Щербаков_Ортопедическая стоматология
.pdf
исчезновении давления сосуды вновь заполняются жидкостью, а зуб перемещается в исходное положение.
Рис.15 (а). Периодонтальная щель. |
Рис.15 (б). Периодонтальная щель. |
Капиллярная сеть в ткани периодонта |
На поперечном срезе зуба среди функцио- |
(В.А.Соловьев). |
нально-ориентированных волокон периодонта |
|
видно большое количество сосудистых |
|
щелей (А.С.Щербагов). |
Трофическая функция периодонта тесно связана с жевательным давлением, стимулирующим обменные процессы в пародонте. Перемежающаяся нагрузка способствует усилению кровотока и является тем необходимым функциональным раздражителем, без которого невозможно нормальное течение обменных процессов.
Изменение функциональной подвижности сосудов с возрастом, при различных заболеваниях, в том числе и инфекционных, снижает способность пародонта приспосабливаться к изменению жевательной нагрузки.
Наличие в пародонте многочисленных нервных рецепторов способствует регуляции жевательного давления и выполнению функции своеобразного органа осязания. Основная масса нервных окончаний расположена как в пучках плотной соединительной ткани периодонта, так и между пучками в прослойках рыхлой соединительной ткани. Большая часть нервных стволов проникает в периодонт вместе с сосудисто-нервным пучком, идущим в пульпу зуба. Отдельные волокна проходят вдоль периодонтальной щели, в восходящем направлении. Часть веточек проникает через отверстия межальвеолярных перегородок и вступает в соединение с нерва-
ми периодонта, образуя сплетения. В области края альвеолы и шейки зуба имеется переход нервных волокон из периодонта в десневой край.
Выносливость пародонта к нагрузке
Во время жевания зубы испытывают разную нагрузку. Так К.Рус с помощью точных электрических приборов установил, что во время пережевывания твердой пищи на резцы действует сила в 5 - 10 кг, на клыки - 15 кг на премоляры - 13 - 18 кг, а на моляры - 20 - 30 кг. Наряду с этим известно, что здоровый пародонт способен выдерживать гораздо большую нагрузку. Например, древние люди употребляли грубую, кулинарно не обработанную пищу. Таким образом, при жевании пародонт испытывает лишь часть нагрузки, которую способен выдержать. Разность между этими величинами составляет так называемые резервные силы пародонта. Е.И. Гаврилов определял резервные силы как способность пародонта приспосабливаться к изменившейся нагрузке.
Поскольку функциональные структуры пародонта, по мнению Е.И.Гаврилова, являются наследственными, нет оснований отрицать и этот фактор в способности пародонта приспосабливаться к изменившейся функциональной нагрузке.
С возрастом резервные силы уменьшаются. С этой точки зрения уплощение жевательных поверхностей зубов при естественном стирании является благоприятным фактором, снижающим действие вредных для пародонта боковых нагрузок.
Особое влияние на запас резервных сил оказывают общие и местные заболевания. Например, при экспериментальном переломе челюсти собаки в периодонте зубов наблюдаются кровоизлияния и инфильтраты. Различные повреждения, так же как острое и хроническое воспаление пародонта, уменьшают возможности пародонта зубов приспосабливаться к изменению функциональной нагрузки.
МУСКУЛАТУРА ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ
Мышцы челюстно-лицевой системы подразделяются на мимические и жевательные.
Мимические мышцы
Группа мимических мышц начинается на поверхности кости или от Подлежащих фасций и, оканчиваясь в коже, способна при сокращении вызвать выразительные движения кожи лица (мимика) и отразить душевное состояние (р дельной речи и в жевании.
Большинство мимических мышц сосредоточено вокруг ротового отверстия и глазной щели. Их мышечные пучки имеют круговой или радиальный ход. Круговые мышцы выполняют роль сфинктеров, а радиально расположенные - расширителей.
Мимические мышцы человека в связи с высокой дифференцировкой центральной системы, в частности с существованием второй сигнальной системы, наиболее совершенны.
Участие мимических мышц в акте жевания заключается в захватывании пищи и удержании ее в полости рта при жевании. Особая роль этим мышцам принадлежит при осуществлении сосания при приеме жидкой пищи.
