Комплект профессиональных задач с эталонами ответов по теме № 13 Задача № 1
Больная С. 45 лет на приеме у участкового терапевта жалуется на головную боль, шум в ушах, выраженную мышечную слабость, в связи с чем возникают трудности при ходьбе, периодические судороги в мышцах ног.
Anamnesis morbi: Считает себя больной на протяжении 8 месяцев, за помощью не обращалась.
Anamnesis vitae: Больная работает бухгалтером. Наличие вредных привычек отрицает. Инфекционный и аллергологический анамнез без особенностей. Наследственный анамнез: мать пациентки страдает ГБ, сахарным диабетом 2 типа.
Status praesens communis: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, выслушивается акцент II тона на аорте. Перкуторно: верхняя граница сердца – III межреберье по левой парастернальной линии, правая – по правому краю грудины в пятом межреберье, левая граница – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. АД - 230\140 мм рт.ст. Пульс- 80 в минуту, ритмичный, напряженный. Печень по краю реберной дуги, мягкая, безболезненная. Стул, мочеиспускание без особенностей. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Переферических отеков нет.
Общий анализ крови - без изменений.
Биохимический анализ крови: сахар - 5,6 ммоль/л, билирубин - 16,93 мкмоль/л, кальций - 2,25 ммоль/л(N=2,2-2,75ммоль/л), калий - 2,8 ммоль/л(N=3,6-6,3 ммоль/л), натрий - 145 ммоль/л(N=135-152ммоль/л). Общий анализ мочи: реакция щелочная, относительная плотность - 1005, белок - следы, лейкоциты 3-4, эритроциты 1-2 в поле зрения.
ЭКГ: (скорость 25 мм/сек)
Вопросы:
1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.
2.Интерпретируйте результаты биохимического анализа крови
3. Расшифруйте ЭКГ пациентки.
4.Составьте план дополнительных методов обследования.
5.Проведите дифференциальную диагностику.
6.Объясните патогенез повышения артериального давления при данной патологии.
7. Назначьте лечение.
Ответы:
1.Предварительный диагноз: первичный альдостеронизм (синдром Конна). Вторичная артериальная гипертензия. У пациентки выявлены характерные симптомы гиперальдостеронизма – наличие артериальной гипертонии в сочетании с нейромышечными симптомами (мышечная слабость, судороги в мышцах ног).
2.В Б/х анализе-гипокалиемия.
3. Заключение по ЭКГ - синусовый ритм; ЧСС 100 ударов в минуту, ЭОС отклонена влево, гипертрофия миокарда левого желудочка; диффузные неспецифические изменения ST сегмента и T зубца, патологические U зубцы и удлинение QT(QU) интервала – как проявления гипокалиемии.
4. План дополнительных методов исследования:
- оценка содержания альдостерона в крови;
- оценка активности ренина плазмы в вертикальном положении;
- проба с альдактоном (верошпироном), основанная на способности
альдактона блокировать действие альдостерона на канальцы почек (после
приема внутрь альдактона по 100 мг 4 раза в день в течение 3 дней,
повышение уровня калия в крови утром 4 дня более чем на 1 ммоль/л
указывает на гиперальдостеронизм);
- радиоизотопное и ультразвуковое сканирование надпочечников
позволяет визуализировать очаг гиперпродукции альдостерона;
- КТ или МРТ.
5. Дифференциальную диагностику нужно провести с синдромом и болезнью Иценко-Кушинга. Для болезни и синдрома Иценко-Кушинга характерны наряду с артериальной гипертензией и гипокалиемией своеобразная клиническая и лабораторная симптоматика, вызванная увеличением содержания кортизола в крови, и повышенная экскреция 17-ОКС. При синдроме Конна экскреция с мочой 17-ОКС и 17-КС у большинства больных нормальная.
6. Патогенез повышения давления при данной патологии заключается в избыточной продукции альдостерона (гиперальдостеронизм) корой надпочечников, задержке натрия и воды в организме и избыточном выведении калия в ответ на задержку натрия. То есть, развивается перегрузка объемом сердца и сосудов.
7.Лечение: а) при двусторонней гиперплазии надпочечников назначают калийсберегающие диуретики ( триамтерен 100-300 мг/сут) с нифедипином 10-20 мг 3 раза в день или без него (в зависимости от уровня АД после назначения диуретиков); б) при аденоме надпочечников показанпредоперационный курс спиронолактона 100-400 мг/сут с последующей хирургической резекцией.