Всі блокади можуть бути постійними або минучими (транзиторними) синдром морганьї-адамса-стокса визначення.

Синдром Морганьї-Адамса-Стокса – обморок, який виникає врезультаті різкого зниження серцевого викиду і ішемією мозку внаслідок гострого порушення серцевого ритму (повна АВ-блокада, пароксизмальна тахікардія, фібриляція шлуночків, синдром слабкості синусового вузла). 

ЕТІОЛОГІЯ. 

• Інтоксикація лікарськими засобами: блокатори Са каналів, β-адреноблокатори, дигоксин, аміодарон, новокаїнамід.

• Ішемія міокарда.

• Інфільтративні, запальні захворювання, які пошкоджують серце і його провідну систему.

• Старіння (дегенерація АВ вузла).

• Нейром'язові захворювання (міотонія дистрофічна).

Клінічна картина.

• раптовий початок ;

• через 3-5 секунд – поблідніння, темні круги перед очима, головокружіння;

• через 10-20 секунд – втрата свідомості;

• артеріальна гіпотензія;

• через 20-45 секунд - тоніко-клонічні судоми, які супроводжуються припиненням дихання і синюшністю шкіри;

• серцеві тони не вислуховуються;

• зіниці розширюються;

• різка брадикардія чи тахікардія;

• ЕКГ – порушення серцевого ритму;

• АВ блокада різного ступеня;

• синоаурикулярна блокада;

• блокади ніжок пучка Гіса;

• шлуночкова тахікардія;

• надшлуночкова тахікардія;

• остановка синусового вузла;

• перехід від синусового ритму до фібриляції передсердій і навпаки;

• бистро приходить в свідомість після відновлення серцевої діяльності;

• ретроградна амнезія;

• аура і прикус язика відсутні.

СПЕЦІАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ.

• ЕКГ;

• цілодобове моніторування ЕКГ (по Холтеру);

• ехокардіографія;

• електрофізіологічні дослідження передсердно-шлуночкової провідності по пучку Гіса (гісографія);

• коронароангіографія по показанням;

• біопсія міокарда при підозрі на запальні, інфільтративні чи дегенеративні захворювання.

  

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА

1. Нанесення декількох сильних і різких ударів кулаком по передній поверхні грудної клітки в ділянці серця (груднині).

2. Одночасне штучне дихання і зовнішній масаж серця тривало до відновлення серцевої діяльності (легенево-серцева реанімація).

3. Електроімпульсне лікування (розряд 300 Дж).

4. У випадку неможливості швидкого його проведення або невідповідності синусового ритму вводять струминно у вену або внутрішньосерцево адреналіну гідрохлорид 0,3-0,5 мл 0,1 % розчину) і атропіну сульфат 0,001г (1 мл 0,1 % розчину) струминне в 10 мл у 0,9% розчину натрія хлориду або 5% розчину глюкози.

5. Термінове ЕКГ дослідження.

6. Подальша лікувальна тактика визначається виявленим порушенням ритму; при наявності шлуночкової асистолії – термінова зовнішня або трансторакальна електрокардіостимуляція.

Електрокардіостимуляція - це метод лікування, за допомогою якого міокард вимушують скорочуватися під впливом імпульсів певної сили і частоти пейсмекера-електрокардіостимулятора (штучного водія серцевого ритму – ШВСР). Електрокардіостимуляція може бути тимчасова та постійною.

Показання до тимчасової електрокардіостимуляції:

- приступи Морганьї-Адамс-Стокса;

- рідкий ритм шлуночків (менше 40 в 1 хвилину);

- недостатність кровообігу;

- повна АВ блокада у хворого на інфаркт міокарду передньої стінки;

- необхідність введення лікарських препаратів, що сповільнюють АВ провідність;

- несправність кардіостимулятора, імплантованого для постійної кардіостимуляції.

Показання до імплантації постійного ЕКС

До абсолютних показань для постійної електрокардіостимуляції при придбаних передсердно-шлуночкових блокадах у дорослих відносяться:

1.Повна блокада серця на будь-якому анатомічному рівні, що супроводжується одним з наступних клінічних проявів:

1.1.Брадикардія з клінічною симптоматикою (синкопальні стани, запаморочення, напади МАС), яка обумовлена АВ блокадою.

