При огляді зуба визначається неглибока порожнина із широким вхідним отвором. Дентин дня і стінок порожнини темний, щільний при зондуванні. Вертикальна і горизонтальна перкусія і пальпація слизової оболонки в області проекції верхівки кореня зуба безболісні. Реакція на зондування безболісна, реакція на термічні подразники отсутствует. ЭОД – 2- 6 мка. Тест на препарування: при діагностичному препаруванні по дентинемалевій границі без попереднього знеболювання виникає біль.

Диференціальна діагностика хронічного середнього карієсу.

Диференціювати слід з клиноподібним дефектом, ерозією, глибоким гострим і глибоким хронічним карієсом, а позасиндромно – із хронічним фіброзним периодонтитом.

Подібність хронічного середнього карієсу з хронічним періодонтитом полягає у відсутності болючих відчуттів при наявності каріозної порожнини. Різниця цих захворювань полягає в тому, що, з'ясовуючи анамнез захворювання в хворих з периодонтитом вдається установити раніше існуючі болі в цьому зубі, травму, проведене (у тому числі ендодонтичне) лікування. При препаруванні порожнини при карієсі, виникає біль ( позитивний тест на препарування), а при периодонтиті реакція на препарування відсутня, тому що пульпа некротизирована. У зв'язку з цим різна і реакція на додаткові подразники: при середньому хронічному карієсі зуб реагує на струм 2-6 мка, при периодонтиті – на струм силою більш 100 мка. На рентгенограмі при карієсі тканини периодонта не змінені, а при хронічному периодонтиті є зміна периодонтальної щілини у виді її деформації.

Лікування хронічного середнього карієсу.

При цій формі карієсу лікувальні маніпуляції здійснюються в наступній послідовності:

1. Препарування, яке можна розділити на наступні етапи:

а) некрэктомию ( етап розкриття порожнини не потрібний тому, що при хронічній формі карієсу вхідний отвір широкий через обламування нависаючих країв емалі; б) остаточне формування порожнини, що складає в створенні

додаткових площадок, ретенционных пунктів, формуванні фальца – скосу емалі під ухилом 45° .

2.Медикаментозна обробка порожнини.

Використовують з цією метою м’якодіючі лікарські речовини, що не зможуть викликати подразнення пульпи.

3.Висушування порожнини – теплим повітрям.

4.Накладення ізолюючої прокладки з цинк-фосфатного чи стеклоіономерного цементу. Прокладка повинна точно повторювати конфігурацію порожнини і не виходити за емалеводентинну межу.

5.Пломбування – матеріал пломби підбирається, виходячи з локалізації каріозної порожнини і групи зуба.

Патоморфологія гострого середнього карієсу.

11

На цій стадії захворювання патологічний процес охоплює не тільки емаль, але і руйнує дентино-эмалевое з'єднання, а також поширюється в межах плащового дентину. Як підкреслював професор И.Г. Лукомский, карієс дентину відрізняється від поверхневих форм карієсу особливостями, що залежать від приєднання мікробного фактора, завдяки чому він здобуває риси інфекційного процесу. Цьому сприяють анатомічні особливості дентину: наявність дентинних канальців і значно більше, у порівнянні з емаллю, зміст органічних речовин.

При гострому середньому карієсі виділяють наступні зони: 1- розпаду і демінералізації; 2- інтактного дентину; 3- змін у пульпі.

Каріозне вогнище, що охоплює емаль, дентин, має форму трикутника, вершиною спрямованого до пульпи. При гострому перебігу процесу висота трикутника значно більша ніж основа. При гострому карієсі процес поширюється уздовж эмалево-дентинної границі, у зв'язку з чим утворюються підриті краї емалі і тоді порожнина має форму ромба, коротка діагональ якого розташовується по эмалево-дентинній границі.

