1. Минерализованное заживление.

Прорастание твердых тканей (дентина и цемента) в линию перелома. Сразу после травмы в линии перелома формируется сгусток крови, а в пульпе — признаки гиперемии. Пролиферирующие одонтобласты и другие клетки пульпы скапливаются в области перелома. Если нет необратимого повреждения или инфицирования пульпы, то через несколько недель между фрагментами корня образуется дентинная мозоль. С наружной поверхности корня в линию перелома внедряется соединительная ткань периодонта, что приводит к образованию цемента.

Предпосылкой для такого типа заживления является иммобилизация в течение 6 — 8 недель, линия перелома должна находиться в здоровом периодонте. Рецессия десны может осложнить заживление перелома корня. Прогноз заживления зависит от типа и степени смещения фрагмента, несущего коронку.

2. Соединительнотканное «сращение»,

Прорастание соединительной ткани в линию перелома. Зуб остается чувствительным, но слегка подвижным. Острые края фрагментов корня подвергаются физиологической резорбции и закругляются, что выявляется при рентгенологическом исследовании.

3.Комбинированное костное и соединительнотканное «сращение».

Прорастание соединительной ткани и кости в линию перелома. Этот способ заживления имеет место при значительном смещении фрагментов корня, которые могут еще больше раздвинуться из-за прорастания кости. Рентгенологически линия перелома может быть представлена костеподобной структурой. В обоих фрагментах определяется сплошная «периодонтальная» щель без признаков воспаления. Через некоторое время их края закругляются, а просвет канала может склерозироваться.

4.Заживление без «сращения» и с формированием грануляционной ткани. Прорастание грануляционной ткани в линию перелома при некрозе пульпы. Грануляционная ткань может появиться в результате инфицирования периодонта и пульпы. Клинически зуб не реагирует на электрические и термические тесты, имеет измененную в цвете коронку и слегка подвижен. Линия перелома заполняется грануляционной тканью. Такой вариант можно диагностировать через 3 недели, и он не считается заживлением.

Дети с переломом корня находятся на диспансерном учете, осмотр проводится через 1 и 2 недели, 1, 2, 3, 6 и 12 мес.

Исход перелома корня:

- выпадение коронкового отломка;

- смещение коронкового отломка;

- гибель пульпы в коронковом отломке;

- развитие хронического периодонтита с образованием свища;

- образование внутрипульпарной гранулемы;

- возникновение периодонтита с резорбцией альвеолярного гребня;

- заживление перелома корня.

Наиболее частый исход перелома корня — заживление.

Условия заживления перелома корня по Кронфельду:

- точная репозиция с обеспечением плотного контакта обоих фрагментов;

- прочная иммобилизация фрагментов в этом положении;

- отсутствие инфицирования пульпы;

- хороший иммунитет пациента, способствующий репаративным и регенеративным процессам.

Целью лечения перелома корня должно быть его восстановление за счет образования минерализованного соединения отломков. Сохранение живой пульпы улучшит прогноз лечения (при некрозе коронковой части пульпы минерализованное соединение отломков маловероятно).

Рентгенологические критерии сохранения жизнеспособности пульпы: удлинение корня, утолщение его стенок, уменьшение ширины канала и апикального отверстия.

Лечение переломов корней временных зубов.

При переломе корня временного зуба с воспаленной или некротизированной пульпой, зуб удаляют. Кроме этого показанием к удалению являются значительное смещение коронкового фрагмента и перелом корня временного зуба, сообщающийся с полостью рта. Мелкие фрагменты корня, остающиеся в лунке, можно не извлекать, т.к. они резорбируются.

При переломе корня интактного временного зуба без смещения отломков вмешательства не требуется. Проводят наблюдение за состоянием периапикальных тканей травмированного зуба. Повторные обследования проводят каждую неделю в течение 1-го месяца, затем через 1, 3 и 6 месяцев для определения состояния зуба и периапикальных тканей.

Лечение переломов корней постоянных зубов, не сообщающихся с полостью рта.

Несообщающиеся переломы локализуются в апикальной или средней трети корня. Если при обследовании установлено, что пульпа поврежденного зуба жизнеспособна (реагирует на температурные и электрические тесты), проводят репозицию и иммобилизацию отломков. Правильность репозиции подтверждают рентгенологически. Иммобилизацию отломков проводят с помощью проволочно-композитной шины. Для шинирования можно использовать интерпроксимальное соединение и стекловолоконную ленту Fiber-Splint, систему Риббонд, Гласспен. Продолжительность шинирования составляет 3 месяца.

