V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии тромбом - эмболом, оторвавшегося от тромба, который сформировался в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца, и занесенным в малый круг кровообращения с током крови. Механическая закупорка ствола или ветвей легочной артерии тромбоэмболом сопровождается генерализованным спазмом легочных артериол, что приводит к резкому ограничению кровотока в легких.

Патофизиологической основой ТЭЛАявляется обтурация эмболом-тромбом легочных артерий с последующим развитием гипоксемии и легочной артериальной гипертензии. Вследствие этого резко нарушается кровообращение легкого, возникает перегрузка правой половины сердца с развитием острой или подострой правожелудочковой недостаточности, развиваются обширные нервно-рефлекторные нарушения.

Клиническое течение ТЭЛА прежде всего зависит от того, окклюзируется ли основной ствол и главные ветви, или средние и мелкие ее разветвления, а также от полноты окклюзии.

По клиническому течению выделяют четыре формы ТЭЛА(Н.Б.Рзаев, 1970):

молниеносная,при которой смерть больного наступает внезапно (в течение 10 мин) от острой асфиксии или остановки сердца;

острая – с внезапным появлением сильной боли за грудиной, выраженной одышкой, развитием коллапса; при отсутствии лечения больные умирают в течение 24 часов;

подострая – развивается более постепенно и клинически проявляется инфарктом легкого, основным проявлением которого являетсякровохарканье;

хроническая – развивается постепенно и клинически проявляется хронической легочно-сердечной недостаточностью.

В зависимости от объема поражения сосудов легких ТЭЛА может быть:

— сверхмассивная — поражение более 70 % сосудов легких (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания);

— массивная— поражение более 50 % сосудов легких (потеря сознания, шок, падение артериального давления, недостаточность функции правого желудочка);

— субмассивная — поражение от 30 до 50 % сосудов легких (одышка, нормальное артериальное давление, функция правого желудочка нарушается в меньшей степени);

— немассивная— поражение менее 30 % сосудов легких (одышка, функция правого желудочка не страдает).

2. Особенности обследования больного с подозрением на тэла.

Клиническая картина зависит от размеров и локализации тромба-эмбола.

Выделяют общие, сердечно-сосудистые и легочные симптомы.

Общие симптомы:сильная боль в груди, беспокойство, вызванное страхом смерти, повышение температуры тела (с-м Михаэла), потеря сознания, общая слабость, уменьшение диуреза.

Сердечно-сосудистые симптомы:нарастающая тахикардия (с-м Малера), артериальная гипотензия (вплоть до развития коллапса), цианоз лица, шеи и верхней половины туловища, набухание шейных вен, повышение ЦВД, боль в области сердца и увеличение печени.

Легочные симптомы: одышка, цианоз, кашель, кровохарканье, шум и трение плевры.

Можно выделить несколько клинических синдромов:

1. Боль в грудной клетке при ТЭЛА наблюдается у 52–86,9 % больных. Боль локализуется за грудиной, не иррадиирует, носит ангинозноподобный характер, сопровождается страхом смерти. ТЭЛА — это шок, шок от обструкции сосудов. Синдром «плотины», который обусловлен нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения за счет тромбообразования и рефлекторного спазма сосудов. Выделяют ­3 варианта болевого синдрома при ТЭЛА: ангинозноподоб­ный; легочно-плевральный; смешанный.

2. Синдром острой дыхательной недостаточности. Характерны внезапно возникающие расстройства дыхания: от ощущения нехватки воздуха до резко выраженной одышки с появлением цианоза, развитием бронхо­спазма, чувства страха.

Развитие одышки объясняют рефлекторной реакцией дыхательного центра на возникшую легочную гипертензию и раздражением рецепторов легочных сосудов, а также увеличением функционального альвеолярного мертвого пространства за счет сокращения легочной перфузии.

3. Синдром острой сосудистой недостаточности. Объясняется легочно-депрессорным рефлексом — рефлекторное падение артериального давления в большом круге кровообращения в ответ на резкое повышение его в малом. Другая причина — уменьшение поступления крови в левый желудочек и снижение сердечного выброса вследствие значительной обтурации легочного русла и механического перекрытия кровотока.

4. Синдром острой сердечной недостаточности (право- и левожелудочковой). Одним из клинических проявлений ТЭЛА является синдром острого легочного сердца.

Патофизиологические механизмы развития острого легочного сердца заключаются в том, что тромбоэмболическая окклюзия легочной артерии приводит к рефлекторному спазму артериол, резкому повышению давления в системе малого круга кровообращения, вследствие чего происходит перенапряжение правого желудочка.

5. Синдром острых нарушений ритма сердца.Тахикардия в 70–100 % случаев, экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий.

6. Синдром острой коронарной недостаточности. У части больных с ТЭЛА на ЭКГ, кроме классических признаков острого легочного сердца, могут появиться изменения сегмента QT и зубца Т в левых грудных отведениях, что свидетельствует об острой ишемии.

7. Церебральный синдром.Острое нарушение мозгового кровообращения.

Отмечается потерей сознания, судорогами, гемиплегией, непроизвольным выделением мочи, кала.

8. Абдоминальный синдром. Острая боль в правом верхнем квадранте живота, отрыжка, рвота, симптомы раздражения брюшины.

Ни один из перечисленных синдромов не является патогномоничным только для ТЭЛА. В то же время, отсутствие таких симптомов, как одышка, тахикардия, боли в грудной клетке, ставит под сомнение диагноз ТЭЛА. Значение этих симптомов существенно возрастает при обнаружении признаков тромбоза глубоких вен.