1.2.Аритмії й інші патологічні стани, що вимагають застосування лікарських препаратів, які призводять до симптоматичної брадикардії.

1.3.Зареєстровані періоди асистолії тривалістю більше 3 с або підвищення ЧСС при фізичному навантаженні менше 40 за хвилину, у хворих без клінічних симптомів, викликаних брадикардією.

2. АВ блокада II ступеня незалежно від типу або ділянки блоку з клінічною симптоматикою, викликаною брадикардією.

Відносні показання:

1. Безсимптомна АВ блокада III ступеня на будь-якій анатомічній ділянці з ЧСС при навантаженні більше 40 ударів за хвилину.

2 Безсимптомна АВ блокада II ступеня II типу.

3. Безсимптомна дистальна АВ блокада II ступеня II типу, що стала випадковою знахідкою під час ЕФД.

4. АВ блокада I ступеня, що протікає із синдромом "псевдокардіостимулятора" у випадках, коли діагностична стимуляція серця призводить до нормалізації внутрішньосерцевої гемодинаміки.

До спірних випадків відноситься наявність АВ блокади I ступеня (при P-Q>300 мс) з лівошлуночковою дисфункцією і ознаками СН, коли програмація більш короткого інтервалу P-Q у двохкамерних ЕКС призводить до гемодинамічного позитивного ефекту і зменшення тиску наповнення в лівому передсерді.

Протипоказання для імплантації постійного ЕКС:

1. Безсимптомна АВ блокада I ступеня.

2. Безсимптомна АВ проксимальна блокада II ступеня I типу.

3. АВ блокада, яка прогностично повинна регресувати (наприклад, медикаментозні блокади) і мало імовірно, що вона виникне знову.

Двох- і трьохпучкові блокади (правої ніжки й однієї чи обох гілок лівої ніжки пучка Гіса) свідчать про погіршення провідності в системі Гіса-Пуркіньє, можуть прогресувати і призводити до розвитку дистальної повної АВ блокади.

Абсолютними показаннями для постійної електрокардіостимуляції при таких блокадах є:

1. Симптомна брадикардія на фоні двохпучкової блокади з минущою повною поперечною блокадою.

2.  Двох- і трьохпучкова блокада в поєднанні з АВ блокадою II ступеня II типу без клінічних проявів, обумовлених брадикардією.

До відносних показань для імплантації ЕКС відносяться:

1. Синкопальні стани в хворих із двох- і трьохпучковими блокадами, що не пов’язані з повною поперечною блокадою або шлуночковими тахікардіями, але іншої причини синкопальних станів установити не вдається

2.  Пацієнти з двох- і трьохпучковими блокадами без клінічних проявів, у яких при ЕФД виявлене подовження інтервалу А-Н більше 100 мс.

3.  Індукованаа при стимуляції серця нефізіологічна блокада III ступеня нижче пучка Гіса.

Протипоказання для імплантації постійного ЕКС:

Безсимптомні двох- і трьохпучкові блокади ніжок без порушень АВ провідності або в поєднанні з АВ блокадою I ступеня.

У випадках, якщо АВ блокада виникла після гострого інфаркту міокарда, прогноз визначається розміром і локалізацією некрозу, ступенем дисфункції лівого шлуночка і характером порушень провідності у внутрішньошлуночковій частині провідної системи серця. Це пов’язано з масивною вегетативною іннервацією власне атріовентрикулярного вузла, у зв'язку з чим розвиток вузлових блокад на фоні ІМ нерідко буває пов’язаний з підвищеним тонусом блукаючого нерва. Таке порушення провідності звичайно носить минущий характер і розвивається переважно при задньо-діафрагмальному ІМ. Для його лікування показана тимчасова ЕКС. При передньо-перетинковому ІМ повні поперечні блокади є наслідком некрозу міжшлуночкової перетинки і локалізуються нижче АВ вузла, тобто носять дистальний характер. Вони можуть поєднуватися або бути наслідком прогресування порушень провідності в ніжках пучка Гіса. Дистальні повні АВ блокади у хворих з ІМ дають високу внутрішньолікарну летальність, що складає 60–90%, тоді як при проксимальних АВ блокадах III ступеня летальні наслідки зустрічаються в 10–30% випадків. У цілому повні поперечні блокади в 2–4 рази частіше ускладнюють перебіг задньо-діафрагмальних ІМ, ніж ІМ передньої локалізації.

