Щербаков_Ортопедическая стоматология
.pdfповерхности тела нижней челюсти имеются утолщения губчатого вещества, укрепляющие альвеолы и придающие зубам большую устойчивость. Напряжение шарпеевских волокон, прикрепленных к компактной пластинке лунки, вызывает функциональную ориентировку трабекул губчатого вещества. Они располагаются перпендикулярно к корню зуба, за исключением дна альвеолы, где имеют отвесно-радиальное направление.
Альвеолярные части в течение всей жизни человека тесно Связаны с зубными рядами не только анатомически, но и функционально. Так, на протяжении всего периода прорезывания зубов имеет место активная перестройка костной ткани альвеолярных отростков. Вся же альвеолярная часть, как считают анатомы - является вторичной надстройкой, развивающейся постепенно с ростом корней зубов и исчезающей после их утраты. Жевательная функция зубов является главным условием нормальных обменных процессов в альвеолярном отростке. Любое изменение функции зубов или их положения в зубной дуге способно вызвать перестройку кости альвеолярных частей. Следует добавить, что на верхней челюсти для определения рассматриваемых анатомических образований используют термин: "альвеолярный отросток".
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ
Височно-нижнечелюстной сустав образован суставной ямкой височной кости, головкой нижней челюсти, суставным диском и суставной капсулой (рис.7). Этот сустав по своему анатомическому строению самый сложный. Инконгруэнтность его суставных поверхностей выравнивается суставным диском. Сустав сложен и в функциональном отношении, поскольку обеспечивает большое разнообразие движений - скольжение и вращение головок вокруг горизонтальной и вертикальной оси. Оба сустава представляют собой единую кинематическую систему, для которой самостоятельные движения на какой-либо одной стороне невозможны. В то же время движения в каждом суставе могут происходить в различных направлениях и носят комбинированный характер.
Развитие височно-нижнечелюстного сустава завершается во внутриутробном периоде, и ребенок рождается с уже готовыми к функционированию элементами. Это, по мнению В.В.Паникаровского, подтверждает существование генетического механизма контроля за формированием сустава. Однако наследуемое современным человеком сложное строение сустава, образовавшегося в филогенезе, находится под влиянием жевательной функции, изменяющейся в связи с характером принимаемой пищи и накладывающей определенный отпечаток на тонкое строение тканей формирующегося сустава. Приспособление к меняющейся функциональной нагрузке проявляется в увеличении глубины суставной ямки, в росте
20
суставного бугорка и др. Особенно активно под влиянием функции формируется в первые месяцы после рождения хрящ, покрывающий головку нижней челюсти.
а д |
в |
Рис.7. Височно-нижнечелюстной сустав: а - верхняя суставная щель; б - нижняя суставная щель; в - суставной бугорок; г - суставная капсула; д - суставной диск; е - головка нижней челюсти.
Внутрисуставный диск, состоящий из плотноволокнистой соединительной ткани с вкрапленными в нее хрящевыми клетками, выполняет роль мягкой прокладки, амортизирующей падающее на суставные поверхности давление. Диск по всему краю срастается с суставной сумкой (капсулой) и делит суставную полость на два этажа: верхне-передний и нижне-задний. Обе камеры сустава едины в своей функции, так как движения в них совершаются одновременно. Если учесть, что этот сустав спаренный, то сложность его становится еще более очевидной.
Связки сустава, состоящие из фиброзной неэластичной соединительной ткани, не восстанавливающиеся после перерастяжения, препятствуют увеличению объема суставной капсулы и ограничивают амплитуду движений нижней челюсти.
Решающую роль в управлении деятельностью височно-нижнечеюст- ного сустава играют жевательные мышцы. Из них наиболее специфической функцией обладает наружная крыловидная мышца. Разветвляясь на два пучка, она вплетается верхним в суставной диск, а нижним - прикрепляется к крыловидной ямке нижней челюсти. Сокращение этой мышцы обеспечивает синхронное перемещение нижней челюсти и суставного диска.
В течение жизни деятельность височно-нижнечелюстного сустава неразрывно связана с жевательной функцией. При нормальном прикусе основное жевательное давление принимают на себя большие и малые коренные зубы, осуществляя тем самым как бы боковую защиту сустава. С их потерей сила мышечных сокращений падает на передние зубы и сус-
21
тав, вызывая их перегрузку. Кроме того, при утрате боковых зубов появляются условия для уменьшения межальвеолярного расстояния и дистального смещения нижней челюсти. Последнее нередко приводит к сдавливанию рыхлой соединительной ткани между задней стенкой капсулы и барабанной костью, развитию сложного симптомокомплекса (головная боль, боль в суставе, жжение в языке, носоглотке и др.) с вовлечением в заболевание пограничных областей. При полной потере зубов изменение амплитуды движений нижней челюсти и деятельности жевательных мышц опять приводит к перестройке и адаптации сустава к новым условиям.
