Билет 28

1------- Повреждение

Альтеративно-дистрофические процессы

Альтерация (alterare - изменять, повреждать) - это повреждение клетки, ткани. Различают первичную и вторичную альтерацию. Первичная альтерация возникает при непосредственном действии повреждающего фактора, самого воспалительного агента (например, ожог). Вторичная альтерация является следствием первичной альтерации и возникает в результате выхода из клеток лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления и метаболитов. Эти факторы формируют воспалительный процесс даже после окончания действия чрезвычайного раздражителя. Таким образом, вторичная альтеорация является реакцией ткани на уже вызванное вредным фактором повреждение.

В процессе первичной и вторичной альтерации высвобождается большое количество медиаторов, которые отвечают за возникновение и поддержание воспалительного процесса.

Все медиаторы воспаления делятся на гуморальные и клеточные

МЕДИАТОРЫ

Гуморальные Клеточные

Комплемент Кинины Ф-.XII Вазоактив Эйкоза- Нейропептиды

С-3, С-5 ные амины ноиды

Гистамин, ПГ Е₂ Вещество Р

серотонин

Лейкотриены

Цитокины,

Нейро- лимфокины

медиаторы

Тромбоксан А₂

Адреналин,

ацетилхолин

Гуморальные медиаторы: производные комплемента представлены различными белками, их более 20. Непосредственное отношение к воспалению имеют его фрагменты - С-3, С-5. Они повышают сосудистую проницаемость, ститмулируют фагоцитоз. Источником комплемента является плазма крови.

Кинины - вазоактивные пептиды, являются компонентами "кинин-калликреиновой системы". Среди них большую роль играет брадикинин. Он способствует расширению сосудов, повышает их проницаемость, влияет на нейрорецепторы и оказывает болевой эффект. Активируются кинины фактором Хагемана.

Гуморальные факторы способствуют выработке клеточных медиаторов. К ним относятся вазоактивные амины (гистамин, серотонин), нейтропептиды (вещество Р), нейромедиаторы (ацетилхолин, адреналин), эйкозаноиды - производные арахидоновой кислоты.

Большую роль в воспалении играет гистамин. Он освобождается из тучных клеток под влиянием воспалительного агента и вызывает расширение сосудов, повышение сосудистой проницаемости, падение артериального давления. Серотонин обладает теми же свойствами, но активность его ниже, чем у гистамина.

Они вырабатываются в лейкоцитах, в частности, в моноцитах и макрофагах. Среди эйкозаноидов особая роль принадлежит ПГ Е₂ . Он способствует повышению чувствительности нейрорецепторов к брадикинину, вызывает развитие отека, повышает температуру участка воспаления, повышает сосудистую проницаемость.

2------ Постгеморрагические анемии

Они бывают острые и хронические. Острые формы возникают при больших кровопотерях (хирургических, акушерских, при травме). Такая анемия развивается при потере 1/3 объема циркулирующей крови.

При острых постгеморрагических анемиях в периферической крови преобладают молодые формы эритроцитов - нормобласты и ретикулоциты. Это клетки физиологической регенерации. Появление их связано с развитием гемической гипорксии, Гипоксия через юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) активирует выработку эритропоэтина, стимулирует иРНК и репликацию ДНК, что приводит к активации митоза эритропоэтинчувствительных клеток и появлению молодых форм эритроцитов - нормобластов и ретикулоцитов. Острая постгеморрагическая анемия нормохромная, регенераторная.

Гипоксия ЮГА Эритропоэтин иРНК Репликация ДНК Активация митоза

Эритропоэтинчувствительные

клетки

Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при небольших, но длительных кровопотерях (например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях почек, патологии гемостаза, экстракции зуба). Эта анемия начинается по типу нормобластической. Затем в периферической крови преобладают дегенеративные изменения эритроцитов - анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия. Эта анемия гипохромная, гипорегенераторная

3-------

Диффузный гломерулонефрит, этиология, патогенез, и лечение диффузного гломерулонефрита