Стабильность шины проверяют через 30 и 60 дней после травмы.

После удаления шины, если тесты подтверждают жизнеспособность пульпы, цвет коронки зуба не изменился, подвижность коронкового отломка минимальная и наблюдаются рентгенологические признаки консолидации перелома, повторные осмотры проводят через 6 месяцев и 1 год.

При наличии подвижности коронкового отломка повторно устанавливают шину.

Если через 4 - 6 месяцев подвижность сохраняется, необходимо произвести постоянное шинирование поврежденного зуба с соседними зубами (интерпроксимальное соединение).

При некрозе коронковой пульпы считают, что в апикальном отломке она остается жизнеспособной. Поэтому проводят эндодонтическое лечение только коронкового фрагмента корня.

Если на рентгенограмме в области верхушки корня определяется просветление, то это указывает на некроз пульпы апикального отломка. В этом случае показано лечение коронкового и апикального отломков корня, если они хорошо сопоставлены.

Если патологический процесс локализуется в апикальном отломке корня и эндодонтическое лечение выполнить невозможно, то апикальный фрагмент корня удаляют. В 69-86% случаев после шинирования наблюдается облитерация полости зуба.

Происходит или частичная облитерация в апикальной части корня и в области перелома с захватом коронкового участка на 1-2 мм, или полная облитерация всей полости зуба.

Травмы зубов с повреждениемопорно-удерживающего аппарата зуба

Ушиб – повреждение зуба и его фиксирующего аппарата без смещения в альвеоле.

Клиническая картина. Клиническим проявлением ушиба является повышенная чувствительность зуба к перкуссии, может иметь место его подвижность. На рентгенограмме изменений нет. Сначала пульпа может не реагировать на температурные и электрические тесты, но через несколько недель или месяцев чувствительность пульпы может восстановиться. Тесты на жизнеспособность пульпы повторяют через 1 неделю, 1,3,6 и 12 месяцев и затем 1 раз в год до полного формирования корня.

Лечение ушиба временного и постоянного зуба заключается в создании покоя сроком на 3-4 недели. В случае некроза пульпы проводится эндодонтическое лечение, метод лечения зависит от степени сформированности корня.

Неполный вывих.

Характеризуется изменением положения коронки в зубном ряду и смещением корня по отношению к стенкам альвеолы.

Клиническая картина. Пациенты жалуются на боль при приеме пищи (откусывании, пережевывании пищи), подвижность и смещение зуба, кровоточивость десны.

Клинически определяется изменение положения зуба: смещение в оральном или вестибулярном направлениях, выдвижение зуба из лунки. Зуб подвижен и чувствителен при перкуссии. Возможно небольшое кровотечение из зубо-десневой борозды вследствие повреждения периодонтальной связки. Рентгенологически может выявляться расширение периодонтальной щели.

Лечение при неполном вывихе постоянных зубов заключается в репозиции поврежденного зуба и шинировании. Необходимо выполнить репозицию в течение 1-2 часов после травмы. Для определения состояния пульпы продолжают клиническое наблюдение.

В постоянных зубах со сформированным корнем при больших латеральных и экструзионных смещениях выполняют репозицию и шинируют зубы с помощью проволочно-композитной шины на 7-10 дней. В течение первых 2 недель проводят экстирпацию пульпы, и временное пломбирование корневого канала гидроксидом кальция с заменой препарата через каждые 3 месяца минимум в течение 1 года. Если резорбция корня отсутствует, канал пломбируют гуттаперчей.

Неполный вывих постоянного зуба с несформированным корнем. Необходимо тщательное наблюдение за такими зубами, т.к. воспалительная резорбция корня в зубах с формирующимся корнем прогрессирует быстрее. Электровозбудимость пульпы определяют через 2-3 дня после репозиции и шинирования зуба и далее, 1 раз в неделю в течение 3-4 недель.

Если при повторных визитах диагностирован некроз пульпы или на рентгенограмме имеется периапикальное просветление или резорбция корня, проводят эндодонтическое лечение. До закрытия верхушки корня и остановки резорбции корня канал пломбируют гидроксидом кальция, после чего выполняют постоянное пломбирование гуттаперчей.

