3. Экстренная медицинская помощь пораженным в чс

3.1. Острая сердечнососудистая недостаточность

В структуре травм и заболеваний, полученных пострадавшими в результате воздействия ПФ стихийных бедствий или техногенных катастроф, одно из ведущих мест занимает острая сердечнососудистая недосточность. При этом, нарушения функций сердечнососудистой системы являются важнейшим пусковым моментом в развитии всей цепи патологических реакций, возникающих в организме пострадавших. Многочисленные клинические наблюдения убедительно свидетельствуют о патогенном влиянии нервно-психического перенапряжения в экстремальных и аварийных ситуациях на возникновение и прогрессирование болезней органов кровообращения. При обследовании пострадавших в результате взрыва на железнодорожной станции г. Свердловска (1988 г.) в 63,2% случаев зарегистрирована сердечнососудистая патология.

Основной функцией системы кровообращения является доставка органам и тканям различных веществ, необходимых для жизнедеятельности организма. Если аппарат кровообращения не обеспечивает организм адекватным количеством кислорода и энергетических веществ, то возникает недостаточность кровообращения. По механизму развития и по клиническим проявлениям условно различают 2 формы недостаточности кровообращения: 1) сердечная недостаточность кровообращения, обусловленная ослаблением работы сердца как насоса; 2) сосудистая недостаточность кровообращения, связанная с нарушением тонуса сосудов и физико-механических свойств их стенок. Соотношение сердечного и сосудистого компонентов недостаточности кровообращения зависит от характера и в каждом конкретном случае различно. Поэтому можно говорить о преимущественно сердечной или преимущественно сосудистой недостаточности. Острая сердечнососудистая недостаточность чаще всего является следствием или сопутствует какому-либо патологическому состоянию. Она также возникает и при непосредственном поражении сердечнососудистой системы (острые миокардиты, тромоэмболия легочной артерии, ишемия сердечной мышцы), при нарушениях мозгового кровообращения и травмах черепа, при экзогенных интоксикациях (острые отравления, острая почечно-печеночная недостаточность, токсическая миокардиострофия), вследствие гиповолемии (гиповолемический или геморрагический шок), во время или после гипоксии, в результате анафилактического шока.

Непосредственной причиной развития острой сердечнососудистой недостаточности является синдром малого выброса. Для синдрома малого выброса характерно ухудшение сократительной способности миокарда, либо уменьшение венозного притока. В свою очередь венозный приток уменьшается в связи с уменьшением объема циркулирующей крови (кровопотеря, плазмопотеря) или потерей сосудистого тонуса (шок любого происхождения). Типичной причиной ухудшения сократительной способности миокарда является ушиб сердца при тупой травме груди. Возможен ушиб сердца и при повреждениях ударной волной взрыва, когда внешних повреждений груди может и не быть. Обычно клинические проявления ушиба сердца определяются уже в первые часы после травмы. Пострадавшие предъявляют жалобы на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, одышку. При обследовании выявляют тахикардию (110–120 уд. в 1 мин.), часто аритмию, нестабильность артериального давления с тенденцией к гипотонии. Аускультативно тоны сердца приглушены, выявляется маятникообразный ритм, систолический шум и шум трения перикарда.

Одной из наиболее часто встречаемых форм сердечной недостаточности является острая левожелудочковая недостаточность. Патофизиологической предпосылкой для возникновения левожелудочковой недостаточности являются неблагоприятные условия кровотока по коронарным сосудам левого желудочка в результате нарушения реологических свойств крови, застойных явлений в венах и особенно капиллярах миокарда, спазма мелких и средних артерий. При этом типе недостаточности во время систолы кровь частично остается в полости левого желудочка. За счет этого давление крови в левом желудочке во время диастолы увеличивается. В то же время правый желудочек продолжает перекачивать кровь, но левые отделы не в состоянии вместить все увеличивающийся объем крови. Часть крови застаивается в сосудах легких. При дальнейшем повышении гидростатического давления в капиллярах малого круга кровообращения жидкая часть крови начинает активно проникать в ткань легкого и развивается отек легкого. Различают альвеолярный и интерстициальный отек легкого. Отек легкого сопровождается удушьем, одышкой, шумным клокочущим дыханием, слышным на расстоянии, кашлем с отделением обильного количества пенистой мокроты, нередко розового цвета. При этом имеют место холодный липкий пот, набухание вены шеи. Пульс, как правило, частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Тоны сердца ослаблены, может определяться ритм галопа. Над всеми отделами легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

Первая медицинская помощь заключается в придании пострадавшему полусидячего положения с грелкой к ногам. При оказании доврачебной помощи дают 1 таблетку нитроглицерина под язык, по возможности, проводят ингаляцию кислорода, пропущенного через спирт 70°; вводят 1 мл 1% раствора морфина (омнопона) или 1 мл 2% раствора промедола внутримышечно. При оказании первой врачебной помощи продолжают прием нитроглицерина через каждые 10–15 минут под контролем артериального давления (при снижении АД ниже 90/60 мм рт. ст. применение нитроглицерина прекращают). Внутривенно вводят 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 0,005% раствора фентанила, 1–2 мл дроперидола, 40–60 мл фуросемида (лазикса). При сохранении признаков острой сердечной недостаточности внутривенно вводят 0,3–0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Продолжают ингаляцию кислорода с пеногасителем. Накладываю жгуты на нижние конечности на 30–40 мин (пережимать только вены). Эвакуируют в больницу на носилках, с приподнятой верхней половиной туловища (при низком артериальном давлении – в горизонтальном положении).

