Щербаков_Ортопедическая стоматология

моляров спаянными вместе коронками, предупредив тем самым зубоальвеолярное перемещение. До сих пор еще распространено протезирование подобных дефектов мостовидными протезами с односторонней опорой Следует заметить, что это далеко не лучшее решение вопроса. При подо. бных протезах в разные сроки у больных возникают подвижность опорных зубов, гингивит, атрофия зубной альвеолы. Наиболее полноценное протезирование можно осуществить малыми седловидными, дуговыми и, наконец, пластиночными съемными протезами.

Под малыми седловидными протезами мы понимаем небольшие съемные протезы, базис которых покрывает лишь беззубый альвеолярный гребень (рис.109). Они могут применяться при замещении как включенных, так и концевых дефектов.

Методы крепления малых седловидных протезов, замещающих односторонние концевые дефекты, довольно разнообразны. Среди них можно выделить кламмерные, замковые и др. Опорно-удерживающие ретенционные кламмеры, равно как замковые соединения, применимы при высоких клинических коронках опорных зубов. При низкой клинической коронке опорного зуба замковая часть будет касаться слизистой оболочки альвеоляр-

Рис. 109. Различные конструкции малых седловидных протезов при односторонних концевых дефектах: а,б - протез с шарнирным соединением базиса протеза с опорными зубами (М.А.Соломонов); Е - протез с жестким кламмерным креплением (С.Д.Майорчик):

г - протез с жестким соединением телескопических коронок с его базисом.

ной части или нарушать смыкание зубов. Методом выбора является применение телескопических коронок. За последнее время стали применять в качестве дистальной опоры внутрикостные имплантанты (рис.72).

Кроме особенностей опорных зубов, следует учитывать и выраженность альвеолярной части. Наилучшим для протезирования является хорошо сохранившийся, покрытый нормальной слизистой оболочкой альвео-

240

лЯрный гребень. При слабо выраженном альвеолярном гребне, покрытом истонченной слизистой оболочкой, или избытке слизистой оболочки в виде складок применения малых седловидных протезов следует избегать.

Все рассмотренные конструкции применяются преимущественно на нижней челюсти. Ими можно замещать дефекты значительной протяженности, даже если последние ограничены спереди клыком. На верхней челюсти малые седловидные протезы следует применять с осторожностью, лишь при благоприятных анатомических условиях (высокие клинические коронки, сохранившийся альвеолярный гребень и выраженный альвеолярный бугор). При плохих анатомических условиях использование указанных протезов нежелательно в связи с опасностью их аспирации или заглатывания.

Таким образом, одностороннее укорочение зубного ряда при определенных клинических условиях, преимущественно на нижней челюсти, можно возмещать малыми седловидными протезами с телескопической системой крепления. Протезы, обладая таким положительным качеством, как малые размеры базиса, облегчающие привыкание к ним, оказываются приемлемыми для лиц, психологически настроенных против частичных съемных протезов различной конструкции.

Эти протезы могут быть использованы для профилактики деформаций. Многие больные с односторонними концевыми дефектами, особенно в молодом возрасте, вообще отрицательно относятся к любому протезу. Для профилактики деформаций им можно рекомендовать пользоваться протезами только ночью или днем, но кратковременно ( 2 - 3 часа).

Клинические наблюдения вскрыли и недостатки этих протезов. Через 1,5-2 года род седлом протеза выявляется атрофия альвеолярного гребня, наиболее выраженная в его дистальном отделе. Наклоняясь, базис увлекает опорный зуб дистально, создавая серьезную угрозу для его пародонта. Поэтому пациенты, пользующиеся малыми седловидными протезами, нуждаются в частых контрольных осмотрах (не реже одного раза в год). При появлении балансирования необходимо провести лабораторную перебазировку. При развитии первых признаков подвижности опорных зубов больного следует протезировать другой конструкцией протеза. Наилучшим решением вопроса при лечении больных с односторонними концевыми дефектами является применение дугового протеза. Такая конструкция позволяет за счет использования большого числа опорных зубов наиболее рационально распределить жевательное давление и, что особенно важно, блокировать горизонтальные силы. Введение в конструкцию многозвеньевых кламмеров позволяет осуществить шинирование оставшихся зубов и предотвратить опрокидывание концевого седла.

