2) Гиполипидемические средства.

Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных стенокардией является примене- ние лекарственных препаратов, понижающих содержание липидов в крови. Основными средствами, снижающими уровни ХС и ХС ЛНП в плазме крови являются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы - статины. Эти препараты снижают риск атеросклеротических ССО в условиях как первичной, так и вторичной профилактики. Они оказывают выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении и хорошо переносятся большинством больных, снижают риск общей смертности на 22 %, смертности от всех ССЗ на 28 %, от МИ ишемического генеза на 29 %.

В ряде исследований последних лет с применением метода внутрисосудистой ультразвуковой оценки размера АБ в КА была показана возможность стабилизации и даже обратного развития ее при проведении так называемой агрессивной липидснижающей терапии. Критерием такой терапии является снижение уровня ХСЛНП < 2,0 ммоль/л в течение длительного времени. Результаты мета-анализа 16 исследований с использованием статинов при стенокардии показали снижение содержания ОХС на 22% иХСЛНП на 30%. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня ХС в крови с целью достижения содержания ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л у всех больных ИБС. У больных с высоким и очень высоким риском развития ССО оправдано в процессе терапии статинами достижение уровня ХСЛНП < 2,0 ммоль/л. (таблица 5)

В настоящее время препаратами выбора при гиперхолестеринемии с повышением липопротеидов низкой плотности и нормальным уровнем триглицеридов являются статины. Данные препараты ингибируют фермент 3-гидрокси-З-метил-глутарил-КоА-редук-тазу, который регулирует синтез холестерина в клетках печени. Статины снижают уровень липопротеидов низкой плотности на 20—60%, триглицеридов на 10—40%, повышают уровень липопротеидов высокой плотности на 5 — 15%. Кроме этого, статины обладают плейотропными свойствами, т.е. оказывают положительное влияние на функцию эндотелия и уровни маркеров воспаления. Данные препараты значительно улучшают барьерную функ­цию эндотелия в отношении окисленных липидов низкой плотности, уменьшают активацию адгезивных свойств эндотелиоцитов, тормозят способность гладкомышечных клеток к миграции в субэндотелиальный слой. Также статины снижают продукцию эндотелием локальных факторов и медиаторов воспаления.

Наиболее часто применяют следующие препараты: ловастатин (мевакор — 20 мг в таблетке); симвастатин (зокор — 10 мг); правастатин (липостат — 10 мг); флувастатин (лескол — 20 мг). Применение любого из этих препаратов начинается с минимальной дозы — одной таблетки в сутки, назначаемой на ночь. Эффект оценивают через 4—6 нед. При отсутствии в указанные сроки нормализации показателей липидного обмена доза может быть увеличена до двух таблеток, принимаемых также однократно на ночь.

При повышении уровня не только холестерина, но и триглицеридов наиболее эффективен прием фибратов, особенно микроионизированного фенофибрата липантила, который в отличие от других препаратов этой группы снижает не только уровень триглицеридов, но и холестерина липопротеидов низкой плотности. Препарат применяют однократно по одной капсуле во время ужина. Эффект оценивают также в течение 4 нед.

Никотиновая кислота по сравнению с другими препаратами наиболее эффективно снижает уровень липопротеидов очень низкой плотности, повышает уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, оказывая умеренное влияние на уровень холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Дозы никотиновой кислоты, обладающие гиполипидемическим составляют 2 — 3 г в 1 сут.

Секвестранты желчных кислот (холестирамин и колестипол) используют, как правило, добавляя к статинам, для усиления их действия при очень выраженной гиперхолестеринемии. Как монотерапию их применяют в редких случаях при непереносимости статинов. В большинстве случаев липидснижающая терапия должна прово­диться пожизненно, так как при отмене препарата вновь возникают нарушения липидного профиля. При хорошем эффекте применяемого препарата можно отменять его на 2 — 3 мес после каждого полугодового курса.

Таблица 5

Целевые уровни ХС ЛНП у больных с различными категориями риска ССЗ (Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» 2007)

Категория риска	Уровень ХС ЛНП для начала немедикаментозной терапии	Уровень ХС ЛНП для начала медикаментозного лечения	Целевой уровень ХС ЛНП
Очень высокий риск	> 2,0	>2,0	< 2,0 (оптимально 1,8)
Высокий риск	> 2,5	>2,5	<2,5
Умеренный риск	> 3,0	>3,5	<3,0
Низкий риск	>3,5	>4,0	<3,0

Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем ТГ, имеющим СД или МС, показано назначение фибратов. Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь фенофибрата).

Б). Медикаментозная терапия для купирования симптомов

Антиангинальные препараты — препараты, предупреждающие приступы стенокардии

Ведущее место при лечении больных стабильной стенокардией напряжения занимают антиангинальные средства, относящиеся к трем группам соединений:

1) в-адреноблокаторам;