Уі. Оснащення заняття
1. Таблиці з анатомії та фізіології вестибулярного аналізатора.
2. Крісло Барані.
3. Шприц Жане, ниркоподібний лоток, банка для води, водний термометр, секундомір, пневматична лійка.
4. Питання для самопідготовки та опитування.
5. Ситуаційні задачі для вивчення підсумкового рівня знань.
УІІ. ПЛАН ЗАНЯТТЯ
ПІДГОТОВЧИЙ ЕТАП ЗАНЯТТЯ
Організаційні питання (5 хв.):
1) перевірка присутності студентів;
2) інформація про тему і структуру заняття.
ОСНОВНИЙ ЕТАП ЗАНЯТТЯ
1. Опитування для визначення початкового рівня знань за такими питаннями для самопідготовки та опитування студентів (30 хв.):
1) будова кісткового та перетинчастого лабіринтів;
2) будова ампулярного та отолітового апаратів;
3) провідні шляхи вестибулярного аналізатора;
4) адекватні подразники і пороги подразнення апулярного та отолітового апаратів;
5) три групи рефлексів, які виникають під час подразнення вестибулярного апарату;
6) дослідження спонтанних вестибулярних порушень:
запаморочення, спонтанного, позиційного та пресорного
ністагму, статокінетичної стійкості, вегетативних розладів;
7) закономірності ністагму (законності Евальда, “залізні” закони Воячека);
8) методи дослідження ампулярного апарату: обертальна стимуляція за методикою Р.Барані, калорична проба за методикою Н.С.Благовещенської;
9) дослідження отолітового апарату: отолітова реакція
Воячека та проба на кумуляцію на чотириштанговій гойдалці за методикою К.Л.Хілова.
2. Дослідження вестибулярного аналізатора (30 хв.).
Викладач демонструє методику дослідження вестибулярного апарату. Після цього студенти самостійно один на одному проводять вестибулометрію.
Коментар до змісту заняття.
Адекватним подразником для півколових каналів є кутове прискорення (поріг збудження - 2 /с2), для отолітового апарату - прямолінійне прискорення, зміна положення голови і тулуба в просторі, відцентрове прискорення, прискорення сили земного тяжіння (поріг збудження - 0,01 q). Отолітовий апарат впливає на функцію півколових каналів у вигляді активації захисних рухів, вегетативних рефлексів і гальмування ністагму. При подразненні вестибулярного апарату з’являється ряд відчуттіві об’єктивних симптомів, виникають три типи реакції:
1. Сенсорні: запаморочення, відчуття переміщення тіла в протилежному напрямку;
2. Соматичні: з м’язів ока - ністагм, верхніх кінцівок - промахування: з тулуба - відхилення, зміна ходи;
3. Вегетативні: зміна функції серцево-судинної системи і дихання, шлунково-кишкового тракту та інших внутрішніх органів.
Дослідження ампулярного апарату базується на знаннях закономірностей ністагму, виявлених Евальдом. З цією метою виконують обертальну класичну пробу Барані.
Класична проба Барані полягає в рівномірному обертанні обстежуваного в кріслі із заплющеними очима протягом 20 с зі швидкістю 1 оберт за 2 с (180 о/с2). Після зупинки крісла включають секундомір і визначають тривалість, інтенсивність та інші параметри післяобертального ністагму. Напрямок ністагму залежить від положення голови обстежуваного під час обертання. Для дослідження горизонтального півколового каналу обстежуваного обертають із вертикальним положенням голови і нахилом уперед на 30 о. Коли досліджують фронтальний канал, голову обстежуваного нахиляють вперед на 90 о , сагітальний - голову нахиляють до плеча на 90 о. Звичайно під час обертальної проби досліджують реакції, що виникають унаслідок подразнення горизонтальних півколових каналів. На початку обертання швидкий компонент ністагму спрямований у бік обертання, після зупинки крісла - проти обертання. Площина ністагму завжди відповідає площині голови. Згідно з клінічними спостереженнями середня тривалість горизонтального післяобертального ністагму в нормі після 10 обертів крісла складає 20-40 с, а ністагму з фронтального та сагітального півколових каналів - 10-15 с.
