IV. Лікування спт з широким комплексом qrs невідомої етіології у хворих з дисфункцією лівого шлуночка

АВБ І СТУПЕНЯ

АВБ ІІ СТУПЕНЯ

АВБ ІІІ СТУПЕНЯ

МОБІТЦ І

МОБІТЦ ІІ

Етіологія

Коронарний атеросклероз, інфаркт міокарда, ревмокардит,інтоксикація препаратами наперстянки або іншими медичними препаратами – хінідін, прокаїнамід, аймалін; неревматичні міокардити і міокардіоміопатії різної етіології – вірусні інфекції, ангіна, дифтерія, скарлатина, черевний тиф; ідіопатична хронічна дегенерація атріовентрикулярної провідної системи; вроджені вади серця, пухлини серця, інтрамуральні крововиливи, стан після асфіксії, гіперпаратіреоз, тіреотоксикоз, амілоїдоз.

Механізм

Сповільнення проведення імпульсу, що проявляється збільшенням тривалості інтервалу Р-Q понад 0,2 с.

Періодичне випадання шлуночкових комплексів у результаті прогресуючого погіршення проведення імпульсів від передсердь до шлуночків, патологічне подовження абсолютного і відносного рефрактерного періода атріовентрикулярного вузла.

Незалежна діяльність передсердь і шлуночків, оскільки ні один імпульс не проводиться через атріовентрикулярний вузол; передсердя скорочуються від СВ (1-й водій ритму), шлуночки – від атрівентрикулярного (2-й водій ритму, проксимальний тип - ЧСС>40 уд./хв) або ідіовентрикулярного (дистальний тип - ЧСС<40 уд./хв) водія ритму, тому кількість Р завжди більша кількості qRS, постійно змінюється довжина р-q, зубці Р потрапляють у різні місця і можуть нашаровуватися на інші елементи ЕКГ.

Перед випаданням виникає прогресивне подовження подовження інтервалу Р-Q.

Інтервал Р-Q до і після випадання стабільний.

Клінічна картина

Скарг немає, ослаблений І тон

Головокружіння, слабкість,темні круги перед очима, приступи синдрому Морганьї-Адамса-Стокса, аритмія, аллоритмія, після проведення функціональних проб раптово наступає уповільнення або прискорення серцевої діяльності вдвічі від вихідного рівня; пульсація шийних вен під час пауз атріовентрикулярної блокади; фізичні дані по наявності серцевої недостатності.

Серцебиття, відчуття остановки серця, упадок сил, легка стомлюваність, головні болі, головокружіння, темні круги перед очима, приступи синдрому Морганьї-Адамса-Стокса, посилена пульсація в області шиї і голови, задишка, брадикардія 40 за 1 хв., гарматний тон Стражеска, признаки серцевої недостатності, різниця в частоті пульсацій шийних вен і пульса, підвищення систолічного артеріального тиску з низьким діастолічним

ЕКГ критерії

1.ЧСС – 60-90 в 1 хвилину;

2. Всі зубці Р зв'язані з комплексом QRS;

3.Інтервал Р-Q більше 0,12 с.

1. ЧСС де-що зменшена;

2. Не всі зубці Р зв'язані з комплексом QRS;

3.Інтервал Р-Q більше 0,12 с.

4.Передсердно-шлуночкове співвідношення 4:3, 5:4, 6:5.

1. ЧСС зменшена;

2. Не всі зубці Р зв'язані з комплексом QRS;

3.Інтервал Р-Q постійний.

4.Передсердно-шлуночкове співвідношення 2:1, 3:1.

Проксимальна:

2. ЧСС -40 за хвилину;

3. Інтервал Р-Р одинаковий;

4. Немає зв'язку зубця Р з комплексом QRS;

5. Комплекс QRS

Звичайної форми;

2. Мають місце зливні комплекси.

Дистальна:

1. ЧСС -20 -25 за хвилину;

2. Інтервал Р-Р одинаковий;

3.Немає зв'язку зубця Р з комплексом QRS;

4.Комплекс QRS

деформован, більше 0,12;

5.Мають місце зливні комплекси

Лікування

Раціональне лікування основної хвороби може привести до зникнення блокади

Відмінити препарати, що впливають на атріовентрикулярне проведення – дигіталіс, верапаміл, дилтіазе та інші антиаритмічні препарати

1. Атропін сульфат 0,0005-0,001 г (0,5-1 мл 0,1% розчину) у вену або підшкірно кожні 4-6 годин до 0,004 г/добу (за винятком блокади ІІ ступеня ІІ типу).

2. Ізадрин 0,0025-0,005 г (0,5-1 мл 0,5% розчину у вену краплинно в 500 мл 5% розчину глюкози , орципреналін сульфат 5-10-20 мл 0,05% розчину в 500 мл розчину натрія хлориду.

3. Комбіноване застосування атропіну сульфату і симпатоміметиків у вказаних дозах.

4. Преднізолон 0,06- 0,09 г/добу у вену (особливо ефективний при міокардиті).

5. Салуретики – гіпотіазид 0,025–

0,3 г/добу, циклометіазид 0,0015 – 0,002 г/добу;

6. Електрокардіостимуляція (тимчасова чи постійна), при неефективності медикаментозної терапії, особливо у випадках вираженої брадикардії і порушення гемодинаміки.

1. Тимчасова ендокардіальна стимуляція при скороминучій блокаді ІІІ ступеня – при синдромі Морганьї- Адамса-Стокса і ураженні на ніжок пучка Гіса; при прогресуючій недостатності кровообігу; при сповільненні ЧСС менше 40 за 1 хв.

2. Постійна електрокардіостимуляція (імплантація штучного водія ритму) – при хронічній АВБ ІІІ ст.

3. Медикаментозне лікування проводиться аналогічно АВБ ІІ ст. (атропін не призначається).