16. Показания к реваскуляризации.
Кандидатами на реваскуляризацию миокарда являются больные, у которых имеются пока- зания к КАП Дополнительными показаниями являются следующие:
медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов;
неинвазивные методы демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии;
высокая вероятность успеха при допустимом риске послеоперационных осложнений;
больной предпочитает инвазивное лечение и имеет полную информацию о риске, связанном с вмешательством;
Рис. 1 Алгоритм медикаментозной терапии стабильной стенокардии.
17. Экспертиза трудоспособности.
Больные стенокардией I функционального класса обычно трудоспособны. При абсолютных противопоказаниях к работе по профессии, связанной с тяжелым физическим трудом, и необходимости перевода больного в связи с болезнью на другую работу его направляют на экспертизу трудоспособности для установления III группы инвалидности.
Больным стенокардией II функционального класса следует ограничивать работы, связанные с постоянным или эпизодическим физическим напряжением и психоэмоциональными нагрузками, а также труд в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях. У больных стенокардией III функционального класса трудоспособность значительно ограничена. В основном они являются инвалидами II группы. На производстве такие больные могут работать лишь в облегченных условиях. Особое внимание при решении вопросов экспертизы трудоспособности уделяется оценке пути, который им необходимо преодолеть, чтобы добраться от дома до работы и обратно. Это имеет принципиальное значение, поскольку у многих больных приступы стенокардии возникают в основном в дороге.
Больные стенокардией IV функционального класса могут работать лишь в специально созданных условиях и ограниченное время. Как правило, они являются инвалидами группы. В тех случаях, когда стенокардия IV функционального класса сочетается с сердечной недостаточностью III или IV функционального класса, приступами сердечной астмы, есть все основания для установления I группы инвалидности.
Примерные сроки временной нетрудоспособности.
Длительность нетрудоспособности больных стенокардией определяется функциональным классом:
2 ФК - 10-15 дней , 3 ФК - 20-30 дней, 4 ФК - 40-60 дней
18. Диспансеризация. Все больные стабильной стенокардией независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний обязаны состоять на диспансерном учете. Среди них целесообразно выделить группу высокого риска для всесторонних и частых осмотров с использованием всех современных методов исследования и подбора оптимальной терапии (лица с инфарктом миокарда в анамнезе, периодами нестабильности течения ИБС, частыми эпизодами безболевой ишемии миокарда, серьезными сердечными аритмиями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, сахарным диабетом, нарушениями мозгового кровообращения и др.).
Диспансерное наблюдение подразумевает систематические визиты к кардиологу (терапевту) 1 раз в 6 — 12 мес с ежегодным проведением инструментальных методов обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочных проб, суточного мониторирования ЭКГ, АД, определением липидного профиля и уровня физической активности, а также коррекцией факторов риска. Существенным моментом является назначение адекватной медикаментозной терапии. Большую роль играют рекомендации, получаемые больным по вопросам организации здорового образа жизни и борьбы с имеющимися у него факторами риска.
19. Профилактика. Основой стратегии и тактики проведения профилактических мероприятий с целью предупреждения развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая ИБС, является концепция факторов риска.
Первичная профилактика направлена на предупреждение ИБС и ее клинических проявлений, включая стабильную стенокардию напряжения, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости и внезапную коронарную смерть.
Вторичная профилактика ИБС направлена на уменьшение осложнений, улучшение клинического течения заболевания, прогноза, качества жизни больных, которое достигается в результате воздействия на факторы риска путем применения медикаментозной терапии или хирургического вмешательства, чаще в их сочетании.
Снижение избыточной массы тела у больных со стенокардией имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. Главную роль в снижении избыточной массы тела у больных играет планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты. При сбалансированном питании по основным компонентам пищи калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 400 — 500 ккал. В рекомендациях по питанию особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли, которое препятствует задержке жидкости в организме и снижает АД.
Отказ от курения у больных, перенесших инфаркт миокарда, снижает риск повторного развития заболевания на 20 —50 %. В целях борьбы с курением больным могут быть рекомендованы антиникотиновые препараты, а также специальная аутогенная тренировка, цель которой — выработать отвращение к табаку и самому акту курения.
Особое внимание должно быть обращено на сопутствующую артериальную гипертонию. Необходимо стремиться к тому, чтобы АД у больных со стабильной стенокардией было менее 140/90 мм рт. ст.
Важной является медикаментозная коррекция дислипидемии. Необходимо изменить образ жизни больного: нормализовать режим труда, отношения на работе, в семье, устранить отрицательные психоэмоциональные стрессовые ситуации, дозировать физические нагрузки, бороться с гиподинамией.