Щербаков_Ортопедическая стоматология
.pdfВозникает ли только что описанная клиническая картина первичного травматического синдрома у больных второй группы сразу или вначале имеют место явления приспособления в виде патологической подвижности? Первичный травматический синдром всегда следует за стадией компенсации. Только в одном случае эта фаза мала во времени, в другом она продолжительна. На существование последней указывает наличие повышенной стираемости премоляров, что не наблюдается у зубов с патологической подвижностью.
ДЕФОРМАЦИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Появление дефектов нарушает не только морфологическое единство зубного ряда, но приводит к сложной перестройке его, возникающей вначале вблизи дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, наклоном их в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др. Перемещение зубов приводит в конечном счете к более или менее выраженному нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов, т.е. к их деформации, осложняющей клинику частичной потери зубов, затрудняя выбор и проведение ортопедической терапии (протезирование).
Описываемые деформации известны давно. Кажущиеся удлинение и перемещение зубов отмечал еще Аристотель. Наблюдал ли он аномалии или перемещение, сказать трудно. Позднее об этом появились более точные указания. Так, у Хантера в его "Естественной истории зубов человека", изданной в 1771 г., описан наклон моляров после потери малых коренных зубов. Шиф и Грубе называли это вторичными аномалиями. А.И.Абрикосов перемещение зубов, потерявших антагонистов, также относил к вторичным явлениям.
Поскольку перемещение зубов было известно давно, вряд ли будет правильным связывать этот симптом с именем О.В.Попова, который в 1880 г. описал деформацию челюсти морской свинки после удаления резцов. Также, по-видимому, не следует называть этот симптом феноменом Годона, который пытался объяснить механизм вторичного перемещения, создав теорию, получившую название теории артикуляционного равновесия.
Ко вторичному перемещению зубов следует отнести изменение их положения не только при дефектах зубных рядов, но и при пародонтопатиях, одонтогенных опухолях и функциональной перегрузке.
Наиболее типичными являются следующие возможные направления движения зубов (рис.59): 1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (одностороннее, двустороннее); 2) взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов; 3) дистальное и медиальное перемещение верхних и нижних зубов; 4) наклон зубов в язычнонебном и щечном
Рис. 59. Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов: а - вертикальное перемещение верхних зубов; б - взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов с блокадой сагиттальных движений нижней челюсти; в - вертикальное перемещение нижних зубов; г - мезиальное перемещение нижнего второго моляра; д - язычный наклон нижних зубов; е - небный наклон верхних зубов.
направлении; 5) поворот зуба вокруг оси; 6) комбинированное перемещение. Примером комбинированного перемещения является веерообразное расхождение зубов при пародонтопатии.
Клиническая картина при перемещении зубов зависит от вида перемещения. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, то происходит вертикальное перемещение нижних. При образовании дефекта на нижней челюсти имеет место обратное явление. В случае больших дефектов зубы, потерявшие основных и побочных антагонистов, перемещаются почти вертикально. Зубы, сохранившие побочных антагонистов, наклоняются в сторону дефекта своим переднещечным бугорком (рис.52).
Различают две клинические формы вертикального перемещения зубов при утрате антагонистов (Л.В.Ильина-Маркосян, В.А.Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением ячеистого отростка. Соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба при этом не изменяется. В подобных случаях обычно говорят о зубоальвеолярном удалении. При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увеличенного альвеолярного гребня, но с обнажением части корня зуба. Принципиальной разницы между этими формами нет: как в том, так и в другом случае имеет место зубоальвеолярное удлинение, однако вторая форма соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярной части.
Рис. 60. Мезиальный наклон моляра с образованием костного кармана (рентгенограмма).
Медиальное перемещение зубов лучше всего изучать на примере вторых моляров. Имея естественный наклон вперед, они продолжают смещаться в сторону дефекта, уменьшая просвет его. Когда первый моляр удаляют в детстве, второй моляр перемещаясь, может вплотную подойти ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный карман (рис.60). Часто медиальное движение моляра сопровождается поворотом его вокруг длинной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте медиальной; иначе говоря, имеет место комбинированное перемещение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра с верхними антагонистам. Чаще передние бугорки его остаются вне окклюзии, контакт сохраняется лишь на задних бугорках. Медиальный наклон деформирует, таким образом, окклюзионную поверхность бокового отдела зубного ряда в сагиттальном направлении, а наклон в язычную сторону- в трансверзальном направлении. Дистальное перемещение зубов также имеет место, но оно менее выражено, чем медиальное.
Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не встретится со слизистой оболочкой альвеолярной части противоположной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и язву. Любое изменение положения зуба с нарушением нормальных контактов с антагонистами ставит зуб в условия функциональной перегрузки.
Деформации зубных рядов, возникшие в результате зубоальвеоляр-ного удлинения, отягощают клинику частичной потери зубов, так как дополнительно вызывают нарушения движений нижней челюсти и функциональную перегрузку зубов. Нарушение движений нижней челюсти развивается в связи с образованием блоков между взаимосместившимися зубами. В суставе при этом на первое место выступают шарнирные движения. Блокирующие движения влекут за собой также потерю множествен-
Рис. 61. Функциональная перегрузка зубов, блокирующих движения нижней челюсти (а) и
(б) передних зубов противоположной стороны при блокаде движения челюсти на молярах
ных контактов зубов и функциональную перегрузку зубов, оказавшихся в блоке (рис.61).
Деформации зубных рядов развиваются быстрее у детей, чем у взрослых. Перемещение зубов зависит от времени; чем больше времени прошло с момента удаления зуба, тем более выражено перемещение. По этой причине наиболее грубые деформации встречаются у взрослых, давно потерявших зубы и не пользовавшихся протезами. Наконец, зубоальвеолярное удлинение всегда бывает более выраженным на верхней, чем на нижней челюсти. Объясняется это структурными особенностями челюстей.
У детей перестройка альвеолярной части после потери зубов происходит в более короткие сроки, чем у взрослых. При изучении отдаленных результатов ранней потери первого постоянного моляра у детей почти во всех случаях отмечается укорочение зубной дуги и смещение средней резцовой линии в сторону удаленного моляра. При этом чем больше перемещается дистально первый премоляр, тем меньше укорочение и, наоборот, увеличение смещения второго моляра вперед сопровождается большим укорочением зубной дуги.
Рентгеноцефалометрические исследования (В.Н.Трезубов, Ю.К.Курочкин) показали, что при деформациях зубных рядов изменения выходят за пределы альвеолярной части, захватывая весь гнатический отдел лица (изменение положения челюстей, глубины резцового перекрытия, дистальное смещение нижней челюсти и др.).
Механизм перемещения определяется причиной, вызвавшей его. Так, при одонтогенных опухолях, рубцах зубы перемещаются в результате Давления новообразования. Веерообразное расхождение зубов при макроглосс ии обусловлено воздействием увеличенного языка и т.д. Наибольшую трудность представляет объяснение патогенеза зубоальвеолярного Удлинения при частичной потере зубов. А.И.Абрикосов относил его к ваКатной (ложной) гипертрофии, т.е. к общебиологическому явлению. Одна-
ко, это еще не раскрывает конкретного механизма описанной перестройки альвеолярной части. По-видимому, Годон был первым, кто пытался дать объяснение этому сложному явлению. Его взгляды на этот счет получили в литературе название теории артикуляционного равновесия.
Под артикуляционным равновесием Годон понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. Такие зубные ряды, по его мнению, в достаточной мере застрахованы от вредного влияния сил, развиваемых при жевании. При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годон представил в виде параллелограмма (рис.62). По этой схеме каждый зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая которых равна нулю. При нарушении целостности зубных рядов цепь замкнутых сил разрывается и равновесие нарушается. Образующиеся дефекты исключают нейтрализацию отдельных сил, возникающих во время жевания. Жевательное давление в этих условиях действует уже не как естественный, а как травматический фактор, что влечет за собой постепенно развивающееся и усиливающееся разрушение зубного аппарата. Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов является выражением этого разрушения.
Теория Годона не может объяснить всего разнообразия перемещений при дефектах зубных рядов, так как учитывает только переднезадние и вертикальные перемещения, игнорируя движение зубов в язычном направлении.