241

Протезирование больных с односторонними концевыми дефектами зубного ряда

дуговыми и пластиночными протезами

Дуговые протезы, в отличие от малых седловидных, могут быть использованы при протезировании больных с односторонними концевыми дефектами как на верхней, так и на нижней челюстях. Однако, применение их сопряжено с рядом трудностей, поскольку хорошую фиксацию можно создать увеличением числа фиксирующих элементов. В этом случае протезирование небольшого дефекта достигается за счет очень сложной конструкции протеза, в которой величина фиксирующих приспособлений (вспомогательная часть) намного превосходит величину рабочей части протеза.

Для крепления дугового протеза применяются опорно-удерживающие, перекидные, и другие типы кламмеров, а также телескопические коронки. Кламмерная линия в одних случаях может располагаться по диагонали, проведенной от опорного зуба, ограничивающего дефект спереди, до последнего коренного зуба противоположной стороны. При этом протез оказывается расположенным по одну сторону кламмерной линии. На верхней челюсти это может привести к отвисанию протеза, а на нижней - к его опрокидыванию при разжевывании вязкой пищи. Чтобы предотвратить это осложнение, следует ввести дополнительную точку опоры в области клыка на здоровой стороне, т.е. вместо линейной системы крепления ввести плоскостную.

В других вариантах кламмерная линия начинается на зубе, который ограничивает дефект медиально и идет поперек, заканчиваясь на первом или втором моляре здоровой стороны. Для применения такой системы крепления необходимы определенные окклюзионные соотношения, позволяющие перебросить с язычной (небной) поверхности зуба на вестибулярную перекидной (джексоновский или бонвилевский) кламмер. Задача облегчается, если один из моляров здоровой стороны поражен кариесом. Зуб можно препарировать так, чтобы между ним и антагонистом оказалось пространство, позволяющее перебросить кламмер. При очень тонком и точном литье можно воспользоваться системой опорных лапок, расположенных в различных фиссурах, где они не будут мешать смыканию зубов, а при низких клинических коронках - телескопическими фиксаторами (рис. 11 Об).

Описанные способы крепления дуговых протезов приемлемы в случае протезирования односторонних концевых дефектов, ограниченных спереди вторым премоляром. Если второго премоляра нет, длина седла бюгельного протеза увеличивается. При линейной фиксации сохранение устойчивости протеза возможно лишь при хорошо сохранившемся альвео-

242

пярном гребне и выраженном бугре верхней челюсти. Во всех других случаях, когда вероятна опасность отвисания и перегрузки опорных зубов, желательно в конструкцию протеза ввести непрерывный кламмер.

Если дефект захватывает всю область боковых зубов и ограничен спереди клыком, протезирование дуговым протезом возможно лишь при условии сложной системы фиксирующего устройства. В массовой практике

Рис. НО. Различные виды опорно-удерживающих кламмеров, применяемых для крепления дуговых протезов при односторонних концевых дефектах (а); крепление дугового протеза для верхней челюсти при помощи телескопических коронок (б); съемный протез при одностороннем концевом дефекте с перекидными кламмерами (в).

таких протезов следует избегать, а лучше применить частичный съемный пластиночный протез.

Частичный съемный протез с кламмерной фиксацией является наиболее доступной конструкцией при протезировании односторонних дефектов как на верхней, так и на нижней челюсти. Но в нем обращает на себя внимание несоразмерность протезного базиса с величиной дефекта. Как отмечалось, такой протез следует использовать при больших дефектах, когда условия для применения дугового протеза неблагоприятны, или при финансовой несостоятельности пациента.

Фиксация пластиночного протеза при одностороннем концевом дефекте возможна с помощью различных сочетаний удерживающих и опор- но-удерживающих кламмеров. Наибольшие трудности встречаются при расположении кламмера на здоровой стороне. Здесь приемлемы различные виды перекидных кламмеров (рис.110в).

При протезировании односторонних концевых дефектов нижней челюсти почти нет возможности уменьшить протезный базис. На верхней

243

челюсти при хороших анатомических условиях размеры протезного базиса иногда можно сократить.

Протезирование при односторонних концевых дефектах зубного ряда, сочетающихся с потерей боковых зубов противоположной стороны

Односторонний концевой дефект зубного ряда может сочетаться с включенным дефектом в боковом отделе противоположной стороны. Протезирование при подобном сочетании дефектов возможно двумя способами. Первый способ: включенный дефект замещается мостовидным протезом, а концевой - съемным, второй - протезирование производится одним протезом. Второй способ предпочтительнее.