Щоб усвідомити собі рух ендолімфи в півколових каналах, підійміть до горизонтального положення ваші руки із стисненими кулаками, дещо зігнуті в ліктях. Плечі з передпліччями зображають горизонтальні (латеральні) півколові канали, кулаки - їхні ампули. Міркуймо так: Досліджуваний обертався вправо, після чого зупинився. Ендолімфа в обох каналах за інерцією продовжує рух вправо. В правому каналі вона рухатиметься ампулофугально, що викличе ністагм в протилежний бік, тобто вліво. В лівому каналі виникне рух ендолімфи до ампули (ампулопетальний), що викличе ністагм в бік даного лабіринту, тобто знову ж таки вліво. В лівому каналі виникне рух ендолімфи до ампули (ампулопетальний), що викличе ністагм в бік даного лабіринту, тобто знову ж таки вліво. Значить, при обертанні вправо післяобертальний ністагм скерований вліво(див. мал. 1,2).
Мал. 1. Зв’язок вестибулярного апарату з механізмами виникнення
(зліва) нистагму та відхилення рук.
Позначення: П – правий бік, Л – лівий бік;
ЛК – латеральний (горизонтальний) півколовий канал;
М – мозочок, СМ – спинний мозок;
ЯД – ядро Дейтерса, ЯБ – ядро Бехтерева, ЯШ – ядро окорухового нерва;
- - - - - - - - - - - - -- вестибулярно-ядерний апарат,
_____________ -- вестибулярно-мозочковий тракт,
. . . . . . . . . . . . . . – вестибулярно-спинномозковий тракт.
Мал. 2. Виникнення післяобертального нистагму та хиблення (промахування) (справа). Позначення аналогічні.
Таким самим чином ви визначите, що після обертання вліво ністагм буде скерований вправо.
Якщо ви попросите досліджуваного виконати пальце-носову, пальце-пальцеву пробу чи пробу Ромберга, то переконаєтеся, що соматична реакція (хиблення, похитування, падіння) скерована в бік, протилежний швидкому компоненту ністагму, чи, іншими словами, в бік повільного компоненту ністагму.
Законності Евальда.
1. Ампулопетальний рух ендолімфи викликає ністагм у однойменний бік. Ампулофугальний рух ендолімфи викликає ністагм у протилежний бік.
2. Падіння тулуба, промахування кінцівок завжди відбувається у бік повільного компоненту ністагму.
3. Ампулопетальний рух ендолімфи викликає ністагм чіткіший, триваліший, сильніший, ніж ампулофугальний її рух.
4. Для вертикальних каналів ці закономірності зворотні.
“Залізні закони” В.Г.Воячека.
1. Ністагм завжди відбувається в площині обертання.
2. Ністагм завжди має напрямок протилежний руху ендолімфи.
Методики дослідження, що грунтуються на стимуляції півколових каналів обертанням, мають істотний недолік. Вони не дають змоги порівняти збудливість того чи іншого лабіринту з лабіринтом протилежного вуха. Здійснити однобічну стимуляцію півколових каналів можливо способом калоризації, тобто застосовуючи неадекватний подразник.
Калоризація, як метод стимуляції вестибулярного апарату, вперше застосована Barany 1906 року.
Принцип калоричного стимулювання півколових каналів схематично можна сформулювати таким чином:
а/ При ірігації зовнішнього слухового проходу рідиною, температура якої вища або нижча за температуру тіла, відбувається відповідно нагрівання або охолодження перилімфи та ендолімфи, передусім - в найближчому до середнього вуха горизонтальному (латеральному) каналі.
б/ Якщо при цьому горизонтальний півколовий канал перебуває в положенні ампулою догори, виникає конвекційний рух ендолімфи відповідно догори або вниз.
У відповідності до законів Евальда відбудеться:
- в першому випадку - ампулопетальний рух ендолімфи і, як наслідок, ністагм в бік подразнюваного вуха;
- в другому - ампулофугальний рух ендолімфи і, як наслідок, ністагм в бік протилежного вуха.
Отримані дані дослідження вестибулярного апарату записують у вестибулярний паспорт.
Вестибулярний паспорт
|
Права сторона |
Т е с т и |
Ліва сторона
|
СВ
Поза Ромберга
Хода
Ністагм спонтанний
Ністагм калоричний
(температура .......)
Ністагм постобертальний
(10 обертів за 20 сек.)
Ністагм пресорний
Для профвідбору важливе значення має дослідження функції отолітового апарату. Отолітова проба складається з чотирьох моментів.