Оригинальное объяснение механизма зубоальвеолярного удлинения при потере антагонистов, а следовательно, и при потере жевательной нагрузки дает Д.А.Калвелис. Равновесие зуба, утверждает он, обеспечивается, с одной стороны, благодаря связочному аппарату, а с другой - жева-
Рис. 62. Схема артикуляционного равновесия Годона: а - при наличии всех зубов равнодействующая всех сил, действующих на моляр, равна нулю и зуб неподвижен; б - при потере антагониста зуб выдвигается из лунки; в,г - при потере соседнего зуба моляр наклоняется в сторону изъяна.
144
тельному давлению. Эти две равные и противоположно направленные силы приложены к одному и тому же телу. Если одна из этих сил исключается, действует только другая сила и тело (зуб) меняет положение. Выключение жевательного давления является тем фактором, в результате которого зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненного напряжения окружающей зуб ткани.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЖЕВАНИЯ, РЕЧИ И ЭСТЕТИЧЕСКИХ НОРМ
Зубы являются неотъемлемой частью пищеварительной системы, и потеря их приводит к понижению в той или иной степени функции пищеварения. Однако жевательный аппарат человека обладает большими функциональными возможностями, и небольшая потеря зубов не вызывает серьезных нарушений жевания. Сохранившиеся зубы обеспечивают нужную степень размельчения пищи, не перегружая нижележащие отделы пищеварительного тракта.
О больших функциональных возможностях жевательного аппарата свидетельствуют наблюдения Б.Н.Бынина и А.И.Бетельмана. Исследуя жевательную способность зубных рядов у молодых людей в возрасте 18 - 23 лет, они установили, что одна половина зубной дуги способна полностью обеспечить нужную степень раздробления пищи. Данные других исследований показали, что если жевание осуществляется на стороне, где имеются дефекты зубного ряда, компенсация происходит путем увеличения времени жевания и удлинения фазы формирования пищевого комка.
Когда появляется нарушение степени размельчения пищи, сказать трудно. В каждом отдельном случае это зависит от количества утраченных антагонистов, их места в зубном ряду и состоянии пародонта оставшихся зубов. По данным С.В.Андреева, для полного размельчения пищи необходимо сохранение 40 - 60% нормальной жевательной способности. Как только остаточный зубной ряд перестает обеспечивать нужную степень разжевывания пищи, и неполное раздробление приводит к недостаточному смачиванию ее слюной, можно говорить о нарушении одного из элементов пище варения в полости рта.
К оценке нарушения функции жевания следует подходить не только с точки зрения снижения размалывающей способности жевательного аппарата, но и с точки зрения изменения привычных движений нижней челюсти, появление смешанной функции зубов, участия в размельчении пищи альвеолярной части и языка. Как отмечалось, при потере боковых зубов жевание переносится на передние зубы, функция которых становится смешанной. Анализ мастикациограмм (А.В.Высоцкая) показал, что дроб-
ление пищи при этом происходит при выдвинутом положении нижней челюсти, когда ее головка устанавливается против ската суставного бугорка. При потере передних зубов откусывание и разжевывание пищи переносится на премоляры и моляры, но жевательные движения в этом случае близки к нормальным. При наличии одиночных зубов, один из которых расположен на верхней, а другой - на нижней челюстях, больные разжевывают пищу, сдвигая нижнюю челюсть до контакта сохранившихся зубов. Движения ее в этом случае становятся неестественными.
В случае сохранности зубов только на одной челюсти больные разжевывают мягкую пищу, используя альвеолярный гребень и язык. Чтобы облегчить растирание пищи, они размачивают ее или подвергают предварительной кулинарной обработке, которая исключает необходимость в тщательном разжевывании.
Работами отечественных и зарубежных физиологов было доказано, что акт жевания рефлекторным путем оказывает штияние на многие системы организма, в том числе на деятельность желудочно-кишечного тракта. И.П.Павлов различал в желудочном пищеварении две фазы: первую - сложно-рефлекторную и вторую - гуморальнохимическую. Им было доказано, что акт жевания имеет определенное значение в отделении запального сока желудочными и поджелудочными железами. Чем полноценнее функция жевания, тем обильнее и качественнее желудочная и поджелудочная секреция в период сложно-рефлекторной фазы.