Протезирование при одностороннем концевом дефекте, сочетающемся с потерей части жевательных зубов противоположной стороны, возможно как дуговым, так и пластиночным протезом. Выбор той или иной конструкции зависит от величины дефекта, состояния пародонта сохранившихся зубов, выраженности беззубого альвеолярного гребня, а также от того, на какой челюсти расположен дефект.

В начальных стадиях разрушения зубного ряда при незначительной потере зубов, когда дефекты возникли лишь за счет потери жевательных зубов, предпочтение следует отдать дуговым протезам. При протезировании подобных дефектов пластиночными протезами возникает большое несоответствие между величиной базиса и размерами дефекта. Иные отношения складываются при протезировании дуговым протезом, базис которого покрывает лишь альвеолярные части.

Дуговой протез должен фиксироваться не менее чем в трех точках, т.е. иметь плоскостную фиксацию. При увеличении концевого седла протеза в его конструкцию может быть введен непрерывный кламмер (рис. 111). Показания к введению непрерывного кламмера увеличиваются по мере атрофии альвеолярной части и уплощения твердого неба. При слабости пародонта опорных зубов их следует блокировать с рядом стоящими.

По мере расширения дефектов возможности к применению дугового протеза, особенно на верхней челюсти, суживаются, так как конструкция протеза усложняется и возрастает его масса. На верхней челюсти увеличение массы протеза усиливает опасность отвисания концевого седла, особенно при низком альвеолярном отростке, слабо выраженном бугре и плоском небе. Вместе с тем возрастает опасность перегрузки опорных зубов усложняющейся системой кламмеров. Все это суживает показания к применению в данных условиях дуговых протезов и расширяет показания к протезированию пластиночными.

244

рис. Ill. Дуговой протез с непрерывным кламмером при сочетании одностороннего концевого дефекта с включенным с противоположной стороны.

Крепление пластиночных протезов может осуществляться как удерживающими, так и опорно-удерживающими кламмерами. Величина протезного базиса определяется клиническими условиями, в частности величиной дефекта, выраженностью альвеолярной части, свода твердого неба и высотой клинических коронок сохранившихся зубов.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ОДНОСТОРОННИХ ВКЛЮЧЕННЫХ ДЕФЕКТАХ БОКОВОГО ОТДЕЛА ЗУБНОГО РЯДА СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Клиническая картина при потере первых и вторых моляров многообразна. Она во многом зависит от возраста, количества утерянных зубов

идавности их удаления, а также вида прикуса. При удалении зубов в молодом возрасте очень быстро начинают развиваться деформации, становящиеся с возрастом более грубыми, иногда сочетающимися с блокадой движений нижней челюсти. Как известно, нижние моляры имеют склонность к медиальному наклону, что создает новые бугорковые соотношения, способствующие нарушению нормального движения нижней челюсти

иразвитию травматогенной окклюзии. Вместе с наклоном моляра уменьшается межальвеолярная высота, что в свою очередь вызывает перегрузку премоляров. При потере последних и слабости пародонта передних зубов понижение межальвеолярной высоты становится очень заметным, а у некоторых больных может возникать глубокий травматический прикус. Это случается при глубоком прикусе или при глубоком перекрытии, когда слабо выраженные небные бугорки верхних зубов стираются, прекращая удерживать межальвеолярную высоту. Зуб мудрости при потере других моляров Не в состоянии удерживать межальвеолярную высоту, начинает резко наклоняться вперед, а часто в язычную сторону.

245

Малые седловидные протезы могут быть использованы при отсутствии не более двух зубов на верхней челюсти и трех зубов на нижней (рис.112).

Рис. 112. Протезирование включенного дефекта малыми седловидными протезами: а - с телескопическими коронками; б, в - креплением опорно-удерживающими кламмерами; г - дентоальвеолярными кламмерами; д - замковыми креплениями.

Фиксацию их следует осуществлять опорно-удерживающими кламмерами с обязательной разметкой модели в параллелометре. При больших дефектах следует избегать таких протезов ввиду трудностей фиксации, особенно на верхней челюсти. В случае хорошо выраженного экватора можно применить проволочные гнутые кламмеры, обладающие достаточной упругостью. При невысокой коронковой части опорных зубов для крепления протезов можно использовать телескопические коронки. К числу фиксирующих элементов следует также отнести дентоальвеолярные кламмеры по Кемени и различные замковые крепления.