1. Обстежуваний сидить в кріслі Барані з закритими очима і нахиляє голову разом з тулубом до 90о.
2. Проводиться 5 обертів вправо або вліво за 10 секунд.
3. Після зупинення крісла, не міняючи положення обстежуваного, чекають 5 секунд.
4. Пропонують обстежуваному відкрити очі й випрямитися.
Подразнення отолітового апарату при ОР Воячека пояснюють по-різному. Найправдоподібніше, внаслідок відцентрової сили отоліти (статоконії) відходять від мембрани, а потім, при зміні положення голови, осідають на місце, подразнюючи рецепторні клітини. П’ятисекундна витримка після обертання потрібна для того, щоб вигасла реакція з боку півколових каналів.
Результати дослідження оцінюються відповідно за схемою.
ОР (отолітові реакції) за В.Г.Воячеком
|
Соматичні реакції |
Вегетативні реакції |
|
0 - реакція відсутня |
0 - вегетативна реакція відсутня |
|
1 - незначне відхилення |
1- суб’єктивні відчуття (запаморочення, нудота) |
|
2 - різке відхилення тулуба |
2 - збліднення або почервоніння обличчя, сінкопе пульсу, зміна дихання |
|
3 - падіння (обстежуваний падає з стільця) |
3 - зміна роботи серцево-судинної і дихальної систем, блювання |
Результати дослідження записуються у вигляді дробу: в чисельнику ступінь вираженості соматичних реакцій, а в знаменнику - вегетативних.
В авіації, морській справі різко зростають навантаження на вестибулярний апарат і особливо на отолітовий його відділ. Одноразове дослідження за допомогою отолітової реакції виявляється вже недостатнім. Необхідне дослідження чутливості отолітового апарату до кумуляції подразнень. З цією метою гойдають обстежуваного на чотириштанговій гойдалці за методикою К.Л.Хілова.
Обстежуваний сидить із закритими очима. Гойдання проводиться на протязі 15 хвилин. Про чутливість обстежуваного до кумуляції вестибулярного подразнення судять по швидкості появи вегетативного симптомокомплексу (блідість, нудота, блювання, холодний піт та інш.).
Розрізняють 4 ступені кумуляції:
0 ступінь - після 15 хвилин гойдання вегетативних симптомів немає;
І ступінь - після 15 хвилин гойдання з’являється нудота і блювання;
ІІ ступінь - після 5-15 хвилин гойдання з’являється нудота і блювання;
ІІІ ступінь - у перші 5 хвилин гойдання починається блювання.
УШ. ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОПІДГОТОВКИ:
|
№пп |
Розділи теми, що підлягає вивченню |
Мета |
Питання для самоконтролю |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1. |
Анатомія вестибу-лярного аналі-затора. |
Знати ана-томію вес-тибулярного аналізатора. |
1. Будова кісткового, перетинчастого лабіринтів. 2. Будова ампулярного та отолітового апаратів. 3. Провідні шляхи вестибулярного аналізатора. |
|
2. |
Фізіологія вестибулярного аналізатора. |
Знати фізіологію вестибу-лярного аналізатора. |
1. Адекватні подразники і поро-ги подразнення ампулярного та отолітового апаратів. 2. Три групи рефлексів, які ви-никають при подразненні вести-булярного апарату. 3. Закономірністі ністагму (досліди Евальда, “залізні” закони В.Г.Воячека). 4. Види і характеристика ністагмів. |
|
3. |
Методи дослідження вестибулярного аналізатора. |
Уміти досліджувати функцію вестибулярного апарата. |
1. Дослідження статики й динаміки. 2. Дослідження ністагму –спонтанного, калоричного, постобертального, пресорного. 3. Дослідження отолітової реакції за В.Г.Воячеком. 4. Дослідження чутливості отолітового апарату до кумуляції на читириштанговій гойдалці К.І.Хілова. |
ІХ. ПРАКТИЧНИЙ ВИХІД.
Знання теми “Клінічна анатомія, фізіологія та методи дослідження вестибулярного аналізатора” буде використано при вивчені захворювань внутрішнього вуха, внутрішньочерепних отогенних ускладнень, профвідбору в оториноларингології, а також буде
необхідним в практичній діяльності оториноларинголога, невропатолога, нейрохірурга, терапевта.