Наибольшее значение в ортопедической стоматологии имеют мышцы, окружающие отверстие рта. У ребенка они оказывают влияние на рост челюстей и формировании прикуса, а у взрослого человека изменяют выражение лица при частичной или полной потере зубов. Знание функции этих мышц помогает правильно планировать лечение, например с помощью миогимнастики, или конструировать протезы с учетом мимики лица.
Кэтой группе мышц относятся: 1) круговая мышца рта (m.orbicularis oris);
2)мышца, опускающая угол рта (m.depressor anguli oris); 3) мышца, опускающая нижнюю губу (m.depressor labii inferior); 4) подбородочная мышца (m.mentalis); 5) шеечная мышца (m.buccinator); 6) мышца, поднимающая верхнюю губу (m.levator labii superior); 7) малая скуловая мышца (m.zygomaticus minor); 8) большая скуловая мышца (m.zygomaticus major); 9) мышца, поднимающая угол рта (m.levator anguli oris); 10) мышца смеха (m.risorius).
Жевательная мускулатура
Жевательные мышцы приводят в движение нижнюю челюсть, обеспечивая механическое измельчение пищи. От силы сокращения этих мышц зависит величина жевательного давления, необходимого для откусывания и размалывания пищи до нужной консистенции. Эти мышцы принимают участие также и в выполнении других функций полости рта - речи, глотании и др.
Главную роль в процессе жевания играют мышцы, обеспечивающие движения нижней челюсти. Часть жевательных мышц относят к основным, а часть - к вспомогательным. В первую группу входят: 1) жевательная мышца (m.masseter); 2) височная мышца (m.temporalis); 3) медиальная крыловидная мышца (m.pterygoideus medialis); 4) латеральная крыловидная мышца (m.pterygoideus lateralis). Во вторую - 1) подбородочно-подъ- язычная (m.geniohyoideus); 2) челюстно-подъязычная (m.mylohyoideus); 3) переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m.digastricus).
Жевательные мышцы по выполняемой функции делят на поднимаю-
32
щие, опускающие и выдвигающие нижнюю челюсть. К мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, относятся жевательные, височные и медиальные крыловидные мышцы, к опускающим -двубрюшные (переднее брюшко), подбородочно-подъязычные и челюстно-подъязычные, к выдвигающим - латеральные крыловидные.
В осуществлении движений нижней челюсти также принимают участие мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидная и затылочная) и глоточные мышцы. Они смещают нижнюю челюсть назад и напрягаются при ее выдвижении, а также изменяют форму и положение языка.
Координация сокращения жевательных мышц регулируется рефлекторно. Степень жевательного давления на зубы контролируется проприоцептивной чувствительностью пародонта, а сила мышц направлена дорзально. Поэтому наибольшие усилия жевательные мышцы способны развить в самых дистальных отделах зубных рядов. Потеря боковых зубов резко снижает эффективность разжевывания пищи, а нижняя челюсть приобретает тенденцию к дистальному смещению. Подобное изменение клинической картины приводит к перегрузке височно-нижнечелюстного сустава и нарушению синхронности сокращения жевательных мышц.
Условия для деятельности жевательных мышц в течение жизни постоянно меняются (стирание зубов, частичная и полная потеря зубов, деформация зубных дуг, заболевания пародонта и т.д.). Однако мышечный аппарат обладает большими компенсаторными возможностями. При слабо выраженных явлениях компенсации или, например, после перенесенных общих заболеваний, травмы, переохлаждениях, изменениях в окклюзии в связи с потерей зубов, стрессовых ситуациях может развиваться болезненный спазм жевательных мышц или их функциональные нарушения (парафункции).
Абсолютная сила жевательных мышц
Под абсолютной силой жевательных мышц понимают напряжение, развиваемое мышцей при максимальном сокращении. Попытки измерить абсолютную силу жевательных мышц предпринимались еще в XVI веке Бо-релли путем подвешивания груза к нижней челюсти. В XIX веке эти опыты были повторены Зауэром. Усилие мышц, поднимающих нижнюю челюсть, по Борелли, оказалось равным 100 кг, а по Зауэру-лишь 25 кг.