Дуговые протезы при односторонних включенных дефектах боковых отделов зубного ряда применяются при патологической подвижности последних моляров. В этих обстоятельствах сагиттальной стабилизации недостаточно и нужно часть усилий, приходящихся на опорные зубы, переключить на противоположную сторону.

247

Протезирование при односторонних включенных дефектах зубного ряда съемными протезами

Методика ортопедического лечения при двусторонних включениях дефектах боковых отделов зубного ряда зависит от особенностей клинической картины и, в частности, от протяженности дефекта и состояния пародонта опорных зубов. При устойчивых зубах, ограничивающих небольшие дефекты, показано протезирование мостовидными протезами, наиболее выгодными в функциональном отношении. Пациенты быстро привыкают к ним, большинство из них психологически больше подготовлены к пользованию такими протезами. Однако при опасности перегрузки опорных зубов показания к применению мостовидных протезов суживаются, а к использованию съемных конструкций расширяются, особенно при слабости пародонта опорных зубов, когда есть необходимость шинирования зубов в поперечном направлении. Эту мысль легко пояснить следующим примером. Односторонний включенный дефект верхней зубной дуги ограничен мезиально первым премоляром, дистально - вторым моляром. Пародонт премоляра интактный, зуб устойчив, а второй моляр имеет подвижность I степени. С технической точки зрения имеются все условия для протезирования мостовидным протезом с опорой на указанных зубах, но при подвижности моляра боковые сдвиги через тело протеза будут передаваться на премоляр, создавая для него травматическую окклюзию. Чтобы нейтрализовать нежелательный боковой сдвиг тела протеза, следует сделать опору на зубе мудрости (если он устойчив), а в его отсутствие на зубах противоположной стороны. Это возможно только при помощи дугового протеза.

Фиксация дуговых протезов производится ранее описанным способом, применяемыми при возмещении подобными протезами дефектов иной локализации. Вместе с тем при рассматриваемом расположении дефекта складываются лучшие условия как для фиксации протеза, так и для распределения сил, возникающих по время его функции. Наличие двусторонних включенных дефектов позволяет применить четырехточечную (плоскостную) систему крепления протеза (рис. 113). Четыре боковых зуба в своей сумме и образуют величину, по мощности равную естественному жевательному центру. Таким образом, подобная фиксация позволяет наилучшим способом избежать функциональной перегрузки опорных зубов. Зубные ряды в этом случае застрахованы и от перегрузки в боковом направлении, поскольку дуга протеза объединяет все опорные зубы в один блок, что позволяет им противостоять трансверзальной нагрузке, возникающей при боковых сдвигах протеза. При ослаблении пародонта опорных зубов число их может быть увеличено дополнительным объединением в блок с соседними простыми шинами (спаянными вместе коронками и т.д.) или введением в конструкцию протеза непрерывного кламмера (рис.114)-

248

Рис. 113. Дуговой протез верхней челюсти при включенных двусторонних дефектах.

\4> а б

Рис. 114. Дуговые протезы с непрерывным кламмером для верхней (а) и нижней (б) челюстей.

Непрерывный кламмер показан также при расширении дефекта в результате потери остальных боковых зубов.

Показания к протезированию при двусторонних включенных дефектах дуговыми протезами суживаются, если дополнительно имеется дефект в переднем отделе зубного ряда. В этом случае показаны пластиночные протезы. Кроме того, они рекомендуются при резко выраженном небном валике и глубоком прикусе, когда предварительная ортодонтическая и другая подготовка не может изменить степень перекрытия, и взаимоотношения верхних и нижних зубов таковы, что не позволяют на нижних зубах с щечной стороны, а на верхних - с небной располагать плечо опор- но-удерживающего кламмера.

При фиксации частичных пластиночных съемных протезов могут быть использованы как опорно-удерживающие, так и удерживающие кламмеры. Предпочесть следует опорно-удерживающие: они позволяют часть жевательного давления передать на пародонт и разгрузить слизистую оболочку альвеолярного гребня. Это правило следует неукоснительно соблюдать, если речь идет о кламмерах на малые и большие коренные зубы. Кламмер- ная фиксация в пластиночном протезе может быть построена и по плоскостному типу, что особенно выгодно при использовании опорно-удержива- юЩих кламмеров.

249