Лечение неполного вывиха временных зубов с незначительным смещением ограничивается клиническим наблюдением и рентгенологическим контролем.

Лечение неполного вывиха временных зубов со значительным смещением. Неполный вывих временных интактных зубов со сформированными корнями лечат так же, как и вывих постоянных зубов. Определяющим фактором при проведении репозиции и шинирования временного зуба является поведение ребенка.

Интрузионный вывих.

Это внедрение корня в костную ткань альвеолярного отростка. Возникает при ударе по режущему краю, всегда сопровождается растяжением, надрывом или полным разрывом тканей периодонта, сдавлением костной ткани альвеолы.

Рентгенологически имеет все признаки неполного и полного вывиха, определяются травмирование стенок альвеол на всем протяжении, исчезновение периодонтальной щели, разрушение дна альвеолы, проекция верхушки корня поврежденного зуба выше соседних. При вколоченном вывихе несформированного зуба ростковая зона проецируется уменьшенной или отсутствует.

При этом виде вывиха происходит полное или частичное погружение зуба в губчатое вещество костной ткани челюсти с частичным или полным разрывом периодонтальных волокон, нарушением кортикальной пластинки лунки зуба.

Клиническая картина. Жалобы на укорочение зуба или его отсутствие. Клинически определяется уменьшение высоты видимой части коронки зуба или полное погружение коронки в лунку. Зуб неподвижен, перкуссия его слабо болезненная. На рентгенограмме при небольшом интрузионном смещении можно наблюдать исчезновение периодонтальной щели. При сильном смещении снимок позволяет выявить локализацию зуба и степень интрузии.

При интрузионном смещении временных зубов может нарушаться целостность кортикальной пластинки фолликула постоянного зуба.

Лечение интрузионного вывиха может быть разное: ранняя репозиция и выжидание самостоятельного повторного прорезывания.

Лечение постоянных зубов со сформированным корнем заключается в ортодонтической репозиции зуба в течение 3-4 недель, (а затем его стабилизация в течение 2-4 недель). Через 2 недели после травмы следует провести экстирпацию пульпы, а каналы временно запломбировать гидроксидом кальция, чтобы предотвратить начало воспалительной резорбции корня. Постоянное пломбирование корневых каналов проводят через 12 месяцев.

Лечение постоянных зубов с несформированным корнем. Если интрузия незначительная, лечение не требуется, такие зубы самостоятельно повторно прорезываются. Если смещение значительное, или в ранние сроки (1-2 недели) не наблюдаются признаки самостоятельного прорезывания, показана ортодонтическая репозиция.

Лечение временных зубов с интрузионным вывихом.

Рекомендуют ждать спонтанного повторного прорезывания в течение 6 месяцев. Если при интрузии временный зуб не выдвигается обратно через 2-3 месяца, то зуб удаляют. Временные зубы с выраженной небной или направленной в сторону дна полости носа интрузией, а так же травмирующие зачаток постоянного зуба рекомендуют удалять.

С 1981 г. на кафедре стотатологии детского возраста детской челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ХГМУ для лечения неполного вывиха молочных и постоянных зубов у детей применяют одночелюстные шины, которые одновременно являются репонирующими и фиксирующими. Лечение молочных зубов проводят детям 3—7 лет в тех случаях, когда резорбция корня составляла не более 1/2 его длины.

В сменном и постоянном прикусе шины применяют при вывихе постоянных зубов с формирующимися или сформированными корнями. Образование корней происходит в обычные сроки.

У 2 детей 7 лет с вколоченными вывихами наблюдалась задержка формирования корня на 5 мес., что, видимо, было связано с нарушением зоны роста во время травмы.

Шину изготавливают из ортодонтической проволоки длиной 8—10 см и диаметром 0,6—0,8 мм. Как показано, на рисунке (2А—В), она состоит из отростков для фиксации (1), части, фиксирующей зуб (2), активируемой части в виде петель (3). Шина фиксируется к 2—3 здоровым зубам по сторонам от вывихнутого зуба бронзово-алюминиевой проволокой. Изготавливается она индивидуально, непосредственно у кресла больного. Конструкция шины позволяет проводить с зубом и окружающими тканями лечебные манипуляции. Шина гигиенична, атравматична.