Более объективный научный подход к решению этой задачи был предложен Фиком, который на основании данных Вебера о размерах плоЩадки поперечного сечения жевательной мускулатуры и джонсоновского мышечного силового коэффициента (мышца с поперечным сечением мышечных волокон в 1 см2 развивает силу в 10 кг) вывел абсолютную силу Жевательного давления. Вебером было установлено, что поперечное се-
33
чение височной мышцы равно 8 см2, жевательной - 7,5 см2, медиальной крыловидной - 4 см2. Общая же площадь поперечного сечения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, на одной стороне равна 195 кг, а для всех мышц - 390 кг. Несмотря на меньшее, чем у височной, поперечное сечение, наибольшее усилие развивает собственно жевательная мышца. Это объясняется более вертикальным направлением ее равнодействующей, чем у остальных мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Точность проведенных Вебером расчетов, как полагает Толук, преувеличена. Исходя из этого он предложил коэффициент удельной силы мышц, равный 2 - 2,5 кг на 1 см2 физиологического поперечного сечения мышц. Абсолютная сила жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть, рассчитанная с помощью этого коэффициента, составляет 80 - 100 кг.
По мнению Е.И.Гаврилова, мышцы, обладая большой абсолютной силой, развивают ее до возможных пределов чрезвычайно редко, лишь в минуту опасности или крайнего психического возбуждения. Поэтому значение абсолютной силы жевательных мышц заключается в возможности выполнения значительной мышечной работы при разжевывании пищи без заметного их утомления. Если усилие, которое необходимо для осуществления акта жевания, в среднем составляет 9 - 15 кг, то практически от абсолютной силы жевательных мышц используется лишь их 1/10 часть. Оставшиеся неиспользованными силы можно условно назвать резервными. Именно эти усилия могут использоваться человеком, например, для раскалывания ореха, косточек от слив или абрикосов (43,5 - 102 кг).
Абсолютная сила жевательных мышц так же индивидуальна как резервные сила пародонта. Несмотря на то, что они унаследованы от наших предков, питавшихся грубой пищей, требующей больших усилий для размельчения, и полностью не используются современным человеком, они также необходимы ему для поддерживания нормальной функции жевательного аппарата как фактор, обеспечивающий определенный запас здоровья.
Жевательное давление
Усилия, развиваемые жевательными мышцами, расходуются в основном для разжевывания пищевых продуктов. Поэтому наибольшее практическое значение приобрел термин "жевательное давление", которым обозначают силу, развиваемую мышцами для разжевывания пищи и действующей на определенную поверхность.
Первый аппарат для измерения жевательного давления был создан Блэком (гнатодинамометр). Этот аппарат послужил прототипом для многих других, подобных ему (рис. 16). Самыми совершенными для этой цели считаются электронные приборы с тензодатчиками.
Рис.16. Гнатодинамометры: а - Блека; б - Тиссенбаума; в - Габера.
Используя гнатодинамометр, Блэк обнаружил, что полученные им данные не полностью характеризуют всю мышечную силу, а отражают лишь предел выносливости пародонта. При появлении боли дальнейшее сокращение мышц прекращается. На этот факт обратил внимание Морелли. Исходя из чувствительности пародонта к жевательному давлению и величины поверхности корня он установил, что жевательная ценность зубов прямо пропорциональна площади корней, а болевая реакция пародонта зависит от величины и продолжительности давления.
Особый интерес представляют опыты Шредера с выключением чувствительности пародонта с помощью анестезии. Так, у мужчин 21 года нормальное жевательное давление равнялось 35 кг, а после обезболивания оно поднималось до 60 кг. При увеличении силы сокращения появлялась боль и возникала опасность разрушения коронок зубов.
Жевательное давление для отдельных групп зубов, по Денису, составляет: на резцах - 7 - 12,5 кг, на премолярах - 11,3 - 18 кг, на молярах - Д4,5 - 21,5 кг (у очень сильных субъектов - до 113,4 кг). Гнатодинамо- ^етрией занимался также Габер (его данные приведены в главе "Обследование больного").
* Блэком был создан, кроме того, прибор для измерений усилий, затрачиваемых на измельчение разной твердости пищевых продуктов - фагодинамометр. Пытаясь создать условия, близкие к условиям полости рта, Шредер сконструировал аппарат (механизированный череп), в котором влияние слюны заменил притоком воды, а движения нижней челюсти пытался приблизить к естественным. Для пищевых продуктов были получены следующие данные: для дробления карамели и шоколада в плитках необходимы усилия в 27 - 30 кг, орехов разной величины - 23,5 - 102 кг, вареного мяса-39-47,5 кг, жареной свинины-24-32,5 кг, тушеной теля- тины-15-27,5 кг.