Было также обнаружено, что еда является не только сильным стимулятором пищеварительной функции, но и сигналом, вызывающим повышение газообмена после приема пищи (Р.П.Ольнянская). Наряду с изменением газообмена под влиянием еды отмечались как качественные, так и количественные изменения обмена веществ. Оказалось, что характер и величина изменения обмена веществ зависит от природы скармливаемого вещества. Например, прием белковой пищи является сигналом к сдвигу, главным образом, в белковом обмене веществ тогда, как прием безбелковой (углеводной) пищи резко сказывается на углеводном обмене (З.С. Арешева).
Для выяснения связи между едой и изменением водно-солевого обмена были поставлены следующие опыты (Н.В.Данилов). У исследуемого брали кровь до приготовления завтрака, спустя 20 минут от начала его приготовления и после завтрака. Наблюдения проводились за 5 лицами. Оказалось, что с наступлением рефлекторного сокоотделения при большой заинтересованности наблюдаемого в еде наступало разжижение крови, отражающее рефлекторное изменение в водно-солевом обмене. Н.В.Данилов пришел к выводу, что одновременно с условно-рефлектор- ным возбуждением пищеварительных желез происходит и условно-реф- лекторное изменение водно-солевого обмена в организме, некоторая часть жидкости переходит в плазму крови, разбавляя последнюю.
146
Еще в 1895 г. С.Истманов отметил изменения сосудистых реакций в ответ на раздражение вкусовых рецепторов различными веществами. Дальнейшие исследования влияния жевания на сосудистые реакции выявили, что жевание пищевых веществ, имеющих определенный вкус, вызывает изменение объема пульса, в то время, как жевание непищевых веществ (вата, воск, резина) не оказывало влияния на сосудистые реакции.
И.С.Рубиновым установлена зависимость между двигательными реакциями в полости рта и в желудке. Оказалось, что во время интенсивного жевания происходит рефлекторно-тоническое сокращение гладкой мускулатуры желудка, а во время глотания - рефлекторное торможение и расслабление тонуса гладкой мускулатуры.
Из краткого обзора данных различных исследований становится ясным, что акт жевания занимает большое место в отправлении нормальных функций как самого пищеварительного тракта, так и других систем организма. Становится также понятной мысль, что нарушение жевания при частичной и полной потере зубов должно вызывать при определенных условиях нарушение и других функций. Н.А.Альбов на основании клинических наблюдений заметил, что так называемые ложные стенозы желудка, происхождение которых в свое время объясняли ослаблением нервномышечного аппарата привратника, часто развиваются в результате отсутствия у больного зубов, что с течением времени приводит к расширению желудка. Он наблюдал 15 больных с полной потерей зубов, которым по поводу язвенной болезни была сделана резекция желудка. Однако, спустя некоторое время после операции с переходом на расширенную диету боли возникали вновь. Происхождение их объясняли послеоперационными осложнениями (спайки и др.). На самом же деле боли возникали вследствие полного отсутствия у больных зубов и исчезли через некоторое время после протезирования. Была также установлена зависимость между функциональными заболеваниями желчного пузыря (рефлекторные дискенезии) и недостатком или полным отсутствием зубов.
П.М.Медведев установил, что длительное отсутствие или резкое нарушение жевания у больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава ведет к нарушению сложно-рефлекторной фазы желудочной секреции. Поступление грубой, плохо обработанной пищи в желудок вызывает нарушение второй фазы секреции - гуморально-химической. Было замечено, что если функция жевания сохранялась даже в незначительной степени, кислотность желудочного сока оставалась нормальной или повышенной. При полном отсутствии жевания кислотность была резко повышенной или нулевой. Длительные и стойкие нарушения жевания приводили не только к изменению желудочной секреции, но и к морфологическим изменениям желудочной стенки (гастрит, язвенная болезнь). После образования искусственного ложного сустава, когда больные получили
возможность разжевывать пищу, кислотность желудочного сока приближалась к норме.
