Еритремія

Еритремія (справжня поліцитемія, хвороба Вакеза) — прогресую­че мієлопроліферативне захворювання, яке характеризується, у першу чергу, збільшенням маси еритроцитів, а у 2/3 хворих — одночасним збільшенням кількості лейкоцитів і тромбоцитів.

Етіологія. Поширеність еритремії коливається в межах 0,5 — 1 на 100 тис. населення, з віком зростає. Переважно хворіють чоловіки у віці 50 — 60 років. Етіологія захворювання невідома.

Патогенез. Еритремія розвивається внаслідок пошкодження стовбурової клітини-попередниці мієлопоезу, проте існує думка, що проліферативний процес при цій патології розвивається на рівні поліпотентної стовбурової клітини. Це пояснює залучення в патологічний процес, всіх трьох клітинних ліній кісткового мозку.

Класифікація. У перебігу еритремії розрізняють три стадії (О.В. Демидова, 1969):

I — початкова, перебігає безсимптомно, характеризується помірною плеторою, незначним еритроцитозом, селезінка не збільшена.

2. — розгорнутих клінічних проявів (еритремічна), поділяється на ІІА стадію (відсутня мієлоїдна метаплазія селезінки, спостерігається гепатоспленомегалія. У крові — еритроцитемія, тромбоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення кількості базофілів. У кіс­тковому мозку — тотальна гіперплазія трьох ростків, мегакаріоцитоз) і ІІВ стадію — характеризується наявністю метаплазії селезінки, вира­ жені плетора, сплено- і гепатомегалія. В аналізі крові — панцитоз, зсув лейкоцитарної формули до мієлоцитів.

3. — термінальна (анемічна), характеризується розвитком вторин­ного мієлофіброзу, анемії, тромбоцитопенії, лейкопенії. У печінці та се­лезінці — мієлоїдна метаплазія.

Клініка. Захворювання характеризується тривалим і відносно доб­роякісним перебігом. Спостерігається червоно-ціанотичне забарвлення шкіри обличчя, вух, носа, шиї, дистальних відділів кінцівок. У поло­вини хворих виникає свербіж шкіри, особливо після водних процедур. Частими симптомами є головний біль, загальна слабкість, запаморочен­ня, швидка втомлюваність, погіршення пам'яті, безсоння; затерплість, пощипування та біль у кінчиках пальців (еритромелалгія), порушення зору. Порушення мікроциркуляції, схильність до підвищеного тромбо­утворення призводять до виникнення в таких хворих ІХС, артеріальної гіпертензії, транзиторних порушень мозкового кровообігу, інсультів.

У 25 % хворих можуть спостерігатися виразкові ураження травної системи унаслідок тромбозів судин шлунка і дванадцятипалої кишки, ішемії, порушення трофіки слизової оболонки. Інколи можуть виника­ти кровотечі із варикозне розширених вен стравоходу, шлунка, тромбо­зи брижових судин. Спленомегалію виявляють у 90 % пацієнтів, рідше спостерігається збільшення розмірів печінки.

Діагностика еритремії базується на цитоморфологічному дослід­женні крові, кісткового мозку, даних додаткових методів обстеження. Запідозрити еритремію можна в чоловіків у разі збільшення рівня ге­моглобіну понад 170 г/л, кількості еритроцитів більше ніж 6•10¹²/л, у жінок — відповідно 150 г/л та 5,3•10¹²/л. Найінформативнішим є визначення загального об'єму еритроцитів за допомогою радіологічно­го методу, який при еритремії в чоловіків перевищує 36 мл/кг, а в жі­нок — 32 мл/кг.

Окрім згаданих вище показників у хворих із справжньою поліцитемією виявляють збільшення рівня гематокриту, з прогресуванням за­хворювання приєднується тромбоцитоз, може спостерігатися лейкоци­тоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво до мієлоцитів; у 5 —8 разів зростає в'язкість крові. ШОЕ різко зменшена (0 — 2 мм/год). Збіль­шення активності лужної фосфатази нейтрофілів (180 — 300 у.о.) є пато-гномонічним для еритремії.

Дослідження пунктату кісткового мозку часто малоінформативне, то­му для верифікації діагнозу доцільно проводити гістологічне досліджен­ня кісткового мозку (трепанобіопсію), за яким визначають гіперплазію еритроцитарного або всіх трьох ростків мієлопоезу, помірне збільшення кількості еритро- і нормобластів. Це дослідження дозволяє віддиференціювати еритремію від мієлофіброзу. У першому випадку має місце пов­не заміщення жирового депо гіперплазованою гемопоетичною тканиною, особливо мегакаріоцитами, явища фіброзу відсутні або незначні. При другій патології виявляють змінену архітектоніку кістки, гемопоетична тканина витіснена сполучною.

У сироватці крові у хворих на еритремію виявляють підвищений рі­вень вітаміну В₁₂, збільшення в'язкості крові, високий гематокрит, висо­кий рівень сечової кислоти. У хворих із частими кровопусканнями може розвиватися сидеропенія.