При изучении силы сокращения жевательных мышц с помощью гнатоДинамометров принималось во внимание, главным образом, вертикальное Давление, обусловленное несовершенством этих приборов. В дейст-
вительности же разжевывание пищи требует наряду с весьма умеренными вертикальными нагрузками участия достаточно больших горизонтальных усилий. Они необходимы не только для раздавливания, но и для растирания пищи, подготовки ее к перевариванию.
Результаты измерения жевательного давления для разных групп зубов показывают, что величина его неодинакова. С одной стороны, она зависит от сократительной способности мышц, развивающих неодинаковые усилия на различных участках зубных дуг, а с другой стороны - предела выносливости пародонта зубов, испытывающих жевательное давление.
Функциональные характеристики этих органов зубочелюстной системы j тесно взаимосвязаны и определяются возрастом и психосоматическим состоянием организма, степенью тренированности жевательных мышц и пародонта, и другими перенесенными заболеваниями последнего.
ОККЛЮЗИЯ И АРТИКУЛЯЦИЯ
Под окклюзией понимают смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов в течение большего или меньшего отрезка времени. Разнообразие форм смыкания зубных рядов сочетается с их разобщением при жевании, речи, глотании, дыхании и др. Чередование положений нижней челюсти может быть ритмичным или произвольным, но независимо от этого оно всегда сопровождается смещением головки нижней челюсти. Амплитуда ее движений значительно меньше, чем зубных рядов, а иногда она совершает лишь вращение вокруг оси. Термин "артикуляция" заимствован из анатомии, где он обозначает сустав, сочленение. Этот термин используется в широком и узком смысле этого слова. В широком смысле слова понимают под артикуляцией всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые при помощи жевательных мышц (Бонвиль, А.Я.Катц). Окклюзия при этом рассматривается как частный случай артикуляции. Данное определение артикуляции включает не только жевательные движения нижней челюсти, но движения ее во время разговора, глотания, дыхания и т.д. В узком смысле слова артикуляцию можно определить как цепь сменяющих друг друга окклюзии. Это определение более конкретно, так как распространяется лишь на жевательные движения нижней челюсти (А.Гизи, Е.И.Гаврилов).
Виды окклюзии
Каждая окклюзия характеризуется тремя признаками: зубными, мышечными и суставными.
Различают пять основных видов окклюзии: центральную, переднюю, боковые (правую и левую) и заднюю (рис.17).
Центральная окклюзия - вид смыкания зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти при этом находится у основания ската суставного бугорка, а мышцы, приводящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним (височная, собственно жевательная и медиальная крыловидная) одновременно и равномерно сокращены. Из этого положения еще возможны боковые сдвиги нижней челюсти.
При центральной окклюзии нижняя челюсть занимает центральное положение (в отличие от эксцентрических ее положений при других окклюзиях). Таким образом, центральное положение нижней челюсти определяется сомкнутыми в центральной окклюзии зубами, а при их отсутствии - нижнечелюстными головками, занимающими в суставных ямках заднее непринужденное положение, когда еще возможны боковые движения нижней челюсти. При этом средняя точка подбородка и резцовая линия находятся в сагиттальной плоскости, а высота нижней части лица имеет нормальные размеры. Соотношение верхней и нижней челюсти, когда последняя находится в центральном положении, также называется центральным.
Передняя окклюзия характеризуется выдвижением нижней челюсти вперед. Это достигается двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. При ортогнатическом прикусе средняя линия лица, как при центральной окклюзии, совпадает со средней линией, проходящей между резцами. Головки нижней челюсти смещены вперед и расположены ближе к вершине суставных бугорков.
Рис.17. Виды окклюзии: а - центральная (вид спереди); б - центральная (вид сбоку); в - передняя (трехпунктный контакт Бонвиля); г - боковая.
Боковая окклюзия возникает при перемещении нижней челюсти вправо (Правая боковая окклюзия) или влево (левая боковая окклюзия). Головка
;нижней челюсти, на стороне смещения слегка вращаясь, остается у основа-
!ния суставного бугорка, а на противоположной стороне она смещается к
37
вершине суставного бугорка. Боковая окклюзия сопровождается односторонним сокращением латеральной крыловидной мышцы, противоположной смещению стороны.