Мікроскопічно карієс дентину характеризуються наступним: найбільш периферичні ділянки дентину зовсім безструктурні, світлого кольору, складаються з аморфного дентину, окремих уламків дентину, сторонніх тіл і скупчення мікроорганізмів. У напрямку пульпи такий шар деструкції переходить у зону, де з'являються обриси структури дентину (зона демінералізації), тому що хімічними дослідженнями встановлено тут дефіцит неорганічних речовин.

Дентинні канальці в цій зоні розширені порівняно з нормальними. У пульпі зуба при карієсі також спостерігається ряд змін.

Шар одонтобластов стоншений, вакуолізований. Під електронним мікроскопом в одонтобластах видно набряклі мітохондрії і слаборозвинена ендоплазматическая сітка.

Клініка гострого середнього карієсу

При цій формі карієсу пацієнти звичайно пред'являють скарги на гострий короткочасний біль від холодного, гарячого (термічних подразників), кислого, солодкого (хімічних подразників).

З анамнезу захворювання можна з'ясувати, що причинний зуб раніше не лікований, скарги з'явилися близько 2 місяців назад.

При огляді зуба визначається неглибока порожнина з вузьким вхідним отвором, що нависають крейдоподібними краями емалі. Порожнина знаходитися в межах плащового дентину. Дентин дна і стінок порожнини світлий, розм'якшений при зондуванні, легко знімається шарами екскаватором. Реакція на зондування болісна по дентин-емалевій межі. Вертикальна і горизонтальна перкусія і пальпація слизової оболонки в області проекції верхівки кореня зуба безболісні. Реакція на термічні подразники болісна, але біль швидко проходить після усунення подразника.

12

ЕОД – 2-6 мка. Тест на препарування: при діагностичному препаруванні по дентин-емалевій границі без попереднього знеболювання виникає біль.

Диференціальна діагностика гострого середнього карієсу.

Цю стадію карієсу необхідно диференціювати з: флюорозом (деструктивна форма), ерозією емалі, клиноподібним дефектом, поверхневим гострим карієсам, гострим глибоким карієсам, середнім хронічним карієсом.

При флюорозі на емалі є множинні як білі, так і коричневі плями, що не мають чітких границь, розташовані на різних поверхнях усіх груп зубів. Для флюорозу характерна ендемічність поразки – він виявляється у всіх чи в більшості жителів якого-небудь регіону.

Ерозія твердих тканин зуба має чашеподобную форму, дно її гладеньке, блискуче. Пошкоджуються шийки і вестибулярні поверхні зубів в області екватора, приведених у формулі

5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5

чутливістю до механічних, хімічних і температурних подразників. В анамнезі нерідко виявляється часте вживання соків, фруктів і кислої їжі.

Клиноподібний дефект локалізується винятково біля шийки зуба, у нього тверді стінки і характерна форма клина з гладкими, начебто відполірованими стінками.

Поверхневий гострий карієс знаходиться в межах емалі, не поглиблюючи далі емалево-дентинній границі.

З глибоким гострим карієсом диференціюють по тому, що при глибокому карієсі вогнище поразки розташовується в межах біляпульпарного дентину, зондування дна каріозної порожнини і емалево-дентинной границі чуттєве, різко болісна реакція на хімічні, температурні подразники, вона швидко зникає при усуненні дії подразника. ЕОД при гострому глибокому карієсі викликає реакцію при 10-15 мка.

Лікування гострого середнього карієсу.

При цій формі карієсу необхідне видалення ураженої ділянки емалі та дентину коронки зуба і відновлення анатомічної форми пломбувальним матеріалом.

1 етап: знеболювання.

2 етап: підготовка операційного поля (накладення коффердама, очищення поверхні зуба).

3 етап: препарування каріозної порожнини. Препарування проводитися поетапно: розкриття, некректомия, формування. Варто проводити на швидкісній стоматологічній установці гострим бором у переривчастому режимі, рухи бора повинні бути у вигляді коми. Форму каріозної порожнини потрібно сформувати відповідно вимог, в залежності від локалізації каріозної порожнини різних класів по класифікації Блека.

