Отчет о работе

1. Перечень последовательных действий всех категорий работников после несчастного случая

Название мероприятий		Технология выполнения мероприятий	Исполнители (должность, Ф.И.О.)

2. Документация по расследованию несчастного случая

Название документов	Оформители (должность, Ф.И.О.)	Дата, время	Ответственный член комиссии за подготовку документов

Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется пострадавшему

___________________________ или его доверенному лицу

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

“____” ______________________________

(дата)

Печать предприятия

А К Т № _________

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

________________________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка _______________________________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________

Пол: мужской, женский _____________________________________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________________________________

Профессия (должность) _____________________________________________________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей и обучение по охране труда:

Вводный инструктаж _____________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по охране труда _________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проверка знаний по профессии или виду работы ______________________________________________________

(число, месяц, год)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

7. Описание обстоятельств несчастного случая __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид происшествия ___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Причины несчастного случая _________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

___________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ________________________

___________________________________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда: _________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

___________________________________________________________________________________________________

9. Очевидцы несчастного случая ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., их постоянное место жительства, домашний телефон)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _______________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии __________________________

(подпись, дата, ФИО)

Члены комиссии __________________________

(подпись, дата, ФИО)

Схема сообщения о несчастном случае на производстве

1. Название предприятия, вышестоящий хозяйственный орган, министерство (ведомство) _____________________

________________________________________________________________________________________________

2. Дата, время (местное), место происшествия, выполняемая работа и краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай _________________________________________________________________

3. Число пострадавших, в том числе погибших _________________________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, должность травмируемого (погибшего) _______________________

________________________________________________________________________________________________

5. Дата, время отправления (передачи) сообщения, фамилия, должность лица, подписавшего (передавшего) сообщение _________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Направляется государственному

инспектору труда _________________ области

(название)