

защитную оболочку вокруг кристалла

лено активностью ионов фтора. При рас-

смотрении фтор-эмалевого взаимодействия,

возникающего в результате мест-иой

аппликации

фторидов,

необходимо

принимать во внимание влияние таких

95

эмали и со временем прочно интегрируются

Монофторфосфат

проникает

в слой

в структуру кристаллической решетки,

эмали, где замещается ионами РО^ . В

теряя при этом защитную функцию (рис. 4-

дальнейшем монофторфосфат участвует

9).

в реакциях замещения, преобразуя

При аппликации монофтор фосфат а

гидроксил апатит во фторгидрок-

натрия (соединение фтора с ковалеят-ной

силапатит или

во

фторапатит.

Прямое

замещение

неактивньк

молекул

связью) механизм взаимодействия фтора с

2

2

.

зубной эмалью отличается от реакции ионов

монофторфосфата (FP0 ) на НРО,

Гидролиз монофторфосфата ферментами

фтора с эмалью. Рассматри-вают три

слюны и зубного налета или орга-

возможных механизма взаимодействия:

Чистая поверхность

|Покрытая налетом, деми-)

здоровой эмали

нерализованная эмаль |

ионов фтора не превышает 1млн"'. При

клетках зубного налета. В опытах со

понижении значения рН происходит вы-

штаммами Str. mutans и Str. sanguis уста-

свобождение значительной части комп-

новлено, что фтор проникает в бактериа-

лексно связанных ионов фтора, которые

льные клетки вследствие различного по-

затем могут диффундировать в слюну или

казателя рН внутри- и внеклеточных

эмаль зуба.

пространств. Так, при низком значении рН

В зубном налете фтор накапливается не

во внеклеточном пространстве фтор в виде

только из пищевых продуктов, но и из

HF диффундирует во внутрь клетки со

эмали. При наличии кариесогенных условий

щелочной средой. При повышении значения

зубной налет, в котором протекают ак-

рН внеклеточной

среды

происходят

тивные метаболические процессы, может

процессы обратной диффузии. Накопление

способствовать

высвобождению фтора из

фтора достигает максимума за относительно

образовавшегося

на поверхности эмали

короткое время (через две минуты) и в

кальций-фторидного слоя (рис. 4-11).

дальнейшем почти не увеличивается.

При определенных условиях фтор мо-^т

Точная локализация

фтора

внутри клеток

накапливаться в бактериальных

еще не установлена.

Уменьшение

кислотной

растворимости

ной

аппликации

высоких

концентраций

происходит

вследствие

прочного

свя-

фторидов пытались способствовать пре-

зывания ионов фтора в кристаллическую

образованию гидроксилапатита во фтора-

патит Оказалось, что концентрация ионов

решетку твердых тканей зубов Не-

фтора в поверхностных слоях зуба не со-

органическая часть твердых тканей зубов

размерна достигнутому при этом карие-

состоит,

в

основном,

из

нестехиомет-

состатическому эффекту

кариесостати-

рического

апатита

Многие

кристаллы

Основным

результатом

ческого действия

фтора

считается по-

твердых тканей зуба имеют различные де-

давление процесса деминерализации или

фекты строения

Оба

обстоятельства

спо-

собствуют повышению кислотной раство-

активирование реминерализации твердых

тканей зуба В полости рта поверхность зуба

римости

эмали

В результате

воздействия

постоянно

подвергается

разным

соединений фтора в период созревания и

воздействиям

Сразу

после

прорезывания

развития эмали увеличивается прочность ее

поверхность

зуба

с

большей или

меньшей

кристаллической

решетки

и

снижается

плотностью

покрывается

различными

растворимость апатитов в кислотах В этих

случаях

иногда

говорят

об

улучшении

микроорганизмами,

метаболическая

кристаллического строения,т

е

большей

активность

которых

при

наличии

упорядоченности

кристаллов

в

соответствующего

субстрата

может

приводить к снижению уровня рН и

кристаллической решетке и увеличении их

размеров.

При этом ионы фтора не только

вследствие этого к индукции процесса де-

занимают вакантные связи в кри-

минерализации

Периоды

деминерализации

могут сменяться периодами ремине-

сталлической решетке, но также замещаются

рализации, если в результате передачи слю-

гидроксильными

ионами

ОН

Поэтому

ной

(клиренс)

продуктов

метаболизма

кариесостатическое

действие

фтора

микроорганизмов и субстрата, значение рН

взаимосвязано с образованием фто-рапатита

возрастает

в период образования и минерализации

твердых

тканей,

уменьшением

Упрощенно можна сформулировать, что на

растворимости в кислотах Долгое время

поверхности зуба наблюдается динамическое

считалось аксиомой, что интенсивное от-

равновесие, которое может смещаться в одну

ложение фтора в период формирования и

из сторон (рис

развития

эмали

обеспечивает

наиболее

|4-12)