13

препаратів (типу 70° етилового спирту, етилового ефіру) небажано через можливість подразнення пульпи. Варто використовувати 3% розчин перекису водню, 2% розчин хлораміну, 1: 5000 розчин фурациліна, 1: 2000 розчин ріванолу й ін.

5 етап: висушування порожнини потоком теплого повітря.

6 етап: ізоляція пульпи. На дно порожнини накладається ізолююча прокладка, тому що більшість використаних для пломбування матеріалів мають подразливу дію на пульпу. Як ізолюючу прокладку найчастіше використовують фосфат – цемент, можна використовувати склоіономірні цементи, що володіють противокаріозним ефектом, адгезивные системи, що ізолюють, лаки. Ізолююча прокладка повинна повторювати конфігурацію каріозної порожнини і не виходити на емаль через те, щоб не бути розчиненою слиною і не стати епіцентром розвитку вторинного карієсу.

6 етап: пломбування каріозних дефектів. У фронтальній ділянці зубного ряду використовуються композитні матеріали хімічного і фотополімерного способу твердіння. Каріозні порожнини в бічних ділянках зубного ряду пломбуються універсальними композитними матеріалами, порожнини I, II, і V класів по Блэку – амальгамами, стеклоиономерными цементами, композитами.

7 етап: шліфування і полірування пломби.

Патоморфология гострого глибокого карієсу.

Гострий глибокий карієс – це патологічний процес, що характеризується демінералізацією емалі, плащового й біляпульпарного шару дентину з утворенням дефекту у вигляді порожнини в межах біляпульпарного дентину.

Кариєсне вогнище, що охоплює емаль і дентин, має форму трикутника, вершиною спрямованого до пульпи. При гострому карієсі процес поширюється уздовж емалево-дентинної границі, у зв'язку з чим утворяться підриті краї емалі і тоді порожнина здобуває форму ромба, коротка діагональ якого розташовується на емалево-дентинній границі. При гострому глибокому карієсі, коли вогнище поразки локалізується в біляпульпарному дентині, за допомогою світлового мікроскопа виявляються три зони:

1- розпаду і демінералізації; 2- тонка зона інтактного дентину (дуже тонка, іноді взагалі відсутня); 3 - змін у пульпі.

Але їхні співвідношення різні, у порівнянні з хронічним глибоким карієсом.

У першій зоні видні залишки зруйнованої емалі і дентину з великою кількістю мікроорганізмів. Глибше знаходиться структура розм'якшеного дентину, дентинні канальці розширені і місцями зливаються у мікропорожнини (кавернами), заповненими бактеріями. У глибоких шарах дентину кількість мікроорганізмів зменшується. Дентинні відростки одонтобластов підлягають жирової дистрофії.

14

Демінерализація дентину супроводжується руйнуванням дентинних відростків одонтобластов (Томсовы волокна), на місці яких накопичуються мікроорганізми. У свою чергу під дією ферментів, що виділяються мікроорганізмами, відбувається розчинення органічної речовини (в основному коллагена) демінерализованного дентину. По периферії каріозної порожнини в напрямку до пульпи зуба дентинні канальці розширюються і деформуються.

У пульпі зуба при карієсі також спостерігається ряд змін.

Шар одонтобластов стоншений, вакуолізований. Під електронним мікроскопом в одонтобластах видно набряклі мітохондрії і слаборозвинена ендоплазматическая сітка. При світловій мікроскопії при глибокому карієсі в судинах пульпи визначаються зміни, зовні подібні з початковими формами запалення. Збільшуються і дегенеративні зміни в нервових волокнах пульпи, навіть до повного розпаду їхнього осьового циліндра.

Клініка гострого глибокого карієсу

Хворі скаржаться на короткочасний біль від механічних (в результаті попадання твердих часток їжі, що створюють при жуванні тиск на дно каріозної порожнини), хімічних і температурних подразників, що проходить після усунення подразника, попадання і затримку їжі, косметичний дефект (при поразці фронтальних зубів). Іноді, при локалізації порожнини на апроксимальной поверхні, гострий карієс протікає бессимптомно.