Для об'єктивізації діагностики еритремії запропоновано стандартизо­вані критерії симптомів (табл. 6).

Діагноз вважають вірогідним, якщо у хворого наявні всі три критерії категорії А або два критерії категорії А у поєднанні з двома будь-якими критеріями категорії В.

Диференціальна діагностика. Захворювання необхідно дифе­ренціювати із вторинними та відносними еритроцитозами.

Вторинні еритроцитози можна розподілити на фізіологічні, тобто такі, що виникають унаслідок компенсаторної гіперпродукції еритропоетину, та еритроцитози внаслідок неадекватної продукції еритропоетину. До першої групи відносять: гіпоксичний стан у результаті перебування на висоті, серцево-судинні захворювання, особливо природжені вади серця, захворювання легенів з альвеолярною гіповентиляцією, у завзя­тих курців, метгемоглобінемії, сімейні поліцитемії (наявний аномаль­ний гемоглобін з високою афінністю до кисню). До другої групи відно­сять такі захворювання нирок, як гідронефроз, кісти та гіпоксію нирок унаслідок тромбування ниркових артерій, а також масивні фіброміоми матки, первинний рак печінки на початкових стадіях та гемангіому мо­зочка.

До відносних еритроцитозів належать еритроцитози, які виникають унаслідок зменшення ОЦП та вторинного згущення крові з відносним переважанням кількості еритроцитів в одиниці об'єму крові — при зне­водненні організму, перерозподілі плазми крові, при опіках, нейросудинних реакціях.

Таблиця 6. Стандартизовані критерії еритремії

Категорія А
А1	Збільшення загального об'єму еритроцитів понад 36 мл/кг у чоловіків та 32 мл/кг у жінок
А2	Нормальне насичення артеріальної крові киснем
A3	Спленомегалія
Категорія В
В1	Тромбоцитоз понад 400 г/л
В2	Лейкоцитоз понад 12 г/л
ВЗ	Показник активності лужної фосфатази нейтрофі­лів понад 100 у. о. Підвищений рівень вітаміну В,9

Лікування. Найширше для лікування еритремії застосовують кровопускання на фоні терапії антикоагулянтами: перед проведенням кровопускання хворому підшкірне в передню черевну стінку вводять 5000 ОД гепарину. Якщо виникає загроза тромбоутворення, у наступні після кровопускання дні можна продовжувати застосування антикоагу­лянтів прямої дії в половинних дозах. Обов'язковим є проведення гемодилюції сольовими розчинами або низькомолекулярними декстранами (реополіглюкін), які покращують мікроциркуляцію. З метою профілак­тики тромбоутворення призначають дезагреганти: трентал, дипіридамол (курантил), тиклід, аспірин тощо.

Цитостатичну терапію застосовують у хворих з вираженою проліфе­рацією тромбоцитарного або всіх трьох ростків гемопоезу, прогресую­чим збільшенням селезінки або печінки.

Тепер у лікуванні еритремії використовують мієлосан, який призна­чають при гіпертромбоцитозі та прогресуючій спленомегалії в дозі 2 — 6 мг на добу тривалістю не більше ніж 4 — 6 тиж. Короткий період засто­сування пояснюється вираженим мієлосупресивним впливом препарату.

Гідроксисечовина — цитостатик, який впливає на проліферувальні клони клітин, призначають у дозі 1 —1,5 г на добу. Препарат дає корот­котривалий ефект, тому паралельно проводять кровопускання.

Хворим з гіперурикемією показаний алопуринол (мілурит). Пацієн­там, яким часто проводять кровопускання, допускається призначення препаратів заліза, оскільки в них часто розвивається сидеропенія.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Задачі для самоконтролю

1. Хворий 58 років відмічає появлення збільшених лімфатичних вузлів: шийних, підпахових; загальну слабкість. Хворіє біля трьох років. При обстежені лімфовузли шийні, потиличні, підпахові – розміром 3х4см., безболісні, м‘які, неспаяні. Шкіра над ними без змін. З боку інших органів та систем патології не виявлено. Загальний аналіз крові: еритроцити 4,8x10¹²/л, Нв - 132 г/л, лейкоцити 75х10⁹ /л, еоз.-2%, п/я-4%,с/я-12%, лімф.-76%,мон.-6%. Тіні Гумпрехта в полях зору. Попередній діагноз?

A. Хронічний лімфолейкоз.

B. Реактивний лімфаденіт.

C. Лімфогранулематоз.

D. Злоякісна лімфома.

E. Метастази раку в лімфатичні вузли.

2. Хворий, 47 років, переніс ГРЗ, після чого тривалий час зберігався субфебрилітет. Через 2 місяці почала турбувати загальна слабкість, біль у лівому боці, тяжкість у животі зліва. При обстеженні: шкіра бліда, збільшення всіх груп лімфатичних вузлів, збільшені селезінка та печінка. Загальний аналіз крові: еритроцити 2,9x10¹²/л, Нв – 90 г/л, кольоровий показник 1,0, лейкоцити - 74x10⁹/л, бластні клітини – 34%, мієлоцити - 2%, метамієлоцити - 3%, п/я - 5%, с/я - 27%, еоз. – 4%, баз. - 3%, лімф. - 18%, мон - 4%. тромб. - 360x10⁹/л, ШОЕ-37 мм/год. Попередній діагноз?