ЗУБЫ И ЗУБНЫЕ РЯДЫ
Зубные дуги представлены резцами, служащими для откусывания пищи, клыками и малыми коренными зубами -для раздробления пищи и, наконец, большими коренными зубами с широкими жевательными площадками - для ее растирания. Постепенное усложнение формы зубов от передних к боковым объясняется особенностями функции жевания. После откусывания пища поступает в полость рта и подвергается сложной механической обработке. Она измельчается и становится доступной воздействию ферментов слюнных желез полости рта и других отделов пищеварительного тракта.
Рис.8. Соотношение длины коронки и корня: а - нормальное; б - клиническая коронка увеличена за счет атрофии лунки.
При исследовании зубов принято различать анатомическую и клиническую коронки (рис.8). Анатомическая коронка - это часть зуба, покрытая эмалью; клиническая же коронка - это часть зуба, выступающая над десной.
Зуб с биомеханической точки зрения можно рассматривать как рычаг первого рода с точкой в средней трети корня. Поэтому отношение длины коронки к длине корня может быть использовано для оценки состояния пародонта, т.е. имеет клиническое значение. Распространенное представление о том, что в норме отношение длины коронки к длине корня составляет 1:2 не подтвердилось измерениями, проведенными В.А.Нау-
22
овым. Это положение оказалось справедливым лишь для частных случа- в - верхних моляров и нижних первых премоляров.
Рис.9. Форма зубных рядов: а - верхний зубной ряд в форме полуэллипса; б - нижний
зубной ряд в форме параболы.
Свозрастом в результате стирания бугорков и режущих краев наблюдается уменьшение высоты анатомической коронки зуба. В то же время происходит и возрастная (сенильная) атрофия альвеолярной части. Эти процессы, идущие при здоровом пародонте параллельно, приводят к укорочению всего зуба за счет стирания коронки, но соотношение клинической коронки и корня, существовавшее до начала стирания, сохраняется. Этот возрастной компенсаторный механизм горизонтального стирания зубов способствует нормальному функционированию опорного аппарата (рис.8). Только при нарушении синхронности функционального стирания зубов и возрастной атрофии альвеолярной части появляются условия для нарушения биомеханического равновесия и развития функциональной перегрузки пародонта.
Спрорезыванием постоянных зубов заканчивается образование зубных рядов. На верхней челюсти зубной ряд имеет форму полуэллипса, на нижней - параболы (рис.9). Зубы верхней челюсти обращены коронками кнаружи, а корни их наклонены в небную сторону. Зубы же нижней челюсти, наоборот, коронками наклонены в язычную сторону, а корнями кнаружи. Это способствует преобладанию ширины верхнего зубного ряда над нижними и обеспечивает при ортогнатическом прикусе перекрытие верхними передними зубами одноименных нижних. В боковых отделах зубных
рядов щечные бугры верхних моляров и премоляров находятся кнаружи от одноименных нижних. Эта особенность взаимоотношения зубных рядов обеспечивает максимальное использование жевательных поверхностей зубов для размельчения пищи.
Факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов .
После прорезывания зубы устанавливаются в зубной ряд и начинают функционировать как самостоятельный орган. Единство зубного ряда в первую очередь обеспечивается пародонтом и альвеолярной частью. Особую роль играет межзубная связка, проходящая над вершинами межзубных перегородок и соединяющая соседние зубы мощными пучками соединительнотканных волокон. Она способствует не только объединению зубов, но и перемещению нескольких рядом стоящих зубов мезиально или дистально при воздействии нагрузки на один из них.
Неблагоприятному наклону коронок зубов верхней челюсти кнаружи способствуют усилия, развиваемые при жевании. Особые условия нагрузки пародонта компенсируются большим числом корней у боковых зубов. Устойчивости зубов верхней челюсти в определенной мере способствует и особенность строения зубной дуги нижней челюсти. Коронки жевательных зубов нижней челюсти наклонены в язычную сторону и устанавливаются напротив верхних как бы в параллельных плоскостях. Это также создает условия для более равномерного распределения жевательной нагрузки на пародонт верхних и нижних зубов.
Нижний зубной ряд более устойчив к воздействию жевательного давления за счет щечной выпуклости зубной дуги, наклона и формы коронковой части зубов. Разная ширина язычной и щечной поверхности боковых зубов обеспечивает схождение контактных стенок в язычном направлении. Эта особенность формы коронок зубов способствует наклону, но не связана с их дугообразным положением, так как зубы верхней челюсти имеют параллельные контакты поверхности. Наклон нижних боковых зубов коронками вперед делает зубной ряд более устойчивым к сдвигу назад.