З анамнезу захворювання можна з'ясувати, що причинний зуб раніше не лікований, скарги з'явилися близько 2-4 місяців назад.

При огляді виявляється глибока каріозна порожнина, заповнена залишками їжі. Дентин дна і стінок розм'якшений, слабко пигментований. Вхідний отвір вузький, є нависаючі краї емалі. Зондування дна каріозної порожнини слабо болісне (чуттєве). У деяких випадках можуть виникати ознаки характерні для хронічного пульпіту: ниюийі біль в зубі у випадку затримки їжі, відчуття дискомфорту в зубі. Вертикальна і горизонтальна перкусія і пальпація слизової оболонки в області проекції верхівки кореня зуба безболісні.

Термодиагностика температурою води нижче чи вище індиферентної зони може викликати значну болісну реакцію, що проходить після усунення подразника.

Пульпа реагує на струм у межах 10-12 мка..

Диференціальна діагностика гострого глибокого карієсу.

Диференціальну діагностику гострого глибокого карієсу проводять з:

-хронічним простим пульпітом;

-хронічним гіпертрофічним пульпітом;

-хронічним гангренозним пульпітом;

-хронічним середнім карієсом;

-хронічним глибоким карієсом.

Подібність із хронічним простим пульпітом полягає в наявності глибокої каріозної порожнини, але при гострому глибокому карієсі вхідний

15

отвір вузький, а при хронічному простому пульпіті він широкий. При хімічних, температурних, механічних подразниках в обох випадках виникає біль, але після усунення дії подразника при карієсі біль зникає, а при пульпіті турбують хворого якийсь час. Каріозна порожнина при хронічному пульпіті в 70% випадків сполучається з порожниною зуба, зондування різке болісне в місці сполучення, може кровоточити.

При глибокому гострому карієсі ЕОД викликає відчуття болю при 10-18 мка, а при хронічному простому пульпіті біль виникає у відповідь на подразнення

30-40 мка.

Діагноз хронічного гіпертрофічного і хронічного гангренозного пульпітів можна виключити відразу, тому що при цих формах пульпіту каріозна порожнина широко сполучається з пульповой камерою. Причому при гіпертрофічному пульпіті з перфораційного отвору видно патологічно розрослі грануляції, а при гангренозному пульпіті болісне тільки глибоке зондування.

Від хронічного середнього карієсу гострий глибокий карієс відрізняється глибиною поразки (у межах біляпульпарного дентину), а також короткочасними болісними відчуттями на хімічні, температурні, механічні подразники. При середньому карієсі ЕОД складає 2-6 мка, а при гострому глибокому карієсі – 10-15 мка.

III.6. Лікування гострого глибокого карієсу.

I. Обезболення. Через велику глибину ураження твердих тканин препарування часто буває досить болісним, що викликає необхідність попереднього знеболювання. Найчастіше застосовується ін'єкційне знеболювання за допомогою карпульного ін’єктора та спеціальної тонкої голки, що дає змогу ефективно провести підокісну, інтралігаметару, інфільтраційну анестезії. Рекомендовані анестетики: убістезін форте, ультракаїн, сканденест, альфокаїн та інші. При обезболенні зубів нижньої щелепи виникає необхідність проведення провідникової анестезії (мандибулярної), при проведенні якої можна використовувати 2% розчин лідокаїну, тримекаїну тощо.

II. Підготовка операційного поля ( накладання кофердаму) III. Препарування.

Препарування порожнини включає три етапи:

1.Розкриття порожнини;

2.Некректомію;

При цій стадії процесу товщина стінки над пульповою камерою настільки незначна, що не завжди є можливість видалити розм'якшений дентин повністю, тому його частково залишають, щоб не перфорувати свод (кришу) пульпової камери. Для диференціації дентину, який є повністю розрушений і не підлягає ремінералізації проводять карієс-маркування.

