Щербаков_Ортопедическая стоматология
.pdf
Рис. 78. Адгезивный мостовидный протез.
Ошибки, допускаемые при протезировании мостовидными
протезами. Наиболее распространенными ошибками при протезировании мостовидными протезами являются: 1) неудовлетворительная предварительная специальная подготовка, не устранившая нарушения окклюзии; 2) неправильная оценка клинического состояния опорных зубов; 3) необоснованное расширение показаний к мостовидным протезам; 4) отсутствие множественных окклюзионных контактов искусственных зубов со своими антагонистами; 5) неправильная моделировка тела мостовидного протеза, в результате чего искусственные зубы повреждают слизистую оболочку; 6) неправильная моделировка бугорков искусственных зубов без учета их возрастных особенностей; 7) увеличение межальвеолярной высоты на мостовидном протезе или преждевременные окклюзионные контакты; 8) неудовлетворительные эстетические качества протеза.
Все указанные ошибки являются следствием недостаточной квалификации врача. По мере приобретения опыта число ошибок, как правило, уменьшается. Не следует смешивать ошибки врача с осложнениями. Осложнением называют отклонение от классического течения болезни, но патогенетически связанное с основным заболеванием. К осложнениям относят побочные явления при фармакотерапии. Так, функциональная перегрузка пародонта при частичной потере зубов и малом числе пар зубовантагонистов является осложнением. Наоборот, функциональная перегрузка пародонта зуба, созданная искусственной коронкой, вкладкой, пломбой с преждевременным окклюзионным контактом, является ошибкой. Умелый анализ ошибок, признание их - одно из лучших качества врача, способствующих совершенствованию его как клинициста.
190
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Мостовидные протезы представляют собой лечебные средства, и им может быть дана оценка с клинических позиций.
Мостовидные протезы являются наиболее распространенной протезой конструкцией. В чем причина ее распространенности как лечебного педства при ортопедический терапии? Во-первых, это несъемные протезы и поэтому более созвучны психологии больных, в большинстве своем с тревогой думающих о возможности пользоваться съемными протезами. Во-вторых, мостовидные протезы, имея малые размеры и почти лишенные контакта со слизистой оболочкой, за исключением края десны, легко воспринимаются больными и адаптация к ним проходит быстро. В-треть- их, мостовидные протезы обладают хорошим функциональными свойствами. С их помощью происходит полное восстановление жевательной функции, они хорошо удерживают созданные окклюзионные отношения. В-чет- вертых, современные клинические приемы и разработанная технология мостовидных протезов позволяют сделать их достаточно выгодными в эстетическом отношении.
Давая хорошую клиническую характеристику мостовидным протезам, нельзя забывать и о нежелательных явлениях, сопровождающих их применение, а также о побочном - токсическом и аллергическом - воздействии протеза. Отрицательной стороной применения мостовидных протезов является необходимостью препарирования опорных зубов. Препарирование зубов, как показали клинические и экспериментальные исследования (Е.И.Гаврилов, В.С.Погодин, Д.Н.Джумадиллаев, И.И.Постолаки), вызывают сосудистые расстройства и изменения нервных элементов пульпы зуба. Кроме гиперемии сосудов, наблюдается инфильтрация лейкоцитами - явление, которое свидетельствует о раздражении пульпы, а точнее об асептическом воспалении ее.
К побочному действию мостовидного протеза относится функциональная перегрузка опорных зубов, которую можно уменьшить, правильно выбрав число опорных зубов, но полностью исключить по-видимому, нельзя. К побочному действию мостовидного протеза следует отнести ограничение естественной подвижности зуба вследствие включения его в шинирующую систему. Наконец, край коронки, как бы точно он не был припасован к краю десны, вызывает ее раздражение, а погружаясь в десневой карман, нарушает его самоочищение. Токсическое действие оказывают лишь паяные мостовидные протезы. Припой, находящийся в линии спайки, чернеет в результате окисления. Окислы таких металлов, как цинк, медь, обладают токсическим свойством. Кислый прикус во рту объясняется появлением указанных окислов в слюне.
Клинические наблюдения и экспериментальные исследования дали
191
основание считать, что при наличии протезов из различных металлов (Зо. лото, нержавеющая сталь, КХС, амальгамовые пломбы) в полости рта во3. никают микротоки, поскольку металлы, имеющие различные электропотенциалы, будучи погруженными в слюну, образуют простой элемент, Q микротоками полости рта связывают появление ряда клинических симптомов (металлический привкус, потемнение золотых коронок, чувство жжения, извращение вкуса и даже хроническое воспаление слизистой оболочки). По данным других исследований (В.Г.Манеев, В.Н.Копейкин), важное значение имеют продукты коррозии металлов, в том числе и сплавов на золотой основе, которые могут сыграть роль гаптенов и вызвать у носителя металлических протезов реакции аллергического характера.