Абсолютними показаннями для постійної ЕКС після гострого ІМ є:

1. Стійка АВ блокада II-III ступеня в поєднанні з двох- чи трьохпучковими блокадами.

2. Минуща дистальна АВ блокада II–III ступеня. У ситуації, коли зона ушкодження не визначена, показане внутрішньосерцеве ЕФД.

3.Стійка симптомна АВ блокада II–III ступеня.

Відсутня єдина думка щодо необхідності імплантації ЕКС хворим зі стійкою проксимальною АВ блокадою II–III ступеня при відсутності симптомів.

До протипоказань для імплантації постійного водія ритму після гострого ІМ відносяться:

1. Минущі порушення атріовентрикулярного проведення без порушень провідності в системі Гіса-Пуркіньє.

2. Минуща АВ блокада на фоні попередньої ІМ блокади лівої ніжки пучка Гіса.

3. Придбана блокада лівої ніжки пучка Гіса без порушення внутрішньошлуночкової провідності.

4.  Стійка АВ блокада I ступеня на фоні порушення внутрішньошлуночкової провідності, що передує ІМ.

Вибір режиму ЕКС

В даний час найбільш поширеною моделлю постійного електрокардіостимулятора (ЕКС) на Україні й у країнах СНД є штучний водій ритму, що працює в режимі VVI. Це, у першу чергу, пов’язано з відносно невисокою вартістю апарату. Такий ЕКС підтримує ЧСШ на постійному рівні, що дозволяє уникнути вираженої брадикардії і нападів МАС, збільшує хвилинний об’єм крові, зменшуючи прояви СН. При адекватній частоті шлуночкового ритму, генерованого серцем хворого, ЕКС відключається. Однак відсутність синхронізації скорочень передсердь і шлуночків і приросту ЧСС у відповідь на навантаження є істотними недоліками такого режиму стимуляції.

Збережена функція СА вузла з адекватним приростом ЧСС у відповідь на навантаження дозволяє рекомендувати ЕКС, що працює в режимі VDD, як оптимальний. Апарат дозволяє здійснювати синхронізовану з електричною активністю передсердь стимуляцію шлуночків, що сприяє підвищенню частоти скорочень шлуночків при зростаючих потребах організму в кисні під час навантажень. Цей режим роботи забезпечує відключення ЕКС при наявності досить високої частоти власних скорочень шлуночків.

Якщо поряд з атріовентрикулярною провідністю порушена і генерація імпульсів СА вузлом, хворим показана імплантація стимулятора, що працює в режимі DDD(R). Даний ЕКС забезпечує стимуляцію передсердь і шлуночків з частотою, що залежить від потреби організму в кисні. Крім того, у цьому режимі зберігається послідовність скорочень передсердь і шлуночків і передбачене припинення стимуляції при наявності власного ритму адекватної частоти. Такий же апарат повинен вживлятись хворим з АВ блокадами і частими передсердними тахікардіями, що вимагають інтенсивного призначення антиаритмічних засобів, пригнічуючих функцію СА й АВ вузлів.

 Режим VVI доцільно використовувати при синдромі Фредерика. Наявність МА унеможливлює детекцію передсердної активності і стимуляцію передсердь, тому ізольована стимуляція шлуночків у режимі demand є необхідною умовою успішного лікування таких хворих. У випадках, коли фізична активність не супроводжується приростом частоти шлуночкового ритму в пацієнтів із синдромом Фредерика, оптимальним режимом стимуляції серця варто вважати VVIR.

Хворим з атріовентрикулярними блокадами через неможливість нормального проведення імпульсу від передсердь до шлуночків протипоказана імплантація ЕКС, що працюють у режимі AAI і DDI.