Васкулиты,с приемущественным поражнием мелких сосудов Негранулематозные

Микроскопический полиангиит (полиартериит)

Это системный некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), редко артерии малого и среднего калибра, что приводит к развитию некротизирующего васкулита, поражающего капилляры, венулы и артериолы легких, почек и кожи (явления некротизирующего гломерулонефрита и легочные капилляриты)

Патогенез - АНЦА к миелопероксидазе

Клиника

• В основном поражает мужчин среднего возраста;

• АБ-резистентная лихорадка;

• Слабость, похудение, артралгии;

• Петехиальная сыпь с язвенно-некротическими изменениями;

• Некротизирующий легочной капиллярит (одышка, кровохаркание, возможно легочное кровотечение);

• Рентгенологически – инфильтраты без расспадов (диф.диагностика с гранулематозом Вегенера);

• Некротизирующий гломерулонефрит (быстропрогрессирующий).

Геморрагический васкулит или болезнь Шенляйна-Геноха

ГВ или генерализованный микротромбо-васкулит - это системное поражение капилляров, артериол и венул, главным образом кожи, суставов, брюшной полости и почек с образованием в их сосудах микротромбов и развитием геморрагических проявлений соответствующей локализации.

Возможные пусковые антигенные факторы

• Инфекции верхних дыхательных путей;

• Различные лекарства (идиосинкразия);

• Продукты питания;

• Укусы насекомых;

• Вакцины и сыворотки

Эпидемиология

• Преимущественно дети до 15 лет (14:100 000 случаев в год);

• Мальчики – в 1.5 раза чаще;

• Пик заболеваемости - весна;

• За последние десятилетия отмечается тенденция к росту данной патологии и среди взрослых;

• У взрослых отмечается более тяжелое течение с длительным и резистентным к лечению поражением кожи и более частым исходом гломерулонефрита в хроническую почечную недостаточность (д.мед.н. проф. Третьякова О.С. октябрь 2011 года);

Патогенез

• 1) Отложение в сосудистой стенке иммунных комплексов (IgA + компоненты комплемента).

• 2) Развитие цитотокстических аллергических реакций и как следствие – действие цитотоксических лимфоцитов.

Клиника

Триада симптомов:

1) Пурпура– папулезно-гемморрагические, симметричные, пальпируемые высыпания, чаще на ногах и ягодицах, постепенно стихает с 4-5 дня;

2) Артралгия/артрит крупных суставов;

3) Абдоминальный синдром (у 70% детей и 20% взрослых) - схваткообразная боль в животе, обычно на фоне тошноты, рвоты, поноса (часто с кровью и слизью) или запора; изредка наблюдается инвагинация кишечника. Проходит через 2-3 дня.

Формы ГВ (по клиническому течению)

• Кожная или простая форма – purpura simplex

• Суставная форма – purpura reumatica

• Абдоминальная форма – purpura abdominalis

• Почечная форма – purpura renalis

• Быстротекущая форма – purpura fulminans

• Кожная или простая форма – только пурпура;

• Суставная форма – часто возникает вместе с кожной, либо через несколько дней. Характерно волнообразное течение;

• Абдоминальная форма – геморрагические высыпания в слизистой ЖКТ, брыжейке, брюшине, нередко с развитием изъязвлений и перфораций, приводящих к перитониту;

• Почечная форма – как правило лёгкая тяжесть гломерулонефрита (микрогематурия, протеинурия, цилиндры (гиалиновые, зернистые), часто в сочетании с абдоминальной формой;

• Быстротекущая форма – генерализованные высыпания→кровоизлияния в головной мозг и его оболочки→летальный исход.

