Комплект профессиональных задач с эталонами ответов по теме № 15 по дисциплине «поликлиническая терапия» Задача № 1
Больной С., 45 лет, водитель автобуса обратился в поликлинику с жалобами на боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке (ходьба по ровному месту на расстояние более 500 м, подъем тяжестей). Боль проходит через 5-10 мин. после прекращения нагрузки.
Anamnesis morbi: Подобные жалобы беспокоят в течение 3 месяцев. За медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал НПВС, корвалол, валидол. Эффекта не было.
Anamnesis vitae: Курит в течение 20 лет – 2 пачки сигарет в день. Питание нерегулярное, основной прием пищи вечером, после работы. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена
Status praesens communis: Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание избыточное (рост 171 см, 93 кг). Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. ЧДД-18 в 1мин., пульс 72 уд. в 1 мин., удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт. ст. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Три дня назад по настоянию жены провел суточное мониторирование ЭКГ (рис. 1)
Исх. состояние Подъем по лестнице Отдых
Рис. 1. Холтеровское мониторирование ЭКГ больного М., 45 лет
Вопросы:
Опишите суточное мониторирование ЭКГ.
Какой предварительный диагноз Вы поставите больному?
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному для подтверждения предварительного диагноза?
Выделите ведущий клинический синдром проведите дифференциальную диагностику с синдромсхожими заболеваниями.
Показано ли направление больного на стационарное лечение?
Назначьте лечение.
Выскажите мнение о целесообразности хирургического лечения.
Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Ответы:
При ХМ ЭКГ выявлена при ФН транзиторная депрессия сегмента ST. Что может указывать на ишемию миокарда.
У больного ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК 2. Ожирение 1 ст.
Больному показано обследование, включающие лабораторные методы – липидный спектр - общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, расчет показателя атерогенности, показатели гемостаза – ПТИ, фибриноген, АСАТ, АЛАТ, С-реактивный белок, инструментальные методы исследования - ЭКГ покоя, тест с физической нагрузкой или дипиридамоловый тест.
Проводить дифференциальную диагностику с кардиопатиями, остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника, инфарктом миокарда, ГЭРБ и др.
У больного стабильная форма ИБС, лечение у участкового терапевта в районной поликлинике.
Больному показано лечение, включающее коррекцию факторов риска - прекращение курения, планомерное снижение массы тела, рациональное питание.
Показано назначение в-адреноблокаторов (конкор 2,5-5 мг однократно утром, антагонисты кальция (амлодипин 5 мг вечером), для купирования стенокардии – нитроминт срей, кардиомагнил 150 мг 1 раз в день, статины (аторвастатин 5 мг) вечером.
В данной клинической ситуации показано консервативное лечение.
У больного по клиническим данным стенокардия напряжения 2-го функционального класса – длительность б/л до 20 дней.