Вопрос о механизме возникновения аллергии под влиянием действия металлических зубных протезов остается спорным, тем не менее следует избегать протезирования зубными протезами из различных сплавов. При появлении неприятного металлического привкуса во рту и гиперестезии необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастриты, холециститы, колиты и др) и одновременно заменить металлические пломбы пластмассовыми, протезы из разных металлов протезами, отлитыми из сплава одной марки.
Следует помнить о несовместимости некоторых материалов, применяемых для протезирования и пломбирования кариозных полостей. Так, при наличии пломб из медной и серебряной амальгамы противопоказаны протезы из золота на зубы, контактирующие с указанными пломбами: при соприкосновении золота с пломбой, содержащей ртуть, происходит его амальгамирование с изменением цвета. Для предупреждения этого осложнения перед протезированием металлические пломбы следует заменить пластмассовыми.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Протезирование паянными мостовидными протезами слагается из следующих клинических приемов: препарирование зубов и снятие рабочих и вспомогательных оттисков; проверка коронок и определение центрального соотношения зубных рядов; фиксация мостовидного протеза.
Клинические приемы при протезировании металлокерамическим протезом предусматривают: препарирование опорных зубов, определение центрального соотношения челюстей, проверку каркаса протеза в полости рта без облицовки фарфоровой массой, вторую проверку каркаса с облицовкой без глазурования и наложение протеза после глазурования.
Препарирование опорных зубов под коронки ничем не отличаются от препарирования, которое проводится при протезировании дефектов зуба соответствующей коронкой (полностью металлической, литой и др).
192
Проводят его под анестезией, показания к которой при данном виде протезирования встречаются чаще, поскольку в большинстве случаев опорные зубы не поражены кариесом (интактны) и имеют выраженную анатомическую форму, предполагающую снятие толстого слоя тканей.
Опорным зубам необходимо придать параллельность, иначе мостовидный протез будет накладываться с усилием, а при сильном наклоне эта манипуляция станет невозможной. Протез, наложенный с усилием,
вызывает наклон зубов в сторону дефекта.
Возникающий травматический пародонтит в легких случаях вызывает чувство неловкости, а в тяжелых - боль. При большом наклоне опорных зубов для придания им параллельности приходится сошлифовывать значительный слой тканей зуба. В ряде случаев это можно сделать только после депульпирования. При резко выраженном наклоне зубов, особенно нижнего второго моляра, следует отказаться от протезирования монолитным мостовидным протезом и применять другую специальную конструкцию.
После того, как закончено препарирование опорных зубов, снимают двойной оттиск с расширением десневого кармана. Одновременно делают оттиск с противоположной челюсти (вспомогательный). Рабочий оттиск должен точно отображать зубы, зубодесневую бороздку, режущие края и жевательные поверхности, альвеолярную часть в области дефекта. На вспомогательном оттиске должны быть отпечатки зубного ряда, особенно режущих краев передних и жевательной поверхности боковых зубов. Если опорные зубы не имеют антагонистов, вспомогательный оттиск не снимают.
Чтобы установить модели в артикуляторе, необходимо определить центральное соотношение челюстей и зафиксировать его. Установить модели в положении центральной окклюзии для гипсовки их в артикулятор (окклюдатор) можно несколькими способами. Первый способ: модели устанавливают в положении центральной окклюзии по признакам смыкания, характерным для каждого вида прикуса. Это можно сделать, если на модели много зубов и они позволяют безошибочно составить их в нужном положении. Если составить модели в положении центральной окклюзии невозможно вследствие малого числа зубов или неудобного их расположения, предварительно при помощи прикусного валика определяют центральную окклюзию в полости рта, а затем составляют модели для загипсовки в артикулятор. Это второй способ.
Первый способ применяется при малых дефектах (1 - 2 зуба). Второй способ более надежен и дает лучшие результаты. В случае использования мостовидного протеза при дефектах боковых отделов зубного ряда, когда Дистальная опора представлена лишь одним зубом, следует воспользоваться прикусными валиками, а при двусторонних дефектах - тем более.