высокую кариесо статическую эффектив-

ность Позже было установлено, что лишь

Наличие ионов фтора на поверхности зуба в

около 10% гидроксильных ионов апатитов

жидкой фазе между кристаллами призмы

замещаются ионами фтора Следовательно,

эмали и вокруг них оказывает существенное

образование

фторапатитов

в

период

воздействие

на

процессы

деминерализации

развития зуба для механизма карие-

эмали. В процессе деминерализации ионы

состатического действия фтора не имеет

фтора, адсорбированные на поверхности

решающего

значения

Отложение

большей

кристалла эмали, защищают кристалл,

части фтора из твердых тканей зубов на

придавая

ему

свойства

фторапатита

поверхности или во внутренних слоях эмали

Вследствие этого растворимость кристалла в

происходит уже в прорезавшихся зубах во

кислотах уменьшается Предполагается, что

время вторичного созревания эмали и при

поверхность кристалла эмали частично по-

проведении

местных

мероприятий

фтористой профилактики На этом этапе

развития зуба путем мест

101

крыта слоем фторида кальция, прояв-

риоде

реминерализации утрачиваются

ляющим сходные защитные свойства. При

неорганические

вещества

твердых

тканей

увеличении уровня рН из-за меньшей

зубов и в результате этого образуются

растворимости в кислотах первым в осадок

начальные кариозные поражения (белые

выпадает

фторапатит

При

дальнейшем

пятна). Если после соответствующих ги-

возрастании

значения

рН

осаждаются

гиенических мероприятий в полости рта

гидроксилапатит и другие формы апатитов.

налет исчезает, а вследствие изменения

Наличие

фторидов

в поверхностных

режима питания в полость рта поступает

слоях эмали

способствует

сокращению

преимущественно некариесогенная

пища,

периода деминерализации, так как раство-

начальное кариозное поражение далее не

рившиеся

ранее неорганические вещества

прогрессирует.

Интенсивность

потерь

осаждаются

вновь.

Увеличение

на

неорганических

веществ

на

поверхности

поверхности

зуба фторапатита повышает

зуба уменьшается и возможно осаждение

устойчивость тканей к кариозным по-

гидроксилапатита и фторапатита из слюны

ражениям.

(реминерализация). Таким образом может

При длительной и/или интенсивной

произойти

регресс ранних

кариозных

деминерализации и кратковременном пе

поражений и даже их исчезновение (рис. 4-

13).

102

В исследованиях in vivo при тех же ус-

Воздействие

фторсодержащих

соеди-

ловиях

(употребление

фторированной

нений разных концентраций угнетает рост

питьевой воды) полная реминерализация

различных видов бактерий зубного налета

начальных кариозных поражений не об-

Определяющими

факторами

в

наружена. Результаты новейших исследо-

бактериостатическом действии фтора яв-

ваний свидетельствуют, что при благопри-

ляются уровень рН окружающей среды и

ятных кариесогенных условиях, развитие

присутствие различных катионов. В то

кариозного поражения не замедляется. Таким

время как рост некоторых штаммов стреп-

образом, устранение зубного налета и

тококков угнетается при значении рН 7,0 и

переход к правильному, сбалансированному

концентрации фтора 100-200 мкг/мл,

режиму питания по-прежнему остаются

примененных в виде суспензий, то при

основными

мероприятиями

значении рН 5,5-6,0 для прекращения роста

противокариозной профилактики.

бактерий достаточна концентрация фтора 15

Максимальное

профилактическое

про-

мкг/мл. Для угнетения роста лактобацилл

при нейтральном значении рН концентрация

тивокариозное действие фтора проявляется

фтора должна составлять 6000 мкл/мл, при

при низком или среднем уровне кариозной

рН 4,4 - 100 мкл/мл. Для достижения

активности.

бактерицидного

действия концентрация

В комплексе слюна и фториды составляют

фтора должна быть в 30 раз выше.

Предполагается

определенная

взаимо-

важный

естественный

защитный

зависимость между кислотной резистент-

противокариозный механизм, так как в

ностью бактерий и их устойчивостью к

результате

их

совместного

воздействия

фтору. Чем больше их резистентность к

твердые ткани зуба приобретают адап-

кислотам, тем ниже профилактический

тационные

свойства

против

влияния

эффект фторидов Это утверждение в равной

кариесогенных факторов. Если в результате

степени относится к бактериям, у которых

постоянных кариозных

воздействий эти

угаекислотный метаболизм отсутствует или

адаптационные

свойства

уменьшаются,

выражен

в

незначительной

степени

образуются кариозные полости, что влечет за

(некоторые

штаммы

актиномице-тов).

собой

проведение

соответствующих

Кроме ионов фтора, бактериостати-ческим

терапевтических мероприятий.

действием

обладают

также

различные

4.2.4.2 Зубной налет. Кариесостати-

катионы.

Так,

по

отношению

к

ческое действие фторидов не ограничи-

многочисленным

микроорганизмам,

ионы

вается твердыми тканями зуба. Фториды

таких тяжелых металлов, как олова, меди и

могут влиять на адгезию к поверхности зуба

ртути, проявляют токсическое воздействие

бактерий зубного налета, процессы их роста

Многие

виды

микроорганизмов,

пер-

и метаболизма.

воначально обладающие чувствительностью

С возрастанием

концентрации

фтора

к ионам фтора, со временем адаптируются к

сначала возникают

нарушения процессов

воздействию их высоких концентраций При

метаболизма

микроорганизмов,

затем

отсутствии контактов с фторидами это

происходит задержка их роста и в

свойство теряется. Адаптация и связанная с

дальнейшем гибель. Концентрация фтора,

нейрезистентность

к

фтору

делают

способная вызвать гибель микроорганизмов

возможным

выживание

и

рост

в зубном налете полости рта человека, не

микроорганизмов в физиологичес

достигается никогда.

104