После прорезывания зубы устанавливаются в плотном контакте друг с другом за счет экватора. Контактные пункты защищают межзубной десневой сосочек от повреждения пищей и участвует в распределении жевательного давления между зубами, способствуя морфологическому и функциональному единству зубных рядов (рис.10).
Микроэкскурсии зубов в лунке во время жевания вызывают стирание контактных стенок зубов. Превращение контактных пунктов в площадки является доказательством существования физиологической подвижности зубов, которая, по данным Н.Мюлемана, варьирует от 0,1 мм в вестибуло-
24
оральном, до 0,4 мм в вертикальном направлении. Образование контактных площадок не нарушает целостность зубной дуги (рис. 10). Однако стирание боковых поверхностей сопровождается медиальным сдвигом зубов и общим укорочением зубного ряда в течение жизни на 1 см.
Рие.10. Межзубные контактные пункты и площадки: а - межзубные контакты (указаны стрелкой) обеспечивают непрерывность зубных рядов. Щечная выпуклость больше язычной, отчего зубы в поперечном разрезе имеют форму трапеции; б - образование контактных площадок приводит к укорочению зубного ряда.
Рис.11. Зубные (а), альвеолярные (б) и базальные (в) (апикальные) дуги.
Кроме зубной, различают альвеолярную и базальную дуги (рис.11). Альвеолярную дугу образует гребень альвеолярной части. Базальная дуга проходит на уровне верхушек корней и часто называется апикальным базисом. Соотношение дуг на верхней и нижней челюстях неодинаковое. Оно диктуется особенностями строения челюстей, положением на них зубов и направлением распространяющего по челюстям давления. На верхней челюсти наклон коронок зубов в щечную сторону делает зубную дугу самой широкой в сравнении с альвеолярной и базальной. На нижней челюсти наклон коронок в язычную сторону дает преимущество в ширине
альвеолярной и базальной дугам. Последняя является самой широкой на нижней челюсти. На верхней челюсти жевательное давление концентрируется в суженной базальной дуге и передается на череп по контрфорсам. Закономерность в размерах зубных, альвеолярных и базальных дуг на верхней и нижней челюстях проявляется при полной потере зубов. Преобладание атрофии альвеолярной части верхней челюсти с вестибулярной стороны, а на нижней челюсти - с язычной усиливает различие в ширине базальных дуг и является причиной формирования необычного соотношения беззубых челюстей - прогении (старческая прогения).
Окклюзионная поверхность зубных рядов
Режущие края передних зубов и жевательные площадки боковых образуют поверхность смыкания зубных рядов, называемую окклюзионной. Эта поверхность изогнута в продольном и поперечном направлении. Поверхность смыкания боковых зубов верхней челюсти своей выпуклостью обращена книзу и получила название сагиттальной окклюзионной кривой, впервые описанной Джоном Хантером еще в 1780 году. Она начинается на жевательной поверхности первого премоляра и заканчивается на жевательной поверхности зуба мудрости. Ее можно провести по вершинам щечных бугорков или продольным фиссурам верхних боковых зубов. Она состоит из отдельных отрезков кривой с разными радиусами и центрами, отражающими положение и форму жевательных поверхностей отдельных зубов. Жевательные поверхности боковых зубов нижней челюсти образуют вогнутую окклюзионную кривую (рис.12).
Рис.12. Сагиттальная окклюзионная кривая (Шпее).
26
•
Трансверзальная окклюзионная кривая проходит по жевательным поверхностям наклоненных боковых зубов верхней и нижней челюстей. На нижней челюсти закругленные щечные бугорки устанавливаются выше более длинных язычных, кроме первого премоляра. Окклюзионные кривые зубного ряда верхней челюсти формируются в соответствии с окклюзионными кривыми нижней челюсти (рис.13). Положение зубного ряда в лицевом скелете может быть охарактеризовано с помощью понятия окклюзионной плоскости. Под ней подразумевают плоскость, проходящую через режущие края центральных резцов и дистальные бугорки вторых моляров отдельно для верхней или нижней челюстей.
Рис.13. Трансверзальные окклюзионные кривые.
