Диференціальна діагностика суправентрикулярних тахікардій

Ознака	Передсердна тахікардія	АВ-тахікардія	Ортодромна тахікардія при синдромі WPW
Співвідношення зубця Р та комплексу QRS	Перед QRS	На QRS	За QRS
Співвідношення інтервалів Р-Р та R-R	R-P > 1/2 R-R	R-P < 1/2 R-R	R-P < 1/2 R-R
Тривалість інтервалу R-Р,с	R-P > 0,1	R-P < 0,1	R-P > 0,1
Ознаки перезбудження при синусовому ритмі	Відсутні	Відсутні	Визначаються

З метою диференційної діагностики різних форм СПТ можна використовувати схему, рекомендовану Американським та Європейським товариствами кардіологів.

Диференціальна діагностика різних форм тахікардій за допомогою внутрішновенного введення аденозину

Результат введення аденозину	Форма тахікардії
Зміни ЧСС відсутні	Введена неадекватна доза препарату Можлива ШПТ (фасцикулярна або висока септальна)
Поступове сповільнення, після чого – повторне прискорення ритму	Синусова тахікардія Фокальна ПТ Непароксизмальна вузлова тахікардія
Раптове припинення тахікардії	АВ вузлова реципрокна тахікардія АВ реципрокна тахікардія Синусова тахікардія по типу re-entry Фокальна ПТ

Лікування

Невідкладна допомога при СПТ зі стабільною гемодинамікою

Крок 1. Вагусні проби (масаж каротидного синуса, проба Вальсальви, викликання блювотного рефлексу, присідання навпочіпки, пальцевий масаж прямої кишки).

Крок 2а. Аденозин вводять в/в струминно впродовж 1–3 с у початковій дозі 6 мг. Якщо впродовж 1–2 хв ритм не відновився, доцільно ввести другу дозу (12 мг), при необхідності через 1–2 хв вводимо третю дозу (також 12 мг).

Крок 2б. За відсутності ефекту вводять верапаміл спочатку в дозі 2,5–5 мг в/в упродовж 2 хв, потім доцільно застосовувати препарат перорально 240 мг/добу. Однак верапаміл не можна використовувати в лікуванні тахікардії невідомої етіології з широким комплексом QRS.

Крок 3. Застосування седативних засобів:

— тріазоламу — 0,125–0,25 мг;

— альпразоламу — 0,25 мг;

— лоразепаму — 1 мг.

Крок 4. У лікуванні СПТ використовують також дигоксин, пропранолол, однак верапаміл та аденозин більш ефективні.

БАБ есмолол при в/в введенні такий же ефективний, як верапаміл. Не можна поєднувати верапаміл з БАБ (викликають брадикардію, асистолію, артеріальну гіпотензію).

Крок 5. Якщо при СПТ гемодинаміка нестабільна, то негайно проводять синхронізовану кардіоверсію.

Купірування СПТ, як правило, розпочинають із застосування вагусних проб. Самостійно хворі можуть проводити пробу Вальсальви (сильне натужування впродовж 10–15 с після глибокого вдиху), провокувати блювотний рефлекс шляхом подразнення кореня язика чи задньої стінки глотки. Масаж каротидного синуса лікар проводить хворому в лежачому стані нижче рівня кута нижньої щелепи та вище щитоподібного хряща протягом 5–10 с. Більш ефективний масаж правого каротидного синуса (робити масаж із двох сторін одночасно протипоказано). Протипоказанням до цієї процедури є перенесене раніше порушення мозкового кровообігу. Купіруючий ефект вагусних проб складає 70–80 %. При їх неефективності переходять до медикаментозного лікування. Проба Ашоффа (натискування на очні яблука) може привести до пошкодження сітківки. Натужування може бути небезпечним для хворих із гострим коронарним синдромом і з порушенням мозкового кровообігу. Не рекомендуються вагусні проби за наявності синдрому WPW (преекзитації).

Слід пам'ятати, що при введенні розчину АТФ на фоні прийому БАБ може виникати ризик перехідного пригнічення синусового вузла з розвитком тяжкої брадикардії і навіть асистолії після купірування ектопічного ритму. Може також спостерігатися непередбачений ефект впливу АТФ на тонус судин у хворих з вазоспастичною стенокардією з можливим розвитком тяжкого ангінозного нападу. У випадку розвитку затяжного нападу стенокардії на тлі застосування АТФ антагоністом його є теофілін.

Верапаміл слід призначати тільки у випадках тахікардії з вузьким комплексом QRS. Призначення цього препарату при аберантній тахікардії, коли причина аберації не встановлена, може спричинити фатальні наслідки, оскільки при антидромній СПТ з подовженим комплексом QRS верапаміл не показаний.

Застосування верапамілу в комбінації з БАБ може викликати тяжку брадикардію, асистолію, артеріальну гіпотензію, а введення дилтіазему з БАБ є більш безпечним.

Стандарти невідкладної допомоги при ортодромній та антидромній СПТ на тлі синдрому WPW

І. Лікування ортодромної СПТ з вузьким комплексом QRS

Крок 1.

1. Вагусні проби (проба Вальсальви, масаж каротидного синуса, викликання блювотного рефлексу).

2. АТФ — 10–30 мг чи аденозин — 6–12 мг в/в болюсно впродовж 1–3 с, що блокує калієві канали.

3. Верапаміл чи дилтіазем в оптимальних дозах.

Крок 2а. Підвищення рефрактерного періоду допоміжних провідних шляхів серця:

— аміодарон (кордарон) — 300–450 мг в/в струминно;

— соталол — 40 мг мг в/в струминно.

Крок 2б. Застосування антиаритмічних препаратів (ААП) І С і І А класів:

— пропрафенону — 1-2 мг/кг маси тіла в/в струминно;

— дизопіраміду — 150 мг в/в струминно;

— новокаїнаміду — 0,5–1 г в/в струминно.

Крок 3. При частих нападах тахікардії проводяться абляція, деструкція та хірургічне перерізання допоміжних провідних шляхів серця.

ІІ. Лікування антидромної СПТ з широким комплексом QRS

Крок 1.

1. Вагусні проби.

2. АТФ вводити небезпечно, оскільки після його застосування може виникати ФШ.

Крок 2. Підвищення рефрактерного періоду допоміжних провідних шляхів серця шляхом застосування таких препаратів:

— пропафенону — 1–2 мг/кг в/в струминно впродовж 10 хв;

— дизопіраміду — 150 мг в/в струминно;

— новокаїнаміду — 0,5–1 г в/в струминно.

Крок 3. При частих і резистентних до лікування нападах тахікардії проводяться абляція, деструкція і хірургічне розрізання допоміжних провідних шляхів серця. Хворим з антидромною СПТ із широким комплексом QRS проводити негайну катетерну абляцію недоцільно (R.J. Myerburg et al., 1998).

ІІІ. Лікування СПТ з широким комплексом QRS невідомої етіології

Крок 1.

1. Новокаїнамід — 0,5–1 г в/в струминно.

2. Соталол — 40 мг в/в струминно.

3. Аміодарон (кордарон) — 300–450 мг в/в струминно.

Крок 2. Електрична кардіоверсія.