A. Лімфогранулематоз

B. Гострий лейкоз

C. Хронічний лімфолейкоз

D. Хронічний мієлолейкоз (бластний криз)

E. Лейкемоїдна реакція за мієлоїдним типом

3. Хворий 29 років звернувся до терапевта з приводу наростаючої слабкості, болей в кістках, лихоманки. При огляді блідість шкірних покровів на шкірі тулуба і кінцівок невелика кількість петихіально-плямистих геморагічних висипів. Підпахвинні лімфовузли збільшенні, розміром 1,5х1 см, м’які, безболісні. Печінка і селезінка не збільшені. Аналіз крові: Hb – 80 г/л, ер – 3,1*10¹²/л; КП – 0,8; лейк – 3,7*10⁹/л; бласти – 34%, п/я – 3%, с/я – 34%, лімф. – 19%, мон. – 10%, тром – 40*10⁹/л; ШОЕ – 24 мм/год. Який ймовірний діагноз?

A. Лімфогранулематоз

B. Хронічний мієлолейкоз

C. Хронічний лімфолейкоз

D. Гостра лейкемія

E. Хвороба Верльгофа

4. Чоловік 42 років скаржиться на головний біль, підвищення артеріального тиску до 200/120 мм рт. ст., свербіння шкіри після гарячого душа. Аналіз крові: еритр.-6,2х10¹²/л, Hb-200-г/л, тромб-450,0х10⁹/л, лейк-12,2х10⁹/л, ю-2%, п/я-8%, с/я-68%, баз-0,5%, еоз.-3,5%, лімф.-15%, мон-3%, ШОЕ-1 мм/год. Який діагноз найбільш імовірний?

A. Гострий лейкоз

B. Еритремія

C. Мієломна хвороба

D. Хронічний лімфолейкоз

E. Хронічний мієлолейкоз

5. Хворий 20 років. Стан тяжкий. Скарги на біль у горлі, кровотечі з ясен, підвищення температури до 38,5°С, слабкість, непритомність, біль у кістках. У крові : Hb-56 г/л, ер.-2,2х10¹²/л, лейк.-16х10⁹/л, бластні клітини 40% із позитивної реакцією на пероксидазу, п/я-2%, с/я-28%, лімф.-12%, мон.-18%, кольоровий показник-0,8, ретикулоцити-0,1%, тромбоцити -76х10⁹/л, ШОЕ 38 мм/год. Ваш діагноз?

A. Гіпопластична анемія.

B. Лейкемоїдна реакція

C. Гострий лейкемія

D. Хронічний лімфолейкоз.

E. Агранулоцитоз

Література.

Основна.

1. М.А. Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. За ред. проф. Воробйова Є.О. Полтава 1997.

2. Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є.О.Воробйов, В.М.Ждан, Г.В.Волченко, Є.М.Кітура та інш/ За редакцією Є.О.Воробйов, М.А.Дудченка, В.М.Ждана. – Полтава: Дивосвіт, 2004. – 368 с.

3. В.Г. Передерій, С.М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням, т. 2, Киев-1999

4. Хворостінка В.М. та інш. Факультетська терапія: Підручник. – Х.: Факт, 2000. – 888 с.: іл..

5. Госпітальна терапія /Середюк Н.М., Нейко Є.М., Ва калюк І.П. та інш; за ред.. Є.М. Нейка. – К.: Здоров’я, 2003. – 1176 с.

6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред.. д-ра. Мед.наук, проф.. Ю.М.Мостового. – 10-е вид., доп. І перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2008. – 528 с.

Додаткова:

1. Исследование системы крови в клинической практике / Под ред. Г. И. Козинца и В.А. Макарова - М.: «Триада-Х», 1998. - 480 с.

2. Руководство по гематологии (под ред. А.И.Воробьева). - М.: Медицина, 1985. - изд.2-е, перераб. и доп. - Т.2. – 368 с.

3. Справочник по гематологии / А.Ф.Романова, Я.И. Выговская, В.Е.Логинский и др.; Под ред. А.Ф.Романовой. – К.:Здоров’я, 1997. - 324 с.

4. Гайдукова С.М., Виговська Я.І., Третяк Н.М. Гематологія і трансфузіологія. – К.: ВПЦ “Три крапки”, 2001. – 752 с.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ПОЗААУДИТОРНОЇ| РОБОТИ |

Реферат на тему: «Агранулоцитоз».

Відповіді на тестові завдання: 1- А, 2 – D, 3 – D, 4 – В, 5 – С.