Степень измельчения пищи влияет как на моторную функцию желудка, так и на степень усвояемости пищи. Е.С.Лондон кормил собаку одной и той же пищей, но давал куски различной величины. Через 3 часа после кормления в желудке оставалось неэвакуированной пищи 63%, если куски мяса были массой 40 г; 40%, если кормили кусками мяса в 10 г; 37% - в 5 г и 27% при кормлении молотым мясом.
Нарушение пищеварения в полости рта, вызванное изменением функции жевания при потере зубов, не всегда порождает ту или иную патологию в других отделах пищеварительного тракта. Недостаточная функция жевания может компенсироваться функцией других органов пищеварительной системы. В то же время следует учитывать, что пределы компенсации у любого органа не беспредельны, особенно если сам желудок или кишечник в свою очередь оказывается нездоровым. Однако, если патология жевания и не всегда является причиной заболевания желудочнокишечного тракта, то во всех случаях она служит отягощающим моментом, если заболевание вызвано другими причинами.
Зубы - это не только орган жевания, одновременно они принимают участие в образовании звуков. Поэтому потеря их приводит к нарушению речи. Особенно выражено нарушение речи при утрате передних зубов. Оно выражается в нечетком произношении звуков, шепелявости. Произношение звуков может измениться и при потере боковых зубов, поскольку последние также принимают участие в образовании звуков, ограничивая пространство для прохождения воздуха. Лица, профессия которых связана с ораторской деятельностью, жалуются на появление свиста, который неожиданно врывается в речь и нарушает ее ритм и музыкальность. Правда, подобные нарушения встречаются редко и не у всех людей с потерей боковых зубов.
Потеря зубов нарушает эстетические нормы, что выражается в изменении внешнего вида лица, особенно если отсутствуют передние зубы. Отсутствие боковых зубов также отражается на конфигурации лица. У пожилых людей в связи с изменением тонуса щечных мышц западают щеки. При понижении межальвеолярной высоты и уменьшении нижней трети лица становятся более выраженными носогубные и подбородочная складки. Углы рта при этом опускаются, и человек кажется старше своего возраста. Изменение внешнего вида наиболее выражено при полной потере зубов.
Эстетические нарушения, вызванные потерей зубов, отражаются на психике. Степень этого влияния зависит от пола, возраста и особенностей личности.
148
ИЗМЕНЕНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА В СВЯЗИ С ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ
Жевательный аппарат (зубные дуги, жевательные мышцы, височнонижнечелюстной сустав) представляют собой цепь звеньев, объединенных сложной связью анатомического и функционального характера. Вполне естественно, что с нарушением одного из звеньев этой системы следует ожидать изменений в деятельности других звеньев.
Нарушение нормальной деятельности сустава при частичной потере зубов можно было бы связать с изменением условия распределения жевательного давления, понижением межальвеолярной высоты, и наконец, с появлением необычных экскурсий нижней челюсти в связи с деформацией окклюзионной поверхности зубных рядов.
Рис. 63. Распределение жевательного давления в области коренных зубов: а - при целостности зубных рядов; б - при потере боковых зубов.
Чтобы разобраться в этом вопросе, следует вначале представить себе условия распределения жевательного давления при нормальном прикусе с его множественными контактами во время центральной и боковой окклюзии. Жевательное давление в этих условиях равномерно распределяется на верхний и нижний зубные ряды и суставы (рис.63). От боковых зубов оно передается на скуловой и крылонебный контрфорсы. Моляры и премоляры, принимая на себя основное давление, осуществляют как бы боковую защиту сустава. С потерей боковой защиты вся сила мышечных сокращений приходится на передние зубы (рис.63) и суставы, вызывая их перегрузку.
К причинам, вызывающим изменения височно-нижнечелюстного сустава, следует отнести и снижение межальвеолярной высоты. Последнее вызывает изменение положения головки нижней челюсти при центральной окклюзии: она отходит от основания суставного бугорка к задней стенке суставной впадины (рис.636). Суставной диск в этом случае встречается с необычной для него функциональной нагрузкой.
149