3.Остаточне формування забезпечує найкращі умови фіксації пломби і включає створення фальцю чи додаткових площадок, насічок і т.д. в залежності від класу каріозної порожнини за

16

Блеком та обраного для відновлення твердих тканин зуба матеріалу.

II. Медикаментозна обробка.

Через те, що перегородка між дном каріозної порожнини і сводом (дахом) пульпової камери тонка і має велику проникність, не можна використовувати для медикаментозної обробки концентровані чи сильнодіючі розчини, що стерилізують, тому найчастіше з цією метою використовують 3% розчин перекису водню, 3% розчин хлораміну, 0,02% розчин фурациліну, 1: 2000 розчин риванолу, 0,06 % розчин хлоргексидину біглюконату і т.д.

III. Наступним етапом лікування є накладення на дно лікувальної прокладки.

Усі лікувальні прокладки повинні мати здатність припиняти запальні процеси в пульпі, стимулювати вироблення одонтобластами іррегулярного дентину, тому вони носять назви одонтотропних. Такими властивостями володіють пасти на основі лікувальних олій (масел) – гвоздикового, облепихового, кедрового, олії чайного дерева, евгенола ( спиртової витяжки незрілих плодів гвоздикового дерева) і ін., а також велика група препаратів на основі гідроокису кальцію. З вітчизняних – це “Кальцевіт”, “Кальцемін”, “Кальродент”, “Кальксид”; імпортованих – “Dycal”, “ Lafе” , “Calcimol” “Septocalcine”, “Reocap”, “Calcimol LC” естерфіл, кальцесил LC і ін. Всі лікувальні кальційвмісні пасти діляться на:

а)

Група комбінованих паст, які містять антибактеріальні преперати, сульфаніламідні, гормони, ферменти, частіше використовуються при лікуванні початкових форм запалення пульпи.

IV. Після накладення лікувальної прокладки гострий глибокий карієс можна лікувати двома способами:

А. Лікування гострого глибокого карієсу в одне відвідування.

Для лікування в одне відвідування краще використовувати лікувальні кальційвмісні прокладки хімічного чи світлового способу затвердіння. Водні суспензії гідроокису кальцію (кальрадент, каласепт, calcipulp ) чи евгенолвмісні пасти не рекомендовано накладати під постійну пломбу.

Поверх лікувальної прокладки, яка не твердіє, накладають ізолюючу прокладку з водного дентину, що швидко застигає і надійно ізолює лікувальну прокладку. Накладення зверху лікувальної прокладки на основі гідроокису кальцію ізолюючої прокладки з фосфат – цементу протипоказано, тому що основний компонент такої пасти, вступаючи в реакцію з фосфорною кислотою рідини фосфат – цементу, інактивіруеться, тому між прокладкою з одонтотропної пасти і фосфат цементу потрібна прокладка з водяного дентину.

V. Ізоляція пульпи

Ізолююча прокладка, яка накладається з склоіономерного чи фосфат – цементу повинна абсолютно точно повторювати форму каріозної порожнини, накладається тільки на дно чи доходить до рівня эмалево-

17

дентинної границі. Ця ізолююча прокладка хоч і ускладнює пломбування, але необхідна тому, що більшість композитних пломбировочних матеріалів погано фіксується до препаратів, що містять гідроокис кальцію чи прокладкам з водного дентину. Якщо для пломбування використовується сучасні фотополімерні матеріали в каріозних порожнинах 3, 4 класах за Блеком, то ізоляцію пульпи проводять точечно лише на проекцію рогів пульпи.

Після цього проводиться пломбування каріозної порожнини.

Після вибору матеріалу готують його і відновлюють анатомічну форму зуба. Коли немає твердої впевненості, що каріозний процес не утягнув пульпу в стан запалення, а це можна уточнити, використовуючи дані електроодонтодиагностики, лікування проводиться в два сеанси. При цьому методі лікування на лікувальну прокладку на термін від 12 – 14 днів до 3-4 місяців накладається контрольна пломба з дентину водного дентину чи дентин – пасти. Вважається, що при сприятливому розвитку репаративного процесу за цей термін у периферичному шарі пульпи виробляється замісний дентин.