Инфаркт миокарда – ишемический некроз миокарда, возникающий вследствие выраженных расстройств коронарного кровообращения. Клиническая картина характеризуется интенсивными, сжимающими, давящими, жгучими болями за грудиной или в области сердца. Возможна иррадиация болей в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Возможны нарушения сердечного ритма, острая сердечнососудистая недостаточность. Боли сохраняются длительно и эффекта от приема нитроглицерина нет. Через 8–12 часов отмечается повышение температуры тела. Возможна нетипичная локализация болей – только область эпигастрия, только нижняя челюсть и зубы, только плечевой пояс и верхние конечности. Диагноз подтверждается ЭКГ.

Доврачебная помощь – одна таблетка нитроглицерина под язык; внутривенно – 1 мл 2% раствора промедола и 2 мл 50% раствора анальгина. Проводят постоянную ингаляцию кислорода. Первая врачебная помощь – при сохранении ангинозного приступа – внутривенно 1–2 мл 0,005% раствора фентанила и 2 мл 0,25% раствора дроперидола. Продолжают терапию нитроглицерином по 1 таблетке под язык с интервалом 10–20 мин. При отсутствии указанных средств – внутривенно 2–4 мл 50% раствора анальгина, 1–2 мл 2% раствора промедола и 1–2 мл 1% раствора димедрола. При введении лекарств – тщательный контроль за артериальным давлением, частотой и глубиной дыхания. После проведения указанных мероприятий и устранения болевого синдрома – эвакуация в лечебное учреждение санитарным транспортом, лежа на носилках в сопровождении медицинского персонала.

Кардиогенный шок, как правило, развивается в первые часы инфаркта миокарда. При этом кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, холодные на ощупь. Сознание сохранено, но может быть спутанным, в тяжелых случаях – отсутствует. Пульс слабого наполнения, учащен. Тоны сердца тихие, могут не прослушиваться, нередко – аритмия. Дыхание учащено. АД снижено до 60 мм рт. ст., иногда не определяется. Олигурия, либо анурия. Доврачебная помощь – внутримышечно вводят 0,5–1,0 мл 1% раствора мезатона, 2 мл кордиамина, при сохранении болей – внутривенно 2–4 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2% раствора промедола. Обеспечивают полный покой, лежачее положение с приподнятыми на 15–20° нижними конечностями, осуществляют контроль за артериальным давлением. При проведении первой врачебной помощи проводимые мероприятия продолжают. При отсутствии эффекта вводят внутривенно 1–2 мл 0,005% раствора фентанила и 1–2 мл 0,25% раствора дроперидола, комбинируют с 0,3–0,5 мл 1% раствора мезатона. При брадикардии вводят 0,5–1,0 мл 0,1% раствора атропина внутривенно. При коллапсе внутривенно капельно вводят 5–10 мл 4% раствора дофамина (200–400 мг) в 200–400 мл 5% раствора глюкозы или 1–2 мл 0,2% раствора норадреналина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида (под контролем артериального давления). При слабом или нестойком эффекте производят внутривенное вливание 200–400 мл реополиглюкина и 100–200 мг преднизолона. Осуществляют ингаляцию кислорода. После проведения указанных мероприятий в случае стабилизации артериального давления и устранения болевого синдрома эвакуацию проводят санитарным транспортом, лежа на носилках в сопровождении медицинского персонала.

Обморок – острая сосудистая недостаточность с кратковременным нарушением кровообращения головного мозга. Развивается при психических травмах, интоксикации, инфекционных заболеваниях, кровотечениях. Обычно развивается постепенно, иногда внезапно. Появляется общая слабость, головокружение, звон в ушах, тошнота, затем наступает потеря сознания длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Сознание восстанавливается полностью. Обморок сопровождается бледностью кожи, холодным потом. Пульс слабый, нитевидный, в большинстве случаев наблюдается брадикардия (60–40 уд. в 1 мин.). АД снижено. При оказании медицинской помощи необходимо уложить больного в горизонтальное положение, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, слегка приподнять ноги, смочить лицо холодной водой. Тампон, смоченный нашатырным спиртом, осторожно подносят к носовым отверстиям. Если от мероприятий первой медицинской помощи больной не приходит в сознание, необходимо ввести под кожу 1 мл 20% раствора кофеина, внутримышечно – 2 мл кордиамина. При выраженной брадикардии подкожно вводят 0,5–1 мл 0,1% раствора атропина.

Коллапс – тяжелое проявление острой сосудистой недостаточности с резким снижением АД и расстройством периферического кровообращения. Развивается при массивной кровопотере, интоксикации, инфекционных заболеваниях, недостаточности надпочечников. Черты лица пострадавшего «заостряются», отмечается резкая «мертвенная» бледность кожи с цианотичным оттенком, холодный липкий пот, адинамия, безразличие, снижение температуры тела.

Глаза становятся тусклыми, зрачки расширяются. Дыхание учащенное, поверхностное, пульс малый, частый, АД резко снижено, иногда не определяется. Доврачебная помощь включает создание пострадавшему покоя в горизонтальном положении с приподнятыми ногами. При наличии кровотечения – мероприятия по его остановке. В случае отсутствия повреждений со стороны желудочно-кишечного тракта дают горячее питье, внутримышечно вводят1 мл 1% раствора мезатона, 2 мл кордиамина. При оказании первой врачебной помощи проводимые мероприятия продолжают. Дополнительно вводят до 160 мг преднизолона. При отсутствии эффекта внутривенно капельно вливают 3–5 мл 4% ратвора дофамина в 200–400 мл 5% раствора глюкозы под контролем артериального давления, полиглюкин (реополюглюкин) по 400 мл, 5% раствор глюкозы – 400 мл. Эвакуацию осуществляют санитарным транспортом на носилках лежа с приподнятым ножным концом в сопровождении медицинского персонала, при необходимости продолжая внутривенное капельное введение симтпомиметиков.