При одностороннем дефекте прикусной валик может изготовить сам
врач. Разогревают пластинку воска и делают из нее валик, по длине рав. |
|
ный дефекту. Высота валика превышает высоту опорных зубов на 1 - 2 |
|
мм. Разогретый валик вводят в дефект с небольшим усилием так, чтобы на |
|
его концах образовались отпечатки контактных поверхностей опорных |
|
зубов и альвеолярного гребня. Затем валик охлаждают и проверяют в по- |
|
лости рта: он должен превышать межальвеолярную высоту на 1 - 2 мм. |
|
Теплым шпателем разогревают поверхность валика, обращенную к анта- |
|
гонистам (окклюзионная поверхность), вставляют его в дефект и просят |
|
больного сомкнуть зубы. Если больной сомкнул зубы в передней или бо- |
|
ковой окклюзии, процедуру следует повторить до тех пор, пока он не сом- |
|
кнет зубы правильно. В результате на окклюзионной поверхности валика |
|
остаются отпечатки зубов-антагонистов. Валик накладывают на модель и |
|
по отпечаткам антагонистов составляют модели в правильном положении. |
|
При двусторонних включенных дефектах прикусные валики готовит тех- |
|
ник-лаборант. |
|
После гипсовки моделей в окклюдатор моделируют коронки, руко- |
|
водствуясь при этом окклюзионными отношениями и формой симметрично |
|
расположенных зубов, если опорные зубы сильно разрушены. Изго- |
|
товленные коронки проверяют в полости рта. Требования, предъявляемые |
|
к фиксирующим коронкам, те же, что и к одиночным коронкам, восста- |
|
навливающим форму зуба. Фиксирующие коронки должны иметь анато- |
|
мическую форму, свойственную данному зубу, вступать в правильные ок- |
|
клюзионные соотношения с антагонистами, не увеличивая межальвеоляр- |
|
ной высоты, плотно охватывать шейку зуба, заходя в десневой карман не |
|
более на 0,5 мм, и иметь контакты с соседними зубами. Наличие контак- |
|
тов опорных коронок мостовидных протезов имеет большое значение для |
|
сохранения зубных рядов и устранения перегрузки опорных зубов. При |
|
наличии их давление, приходящееся на мостовидныи протез, передается |
|
по межзубным контактам и на соседние зубы. Таким образом частично |
|
разгружаются опорные зубы. |
ji |
После проверки коронок вновь снимают рабочий и вспомогательный г оттиски, изготовляют прикусные валики и определяют центральное соотношение челюстей в полости рта. Затем модели в положении централь- L
ной окклюзии загипсовывают в окклюдатор и приступают к изготовлению |
|
каркаса мостовидного протеза. |
\ |
Последний клинический прием - наложение протеза. Несмотря на |
, |
тщательную подготовку опорных зубов и припасовку коронок в полости |
|
рта, мостовидныи протез не всегда удается наложить вследствие мелких |
|
неточностей, нарушающих параллельность опорных зубов. Поэтому при- |
|
бегают к дополнительному препарированию их поверхности. Иногда при- |
|
чиной того, что протез не накладывается, может быть неправильная спай- |
|
ка частей протеза (смещение коронок). В таких случаях протез нужно |
|
194
распаять, повторно снять оттиск вместе с коронками во рту и вновь снять их с телом протеза, но уже по новым оттиску и модели.
Когда протез наложен на опорные зубы, тщательно выверяют окклюзию. Все точки, мешающие правильному смыканию зубных рядов, устраняют путем сошлифовывания металла. Если больной ощущает некоторую неловкость, то протез укрепляют искусственным дентином и оставляют в полости рта на несколько дней, после чего эти явления полностью исчезают. Если неудобства не исчезают, необходимо еще раз проверить окклюзию, длину коронок, отношение искусственных зубов к слизистой оболочке альвеолярного гребня. Затем протез фиксируют цементом и дают наставления больному о правилах пользования протезами и гигиены полости рта.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
КОНСТРУКЦИЯ СОВРЕМЕННОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА
Каждый съемный протез имеет свои конструктивные особенности, определяемые положением и величиной дефекта, количеством сохранившихся зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, состоянием слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе, сохранностью альвеолярной части, выраженностью твердого неба и другими анатомическими особенностями. Несмотря на разнообразие существующих конструкций, в них можно найти части, повторяющиеся во всех видах съемных протезов. К ним следует отнести базис, удерживающие элементы (кламмеры) и искусственные зубы (рис.79а). В дуговом протезе, кроме базиса, удерживающих элементов, имеются дуга и ее ответвления (рис.796, 80).
а б
Рис. 79. Виды съемных протезов: а - пластиночный протез на нижнюю челюсть; б • дуговой протез для нижней челюсти.