Заболевание инфекционно-аллергической природы, характеризующееся двусторонним диффузным негнойным воспалением преимущественно клубочков (гломерулит, гломерулонефрит) с развитием как почечных (олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия), так и внепочечных (гипертония, гипертрофия сердца, отеки, гииеразотемия и уремия) симптомов. Этиология диффузного гломерулонефрита В большинстве случаев возникает после или во время инфекционного заболевания. Чаще это ангина, скарлатина, грипп, катар верхних дыхательных путей, реже — пневмонии, рожа, дифтерия, эпидемический менингит, затяжной септический эндокардит, коллагеновые. болезни. На этом основании можно утверждать, что причиной нефрита обычно является инфекция. Наибольшее значение придается стрептококку  (нефритогенный стрептококк). Особого внимания заслуживает роль охлаждения в развитии диффузного нефрита, поскольку нередко нефрит развивается после повторного или сильного однократного охлаждения («холодовая травма»). О роли охлаждения в развитии гломерулонефрита свидетельствует также «сезонный характер» заболевания с учащением острых случаев в зимние и весенние месяцы. Вероятно, холод, являясь «разрешающим фактором» для сенсибилизированного организма, играет не столько этиологическую, сколько патогенетическую роль. Патогенез диффузного гломерулонефрита тесно связан со следующими моментами. В основе развития заболевания лежит гиперергическая реакция организма, сенсибилизированного инфекцией, интоксикацией, с локализацией проявлений аллергии в почках, сосудах почечных клубочков. В пользу аллергического генеза гломерулонефрита свидетельствуют прежде всего клинические наблюдения и патологоанатомичегкие находки: возникновение нефрита обычно на 1—3-й педеле после перенесенной инфекции, т. е. в период сенсибилизации, диффузный стереотипный характер изменений почек вне зависимости от специфики инфекта, преобладание сосудистых изменений гиперергнческого характера. Наиболее важные доказательства в пользу аллергического механизма развития нефрита были получены в эксперименте. В опытах с применением гетерогенной антипочечной сыворотки (нефротоксина) Masugi удалось доказать аллергическую природу гломерулонефрита и связать возникающие при нем изменения с реакцией антиген — антитело. В дальнейшем гистоиммунохимия и ауторадиография позволили уточнить локализацию этой иммунной реакции в почке и природу почечного антигена. Установлено, что глобулин антипочечной сыворотки в течение нескольких минут избирательно фиксируется на базальных мембранах клубочковых капилляров и лишь белково-полисахаридный комплекс этих мембран несет специфику почечного антигена. Доказана общность антигенных субстанций почечного антигена и нефритогенного стрептококка. P. Cavelti и Е. Cavelti обнаружили в крови животных антипочечные антитела при развитии нефрита после повторных инъекций смеси гомологичной ткани почек со стрепто- или стафилококком. Эти эксперименты подчеркнули значение антипочечных аутоантител, аутоиммунизаиии в патогенезе диффузного нефрита. Была доказана также способность нефротропных антител избирательно фиксировать стрептококковый антиген в почках и антистрептококковых антител связываться с почечным антигеном базальных мембран гломерулярных капилляров. Заслуживает внимания тот факт, что у многих больных гломерулонефритом в крови находят не только высокие титры антистрептолизииов и стрептококковой антигиалуронидазы, но и противопочечные аутоантитела, причем они появляются только при гломерулонефрите и отсутствуют при других почечных заболеваниях (пиелонефрит, нефропатия беременных, кистозные почки). Участие нефротропных аутоантител в развитии и прогрессировании гломерулонефрита подтверждается также возможностью передачи нефрита от больного животного здоровому как в опыте с парабиозом, так и с помощью сыворотки больных нефритом животных, содержащей антипочечные аутоантитела (В. В. Серов).

Нефротический синдром

Этиология (причина) Первичный нефротический синдром

1. Наследственные тубулопатии (почечный несахарный диабет, почечный псевдогипоальдостеронизм фанкони).

2. Наследственные энзимопатии эпителия канальцев (почечный сахарный диабет, цистинурия, аминоацидурия, фосфатурия, бикарбонатурия).

Вторичный нефротический синдром

1. Острая форма

   • острые инфекционно-токсические заболевания (тифы, малярия, грипп)

   • отравление нефротоксическими ядами (сулема, тетрахлорметан)

   • острый гемолиз

   • массивные ожоги

2. Хроническая форма

   • хронический гломерулонефрит

   • малярия

   • туберкулез

   • коллагенозы

   • сахарный диабет

   • амилоидоз

   • хронические гнойные воспалительные процессы

Патогенез острого нефротического синдрома (механизмы возникновения и развития)

• дистрофия эпителия проксимальных канальцев – легкая форма (лихорадочная альбуминурия)

• Некроз канальцевых клеток и клубочков – тяжелая форма ОПН(острый некронефроз)

Патогенез хронического нефротического синдрома (механизмы возникновения и развития)

1. Дистрофия эндотелиальных клеток и подоцитов – повышение проницаемости клубочковой мембраны (альбуминурия)

2. Дистрофия эпителиальных клеток канальцев

   • нарушение реабсорбции в проксимальных канальцах

     • протеинурия от 3 г/сут до 30 г/сут(гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры)

     • глюкозурия

     • липидурия (кристаллы холестерина)

     • аминоацидурия

     • бикарбонатурия

   • нарушение реабсорбции в дистальных канальцах

     • натриурия

     • калиурия

     • магниурия

     • кальциурия (гипокальциемия остеомаляция, остеопороз)

     • полиурия

   • нарушение секреции и экскреции – недостаточность ацидо-и аммониогенеза (метаболический ацидоз)

3. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия

   • массивные стойкие отеки на лице, пояснице, животе

   • гиповолемия

   • гиперальдостеронизм

   • повышенная секреция АДГ

   • гиперлипидемия

Энзимопатии представляют собой нарушения обменных процесов в организме или функций почечных канальцев в результате недостаточности или какого-либо энзима, что приводит к блокаде какого-либо обменного процесса. Генетически обусловленные тубулопатии называют ошибками метаболизма. Наиболее распространены следующие тубулопатии, способствующие камнеоразованию - оксалурия, цистинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия, реже встречаются лактоземия и рахитоподобные заболевания. Часто встречается уратурия, механизм которой изучен недостаточно. При тубулопатиях в почке скапливаются вещества, идущие на построение камня - оксалат кальция, фосфат кальция, мочевая кислота, магний-аммоний-фосфат, цистин.

Почти все тубулопатии могут быть не только врожденными, но и могут возникать после перенесенных заболеваний почек и печени (холецистит, гепатит, пиелонефрит, др.), чаще всего встречается сочетание врожденных и приобретенных факторов развития тубулопатий, что может привести к образованию разных камней в одной почке в разное время или в разных почках в одно и тоже время у одного больного.

Оксалурия составляет примерно 50% всех случаев нефролитиаза, как правило, сопровождается пиелонефритом. В пользу наследственного характера заолевания свидетельствует факт, то оно часто встречается у родственников больных. Камни поки при оксалурии состоят из оксалата кальция лишь на 1/4, остальную часть составляет фосфат кальция. Известно, что в оразовании фосфатных камней играет роль гиперфункция паращитовидной железы. pH мочи при оксалурии колеблется в диапозоне 5,1-5,9. Степень оксалурии пропорциональна активности воспалительного процесса.