Задняя окклюзия возникает при дорзальном смещении нижней челюсти из центрального положения. Головки нижней челюсти при этом смещены дистально и верх, задние пучки височных мышц напряжены. Из этой позиции уже невозможны боковые сдвиги нижней челюсти. Для того, чтобы сместить нижнюю челюсть вправо или влево, необходимо предварительно сдвинуть ее вперед - в центральную или переднюю окклюзии. Задняя окклюзия является крайним дистальным положением нижней челюсти при ее сагиттальных жевательных движениях.
Состояние относительного покоя нижней челюсти
Большинство движений нижней челюсти начинается из положения центральной окклюзии. Однако вне функции, когда нижняя челюсть не принимает участие в жевании или разговоре, она опущена и между зубными рядами появляется просвет величиной в среднем от 1 до 6 и более мм. Такое положение нижней челюсти обозначается как состояние относительного покоя. Оно отличается функциональным покоем всех групп жевательных мышц и расслаблением мимической мускулатуры. Минимальное растяжение мышц, удерживающих нижнюю челюсть на определенном расстоянии от верхней, вызывает раздражение проприорецепторов, которое в свою очередь, поддерживает тоническое сокращение мышц и удерживает нижнюю челюсть в разомкнутом состоянии. Энергетические затраты мышц в этом состоянии минимальны. Величина разобщения зубных рядов в состоянии покоя нижней челюсти индивидуальна. Имеются сведения, что с возрастом она увеличивается, и меняется в течение жизни в зависимости от состояния зубов, соотношения зубных рядов и др.
Положение относительного покоя нижней челюсти, как считает Е.И.Гаврилов, является целесообразным приспособительным рефлекторным актом, важным для состояния пародонта. Так, физиологической нормой для пародонта является перемежающееся жевательное давление. Постоянное смыкание зубов, наоборот, вызывало бы его ишемию и развитие дистрофического процесса. Поэтому положение покоя нижней челюсти следует рассматривать как своеобразный врожденный защитный рефлекс. С другой стороны такое положение нижней челюсти обусловлено функциональным покоем жевательных мышц, сменяющим фазу их активности.
Прикус
Соотношение зубных рядов в центральной окклюзии называется прикусом. Все виды прикусов делятся на нормальный и аномальные. Между ними нет резкой границы, а существуют определенные формы прикуса, которые уже не могут считаться нормальными, но их еще нельзя отнести к аномальным. Это, так называемые, переходные или пограничные формы прикуса (В.Н.Трезубов).
Нормальным является ортогнатический (нормогнатический) прикус. Он обеспечивает полноценную функцию жевания, речи, глотания и эстетической оптимум. Аномальными называются такие отклонения в смыкании зубных рядов, при которых значительно нарушаются функции жевания, речи, глотания и внешний вид. К ним относят дистальный, мезиальный, глубокий, открытый и перекрестный прикусы.
Морфологические и функциональные изменения, сопровождающие переходные формы прикусов, не приводят к заметным нарушениям жизнедеятельности организма человека. К переходным или пограничным формам относятся прямой прикус, ортогнатический прикус с глубоким резцовым перекрытием, протрузией или ретрузией передних зубов. Нет целесообразности исправления таких форм прикуса.
Это деление в определенной степени условно, так как нормальный прикус, например, при частичной потере зубов, может стать со временем патологическим.
Нормальный (ортогнатический) прикус
Ортогнатический прикус относят к самой совершенной в анатомическом и функциональном плане форме смыкания зубных рядов. У современного человека он является наиболее распространенным прикусом (рис. 18а). При изучении смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии необходимо рассматривать его в трех плоскостях: горизонтальной, сагиттальной и фронтальной. Причем одни признаки смыкания относятся ко всем зубам, другие - только к передним, а третьи - только к боковым.
Для всех зубов характерны следующие признаки смыкания. Каждый зуб вступает в контакт, как правило, с двумя антагонистами, из которых один называется главным, а другой - побочным. По одному антагонисту имеют лишь верхние зубы мудрости и нижние центральные резцы. Каждый верхний зуб смыкается с одноименным нижним и позади стоящим, а каждый нижний - с одноименным верхним и впереди стоящим. Это объясняется преобладанием в ширине верхних центральных резцов над нижними. По этой причине нижние зубы смещены медиально по отношению