195
БАЗИС ПРОТЕЗА
Базисом (основой) съемного пластиночного протеза является пластинка из пластмассы или металла, на которой крепятся искусственные зубы и приспособления для удержания протеза во рту. Базис протеза лежит на альвеолярной части нижней челюсти, а на верхней, кроме того, еще и на небе. Жевательное давление от искусственных зубов передается через него на слизистую оболочку протезного ложа.
Появление базиса следует отнести к XIV в. До этого зубы укрепляли проволокой или нитками из шелка к оставшимся естественным зубам. Вначале материалом для базиса служила кость. В конце XVIII в. базис стали делать из фарфора, но применяли такой базис недолго, так как фарфор при обжиге сокращался. На смену ему пришел металлический базис из золота и других сплавов. Вначале металлические базисы изготовляли простым выгибанием и чеканкой, а затем их стали штамповать. В настоящее время в связи с развитием точного литья цельнолитые базисы получили широкое распространение.
Применялись базисы из каучука, а в последние 50 летиз пластмассы. Каучук около 100 лет оставался почти единственным базисным материалом. Основной недостаток каучукового протеза - пористость. В порах задерживались остатки пищи и протезы становились малогигиеничными. На смену каучуку пришла акриловая пластмасса, которая стала широко применяться.
Металлический базис был известен еще в XVIII в., но примитивная технология (штамповка) не способствовала его распространению. О нем снова вспомнили, когда была разработана методика литья базисов и каркасов дуговых протезов на огнеупорных моделях и появились сплавы, дающие малую усадку (КХС). Металлический базис не заменил пластмассовых протезов. К его применению имеются свои показания - общемедицинские и специальные.
К общемедицинским показаниям относятся аллергия к пластмассовым протезам, эпилепсия, бруксизм, особенности профессии. Главное показание - неоднократные поломки пластмассовых базисов. Целесообразно применять металлические базисы у лиц с множественными включенными, но небольшими дефектами зубных рядов, при протезировании больных с потерей только центральных или боковых резцов. Протезы с металлическим базисом рекомендуются при лечении больных с глубоким прикусом, осложненным уменьшением межальвеолярной высоты, при сужении челюстей, когда обычные протезы сокращают и без того небольшую полость рта, что затрудняет речь, движения языка и жевание.
С базисом протеза связан ряд отрицательных явлений. Покрывая
196
твердое небо, он вызывает нарушение тактильной, вкусовой, температурной чувствительности. Одновременно наблюдаются нарушения речи, самоочищения слизистой оболочки полости рта, ее раздражение, иногда появление рвотного рефлекса. В местах прилегания протеза к естественным зубам возникает гингивит с образованием патологических карманов. Как отмечалось, базис передает жевательное давление на слизистую оболочку. Последняя, как известно, лишена морфологических структур, способных амортизировать это давление. Поэтому давление, приложенное непосредственно к слизистому покрову, а через него и к надкостнице, вызывает, в первую очередь, нарушение кровообращения, следствием чего является усиление атрофии альвеолярного гребня.
Величина протезного базиса зависит от числа сохранившихся зубов, степени атрофии альвеолярной части, выраженности свода твердого неба, степени податливости слизистой оболочки, наличия небного валика и др. Чем меньше сохранилось зубов, тем больший размер имеет базис, и, наоборот, чем больше зубов, тем меньше базис. Хорошие условия для укрепления протеза (высокая альвеолярная часть, выраженный свод твердого неба) позволяют уменьшить базис протеза. С увеличением числа кламмеров базис может быть также уменьшен.
Базис протеза имеет следующие максимальные границы. На щечной и губной сторонах беззубой альвеолярной части верхней и нижней челюстей граница протеза проходит по переходной складке, обходя подвижные складки слизистой оболочки и уздечки. Перекрытие последних базисом протеза приводит к образованию пролежней. С язычной стороны на нижней челюсти, как в области отсутствующих, так и в области сохранившихся зубов, граница протеза оканчивается на переходной складке, обходя в переднем отделе язычную уздечку.
На твердом небе протез немного не доходит до линии "А". Бугор верхней челюсти должен обязательно перекрываться протезом. Это делает его более устойчивым.
На нижней челюсти в переднем отделе базис протеза перекрывает зубные бугорки резцов. На верхней челюсти бугорки остаются открытыми и протез лишь прилегает к шейкам зубов. На молярах и премолярах базис Располагается несколько ниже экватора зуба на верхней челюсти и выше его - на нижней. Это максимальные границы базиса протеза. В действительности при протезировании дефектов различной локализации размер базиса каждый раз видоизменяется в зависимости от числа сохранившихся зубов, выраженности альвеолярной части, небного свода и других условий.