Через зазначений термін пацієнт приходить на друге відвідування. Якщо динаміка позитивна: немає скарг, реакція на перкусію негативна, реакція на температурні подразники негативна, видаляють ⅔ контрольної пломби, накладають у порожнину ізолюючу прокладку з фосфат – чи цементу стеклоіономірного цементу і накладають постійну пломбу.

ОДНОСЕАНСНЫЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ГЛИБОКОГО КАРІЄСУ

1.Лікувальна кальційвмісна прокладка хімічного чи світлового завердіння ( точечно чи на дно каріозної порожнини)

2.Ізолююча прокладка (базисна чи лайнерна) із СІЦ

3.Постійна пломба

Використовувати нетвердіючі кальційвмісні прокладки чи комбіновані пасти не рекомендовано, оскільки вони можуть розмитися внаслідок центробіжного руху зубного ліквору, що призведе до формування пустоти під пломбою. Евгенолвмісні пасти крім того порушують полімеризацію композиційних матеріалів і можуть призвести до черезмірного відкладення третинного дентину і зменшення чи облітерації порожнини зуба.

18

Хронічний глибокий карієс

Патоморфология хронічного глибокого карієсу.

При хронічному плині карієсу у твердих тканинах зуба визначаються такі зміни: 1 - зона розпаду і демінералізації, що захоплює емаль, плащовий і околопульпарний дентин;

2 – зона прозорого дентину, що заміщає що залишився околопульпарний дентин;

3 – зона замісного дентину і змін у пульпі.

Хронічний плин карієсу має кілька особливостей. Для нього присуща інтенсивна пігментація (коричнева, бура), повна, чи майже повна, відсутність розм'якшеної зони і значний розвиток прозорого і вторинного дентину, причому останній має складну структуру. Ніж повільніше протікає каріозний процес, тим помітніше риси, характерні для хронічного карієсу; при стаціонарному карієсі вони досягають найбільшої виразності.

Уряді випадків при карієсі, частіше при глибокому, змінюється конфігурація пульповой камери за рахунок відкладення в місці проекції каріозної порожнини так називаного третинного, іррегулярного дентину. Найчастіше третинний дентин має своєрідну будівлю – неправильне розташування дентинных канальців, іноді їхня повна відсутність. Дентинні канальці не мають визначеної орієнтації, звиті, розташовані спонтанно, неправильними рядами і значно звужені, порівняно з відповідними в здоровому дентині. Більшість їх обривається на границі з нормальним дентином, деякі проникають у нього на невелику глибину.

Увідношенні хімічного складу третинного дентину є дані у відношенні змісту значно більшого, у порівнянні з нормальним дентином, змісту мінеральних компонентів.

Клініка хронічного глибокого карієсу.

Убільшості випадків хворі скаржаться на короткочасний біль від

температурних і хімічних подразників – солодке, кисле, холодне, а також наявності каріозної порожнини, влучення і затримку їжі.

З анамнезу захворювання можна з'ясувати, що причинний зуб раніше не лікований, скарги з'явилися близько 6-12 місяців назад.

При огляді визначається глибока каріозна порожнина в межах околопульпарного дентину із широким вхідним отвором. Дентин, що утворює дно і стінки порожнини, щільний, темного кольору. Реакція на зондування по дну каріозної порожнини і емалево-дентинної границі безболісна, іноді може виникнути чутливість в області біля розташованого рога пульпи. Вертикальна і горизонтальна перкусія, пальпація слизуватої оболонки в області проекції верхівки кореня зуба безболісні.

Реакція на холодової подразник іноді хвороблива, швидко минаюча. ЕОД: гранична чутливість пульпи до електричного струму 10-12 мка.

Диференціальна діагностика хронічного глибокого карієсу.

Диференціальну проводять з:

- простим хронічним пульпітом;

20