В зависимости от смещения зуба шина имеет следующие основные варианты: для перемещения в вертикальном направлении, при этом она опирается на углы коронки (рис. 1 А); для перемещения в вертикальном и вестибулооральном направлении (рис. 1 Б); для перемещения в вертикальном и мезиодистальном направлении (рис. 1 В). Перемещение в вестибулярном направлении осуществляется накусыванием на окклюзионную накладку, которая служит продолжением фиксирующей части, для перемещения в оральном направлении изготавливается крючок. Если необходимо вывести поврежденный зуб из прикуса, на соседние зубы делают петли с окклюзионными накладками (рис. 1 Г). Определенные трудностями возникают при накладывании шин у детей с глубоким и перекрестным прикусом. В этих случаях необходимо, чтобы фиксирующая зуб часть (2) едва перекрывала его режущий край.

На первом этапе лечения шины выполняют роль ортодонтического аппарата механического действия при активации петель или функционального действия при накусывании на окклюзионную накладку. Это позволяет постепенно, через 3—5 дней, репонировать зуб.

На втором этапе лечения шины фиксируют зуб в течение 21—27 дней. После их снятия во всех случаях зубы были неподвижны.

На контрольной рентгенограмме определялась равномерная линия периодонтальной щели. Участки раздавливания периодонта при вколоченных вывихах проявляются сужением или полным отсутствием периодонтальной щели, что соответствует периодонтально-фиброзному типу сращения. Таким образом, во всех случаях применения шин получен положительный результат.

Полный вывих зуба.

Состояние, когда зуб утрачивает связь с альвеолой под действием значительной силы.

При этом происходит разрыв циркулярной и периодонтальных связок. При такой травме ребенок жалуется на боль и кровоточивость в области лунки отсутствующего зуба, дефект речи, косметический недостаток. На рентгенограмме видна пустая лунка.

Самая распространенная травма временных зубов — вывих, что объясняется особенностями строения периодонта, эластичностью костной ткани челюсти и тем, что большую часть своего существования временные зубы находятся в динамическом развитии (вначале формируются, затем рассасываются), что снижает их устойчивость.

При полном вывихе временных зубов по показаниям врачом-ортодонтом проводится ортопедическое лечение после заживления раны. Ребенок находится на диспансерном наблюдении. Для лечения полного вывиха постоянного зуба, как сформированного, так и несформированного, методом выбора является его реплантация с последующим шинированием. Реплантация, проведенная в первые 1,5-2 часа после травмы, в значительной степени повышает результативность лечения, однако срок службы таких зубов редко превышает 5-7 лет, что связано с отсутствием волокон периодонта.

При осмотре зубного ряда зуб отсутствует, лунка кровоточит или заполнена сгустком крови. На рентгенограмме определяется отсутствие зуба в лунке.

Лечение полного вывиха зуба заключается в реплантации, шинировании и эндодонтическом лечении.

Прогноз в отношении реплантированного зуба зависит от ряда обстоятельств: - времени пребывания вне полости рта, среды для хранения и транспортировки вывихнутых зубов, сохранения периодонтальной связки.

Эндодонтическое лечение реплантированных зубов

Зубы с несформированными корнями. При вывихах зубов с несформированными корнями после реплантации может наступить реваскуляризация пульпы. Поэтому при реплантации таких зубов в срок до 2 часов после травмы первичное эндодонтическое лечение не проводят.

Если во время повторных осмотров, которые проводят ежемесячно, установлен некроз пульпы (изменение цвета коронки, формирование свищевого хода, чувствительность при перкуссии, наличие подвижности, изменения на рентгенограмме), то корневой канал пломбируют гидроксидом кальция.

Если до реплантации зуба с несформированным корнем прошло более 2 часов, то после реплантации выполняют шинирование и в течение первых 2 недель удаляют пульпу и проводят лечение гидроксидом кальция.

Зубы с полностью сформированным корнем.

При полностью сформированном корне обычно развивается некроз пульпы и сопровождающая его воспалительная резорбция. Поэтому все реплантированные зубы с полностью сформированным корнем нужно лечить эндодонтически. Эндодонтическое лечение проводят после реплантации, поскольку необходимо максимально уменьшить время пребывания зуба вне полости рта.