Недостатки базиса пластиночного протеза вызвали естественное желание уменьшить его размеры. На верхней челюсти базис уменьшали в заней трети твердого неба, где он мог быть причиной позывов на рвоту.
197
При наличии небного валика (торуса) последний изолировали или базис вырезали в середине неба. Это позволило освободить участок, всегда покрытый истонченной слизистой оболочкой, очень чувствительной к давле. нию.
Желая избежать отслойки десны с оральной стороны передних зубов базис при хорошо выраженном альвеолярном гребне сокращали в переднем отделе в области поперечных небных складок. Различные варианты сокращения небного базиса в конечном счете привели к идее замены его тонкой небной перемычкой. Поскольку каучук являлся хрупким материалом, возникла мысль заменить его металлом. Так, по-видимому, родилась конструкция дуговых (бюгельных) протезов. Появление дуги привело к распаду базиса на седловидные части, соединенные узкой перемычкой из металла. Точных сведений о том, когда впервые появились дуговые протезы, нет. Лишь Е.М.Гофунг указывает, что дуговые протезы были предложены Гуммером в 1916г.
В дуговом протезе седло является единственной частью базиса. С его помощью вертикальные и горизонтальные силы, возникающие при жевании, передаются на слизистую оболочку протезного ложа. Дуга, бывшая когда-то частью базиса, утратила свойства, присущие последнему, поскольку она не соприкасается со слизистой оболочкой, а располагается на некотором расстоянии от нее. Дуга является лишь связующим звеном между седлами и играет, таким образом, вспомогательную роль.
Седловидная часть протеза несет на себе искусственные зубы. Число седел соответствует числу дефектов. При дефектах, открытых кзади, седла называются концевыми, при включенных дефектах - промежуточными.
Дуга может иметь дополнительные ответвления. Они направляются к дефектам, расположенным в переднем отделе зубного ряда. На альвеолярном гребне дуга оканчивается сложным разветвлением для крепления пластмассы. Кроме перечисленных деталей дугового протеза, следует упомянуть удерживающие приспособления (кламмеры). Все названные части, соединенные вместе, образуют каркас дугового протеза (рис.80).
Рис. 80. Металлический каркас дугового протеза: а - для верхней челюсти; б - для нижней челюсти.
198
Существует два способа изготовления каркасов дугового протеза. При первом способе каркас отливают по частям, при втором - целиком (цельнолитые дуговые протезы). Последний способ наиболее ценен, но в то же время требует специальных сплавов и точного безусадочного литья.
ИСКУССТВЕННЫЕ ЗУБЫ
Искусственные зубы, применяемые для замещения дефектов зубных рядов, должны отвечать определенным требованиям. Их следует изготовлять из материала, не обладающего раздражающим или вредным действием. Это - общеклинические требования. Кроме того, зубы должны иметь правильную анатомическую форму, красивую и разнообразную окраску, чтобы восполнить как недостаток функции жевания, так и эстетические нарушения. Зубы не должны разрушаться от жевательного давления и должны мало стираться. Большое значение имеет способ соединения зубов с материалом базиса. Наилучшими являются такие зубы, которые монолитно соединяются с базисом протеза. Это - специальные требования.
Все искусственные зубы, применяемые в современном протезировании, различают по материалу, из которого они сделаны, способу крепления в базисе протеза и месту расположения в зубном ряду. Искусственные зубы изготовляют из фарфора, пластмассы и металла (нержавеющая сталь, хромокобальтовый сплав, платина, золото). По способу крепления зубов в базисе протеза их разделяют на крампонные, диаторические, трубчатые и не имеющие специальных приспособлений для крепления. По месту расположения в протезе их делят на передние (резцы, клыки) и боковые, или жевательные (малые и большие коренные).
Фарфоровые зубы изготовляют фабричным путем. Они могут быть крампонными и диаторическими; поступают в стоматологические кабинеты гарнитурами, состоящими из передних и боковых зубов. Зубы, кроме того, имеют различную расцветку, форму и размер. Фарфоровые зубы не соединяются монолитно с пластмассой базиса, поэтому для их крепления разработаны специальные приспособления. Крампонами снабжены, главным образом, передние зубы, но их могут иметь и моляры. Крампоны представляют собой металлические (золото, платина, сталь) цилиндрические или оканчивающиеся пуговчатым утолщением штифты, при помощи которых они укрепляются в базисе протеза. Коренные зубы имеют диаторические отверстия, в которые заходит пластмасса. Таким образом, зубы укрепляются в базисе.
Дырчатые зубы имеют сквозные каналы для штифтов. Последние на Жевательной поверхности расклепывают специальными щипцами, что и позволяет им прочно держаться на базисе протеза.
199