Строение и функции периодонта
Пародонт - термин морфофункциональный. Им обозначают ткани, объединенные общностью функции. Иначе говоря, это - аппарат. В него входят: десна, зубная альвеола, зубная связка и цемент корня зуба, имеющие генетическое родство и общность функции. Жизнедеятельность каждого элемента пародонта невозможна вне этой функционально-морфологической системы. Наибольший интерес с точки зрения амортизации и передачи жевательного давления представляет ткань, расположенная между альвеолой и корнем зуба и называемая зубной связкой (периодонтом). Пространство, заполненное этой тканью, получило условное название "периодонтальная
щель". В связи с сужением в средней трети корня она напоминает форму песочных часов. По данным А.С.Щербакова, ширина ее у устья альвеолы равна 0,23 - 0,27 мм, в пришеечной трети - 0,17 - 0,19 мм, в средней трети
— 0,08 — 0,14 мм, в приверхушечной трети - 0,16 - 0,19 мм и на дне альвеолы - 0,23 - 0,28 мм. Такую форму периодонтальной щели можно объяснить микродвижениями зуба в лунке.
Величина периодонтальной щели зависит от многих факторов: возраста, наличия или отсутствия зубов-антагонистов, состояния пародонта и др. У функционирующих зубов периодонтальная щель шире, чем у зубов, выключенных из функции. При заболеваниях пародонта расширению периодонтальной щели, как правило, предшествует резорбция стенки лунки и образование костных карманов.
Периодонт представлен плотной соединительной тканью, состоящей из большого числа переплетенных между собой пучков коллагеновых волокон и входящих с одной стороны в цемент корня, а другой - в альвеолярную кость.
В периодонте выявляются две группы функционально ориентированных волокон: косая зубоальвеолярная и верхушечная. У многокорневых зубов выявляется, кроме того, группа волокон, расположенная в области бифуркации корней. На поперечных срезах часть волокон расположена радикально, а другая тагенциально (А.С.Щербаков) (рис. 14).
Рис.14. Схема строения пародонта зубов человека (А.С.Щербаков): а - строение пародонта на вестибуло-оральном, медио-дистальном срезах; б - строение пародонта на поперечном срезе на уровне средней трети зуба; J - эмаль; 2 - дентин: 3 - пульпа; 4 - кость альвеолы; 5 --'; периодонтальная щель; 6 - десна; 7 - цемент; 8 - межзубная связка; 9 - зубодесневые волокна;' 10 - зубопериостальные волокна; 11 - зубогребешковые волокна; 12-косыезубоальвеолярные' волокна; 13 - верхушечные волокна; 14 - тагенциальные волокна; 15 - радиальные волокна*
28
Сложная сеть коллагеновых волокон обеспечивает также плотное прилегание края десны к шейке зуба. Это предупреждает отслаивание еепри язвлении пищи или при микроэкскурсиях зуба во время жевания.
В краевом пародонте А.С.Щербаков выделяет: 1) зубодесневую группу волокон, берущих начало у цемента и веерообразно распределяющихся в десне; 2) зубопериостальную группу волокон, которые начинаются ниже места прикрепления первой группы и, огибая вершину альвеолярного отростка, вплетаются в периост.
С контактных сторон вместо второй группы наблюдается межзубная группа волокон. Она образует мощную связку шириной 1,0 - 1,2 мм, идущую горизонтально над межзубной перегородкой от одной поверхности корня к другой (рис. 14,8). С помощью этих волокон и кости лунки отдельные зубы объединяются в непрерывную цепь - зубную дугу, действующую как единое целое, в которой напряжение или перемещение одного элемента вызывает соответствующее напряжение и перемещение других (Е.И.Гаврилов).
В соединительной ткани маргинального пародонта, переходящего без резких границ в периодонт, различают следующие группы волокон: 1) функционально ориентированные; 2) направленные по ходу сосудов и нервных стволов; 3) не имеющие определенного направления и образующие основу рыхлой соединительной ткани.
Функциональная ориентировка коллагеновых волокон периодонта, по мнению Е.И.Гаврилова, является врожденной и формируется в период прорезывания зубов. Однако характер функции отдельных групп зубов, а также индивидуальные особенности смыкания зубных рядов и род пищи могут определенным образом влиять на строение пародонта. Следовательно, врожденные структуры пародонта являются фоном, на котором функция создает свой прижизненный рисунок.
Периодонту принадлежит особая роль в обмене веществ. Он обеспечивает обмен тканевых жидкостей, а также выполняет функцию связочного и амортизирующего аппарата, трофическую функцию, функцию осязания, рефлекторную регуляцию жевательного давления, барьерную и пластическую функцию.
П амортизирующей функцией периодонта понимают способность воспринимать и гасить жевательное давление за счет растяжения упругих коллагеновых волокон, передачи давления на стенки лунки. При объяснении амортизирующей роли периодонта, следует также иметь в виду и сосудистую систему, образующую для корня зуба как бы гидравлическую подушку (рис. 15). Жевательное давление вызывает опорожнение капилляРов и уменьшение объема крови, находящейся в сосудах. Аналогичные перемещения происходят и в лимфатической системе. Уменьшение объема крови сопровождается изменением ширины периодонтальной щели. При