Кюретаж лунки перед реплантацией не выполняют, имеющийся в лунке сгусток крови удаляют промыванием. Реплантацию и репозицию производят путем легкого давления пальцами. Для контроля репозиции делают рентгенографию. Шинирование реплантированного зуба проводят проволочно-композитной шиной. Эндодонтическое лечение постоянных зубов с полностью сформированным корнем выполняют в течение 1-2 недель после реплантации, до удаления шины. Корневой канал временно пломбируют гидроксидом кальция. Полость доступа пломбируют постоянным материалом. Поскольку гидроксид кальция рассасывается, то пломбирование канала проводят каждые 3 месяца.

Считают, что минимальное время для сохранения гидроксида кальция в канале составляет 1 год.

Последствия травм зубов и челюстей у детей.

Характер травмы	О с л о ж н е н и я
Неполный вывих временного зуба	Облитерация полости зуба и корневого канала. Преждевременная резорбция корня зуба. Срастание корня зуба с лункой и нарушение впоследствии физиологического перемещения временного зуба.
Неполный вколоченный вывих временного зуба	Изменение формы, величины коронки и корней постоянного зуба. Нарушение образования и минерализации твердых тканей зуба. Изменение сроков прорезывания, аномалии положения постоянного зуба.
Полный вывих временного зуба	Преждевременное прорезывание одноименного постоянного зуба. Зубоальвеолярное удлинение зуба-антагониста. Наклон и горизонтальное перемещение смежных зубов. Перемещение зачатков постоянных зубов.
Ушиб, неполный и вколоченный вывих постоянного зуба с несформированным корнем.	Остановка формирования корня постоянного зуба. Образование кисты. Задержка прорезывания зуба до 2 лет. Рассасывание корня поврежденного зуба в сроки от 2 до 7 лет после травмы.
Вколоченный вывих постоянного зуба со сформированным корнем	Срастание корня поврежденного зуба со стенкой лунки. Частичная ретенция поврежденного зуба.
Полный вывих с потерей постоянного зуба	Деформация зубных рядов в горизонтальном и вертикальном направлениях. Перемещение зачатков клыков в мезиальном направлении у детей, потерявших центральные резцы в возрасте до 9 лет.
Ушиб и перелом альвеолярного отростка	Недоразвитие альвеолярного отростка. Задержка прорезывания зубов на 1—4 года. Скученное положение зачатков зубов в зоне повреждения. Нарушение развития твердых тканей зубов. Аномалии положения постоянных зубов.
Перелом тела челюсти	Нарушение роста и развития челюсти, деформация зубных рядов, нарушение прикуса.
Перелом суставного отростка нижней челюсти	Изменение формы и величины суставной головки нижней челюсти и суставной ямки, рассасывание суставной головки. Укорочение тела и ветви нижней челюсти, нарушение симметрии лица, смещение челюсти в сторону поврежденного сустава. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

Профилактика травматических повреждений зубов.

Несмотря на разнообразие причин травм зубов, большинство этих причин можно предотвратить.

Профилактика травмы зубов предполагает деятельность по трем

направлениям:

1) санитарное просвещение населения;

2) изменение среды, в которой высока вероятность травмы;

3) законодательные меры.

Профилактика бытовой травмы у детей 1-3 лет требует продуманной организации интерьера помещения, в котором растет ребенок.

Самой эффективной мерой профилактики травмы зубов у детей раннего возраста является постоянный надзор за ними во время бодрствования.

В возрасте 7-10 лет, когда возрастает игровая активность детей, родители обязаны обеспечить ребенка защитной экипировкой для катания на велосипеде, роликовых коньках, найти наименее опасные площадки для катания, помочь ребенку приобрести устойчивые навыки катания.

Одной из профилактических мер, уменьшающей травматические повреждения зубов, является раннее ортодонтическое лечение протрузии центральных резцов.

Подростки, занимающиеся спортом с высоким и средним риском травмы зубов и челюстно-лицевой области (хоккей, футбол, контактные виды спорта, дайвинг, гимнастика, парашютный спорт) должны быть защищены головными шлемами, лицевыми масками и внутриротовыми приспособлениями (индивидуальные каппы).

Профилактика ятрогенной травмы резцов при ларингоскопии, эндоскопии, во время интубации при ингаляционном наркозе, заключается в использовании каппы или акрилового протектора.

Для предупреждения автотравмы органов полости рта, в том числе и зубов, у детей инвалидов используют индивидуально изготовленные назубные каппы.

Дети с переломом корня находятся на диспансерном учете, осмотр проводится через 1 и 2 недели, 1, 2, 3, 6 и 12 мес.