Диагностические критерии ГВ у детей (Консенсус EULAR/PreS, 2006): главный критерий – пальпируемая пурпура при наличии или отсутствии следующих признаков:

• диффузная боль в животе;

• наличие депозитов IgA при любой биопсии;

• артрит (острый, любой сустав) или артралгия;

• вовлечение почек (любая гематурия и/или протеинурия

Прогноз

• Прогноз благоприятен. Как правило, наступает полное выздоровление. Летальность низка, смерть обычно наступает в результате почечной недостаточности.

Гиперсенситивный васкулит (изолированный кожный лейкоцитокластический васкулит)

• В широком понимании – изолированное воспаление сосудов дермы.

• В 70% всех случаев – является составным компонентом основных васкулитов (чаще вторичных). В остальных 30% - идеопатическое возникновение.

Характерные особенности

• Отсутствие системного васкулита;

• Отсутствие гломерулонефрита;

• Возраст чаще до 16 лет;

• Пальпируемая пурпура (без тромбоцитопении);

• Макулопапулёзная сыпь (хотя возможны и другие элементы);

• Приемущественная локализация – нижние конечности (у лежачих – крестцовая область в силу воздействия гидро-статических сил);

• Отсутствие специфической диагностики (клиникоанамнестический диагноз).

• Патогенез:

• Наблюдаются инфильтрация сосудистой стенки и окружающих тканей нейтрофилами и лейкоклазия – распад нейтрофилов с образованием ядерной пыли. На поздних стадиях аллергического васкулита кожи – в инфильтрате преобладают лимфоциты, при некоторых формах заболевания есть и эозинофилы. Характерен диапедез эритроцитов, благодаря чему появляется пальпируемая пурпура.

Лечение СВ

• Глюкокортикоиды – основной метод лечения болезни Хортона и Такаясу (а также некротизирующих СВ при отсутствии признаков прогрессирования (синдр. Чарджа-Стросса, криоглобулинемического васкулита)). Применяют при тяжелом течении ГВ с поражением ЖКТ и почек;

• Циклофосфамид – препарат выбора при системных некротизирующих васкулитах (синдр. Чарджа-Стросса, криоглобулинемический васкулит, гранулематоз Вегенера, микроскрпический полиартериит), узелковом периартериите (если нет маркеров репликации ВГВ), тяжелых формах ГВ (быстропрогрессирующее поражение сосудов и почек);

• Азатиоприн – для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах, меньше побочных эффектов. Дозировка: 1-3 мг/кг/сут; поддерживающая – 50 мг/день;

• Метотрексат + ГКС – для лечения гранулематоза Вегенера без тяжелых последствий. Применяют – если непереносимость к циклофосфамиду. При болезни Такаясу 17,5 мг/день вместе с ГКС, помогает быстрее снизить дозу последних, и поддержать длительную ремиссию;

• Внутривенный Ig – доказана его эффективность при болезни Чарга-Стросса: 2мг/кг ежемесячно на 6 месяцев + плазмаферез;

• Плазмаферез – основное показание – при остром быстропрогрессирующем гломерулонефрите (креатининг более 500 мкмоль/л) и тяжелом васкулите. Если сочетать с ГКС – то лечат криоглобулинемический васкулит и узелковый полиартериит ассоциированный с ВГВ;

Комбинированная терапия системных некротизирующих васкулитов:

• Индукционная терапия (4-6 мес): циклофосфамид 2мг/кг/сут в теч. 1 мес. (макс. 150 мг/сут); снизить дозу на 25мг если больному более 60 лет (кол-во лейкоцитов должно быть более 4,0*10⁹/л) + преднизолон 1мг/кг/сут (макс. 80мг/сут); снижать каждую неделю до 10 мг/сут в течении 6 мес.;

• Поддерживающая терапия: азатиоприн 2 мг/кг/сут или циклофосфван 1 мг/кг/сут + преднизолон 5-10мг/сут;

• Эскалационная терапия (при тяжелом течении (креатинин более 500ммоль/л или с легочными геморрагиями): 7-10 сеансов плазмофереза в течении 14 дней или пульс терапия метилпреднизолоном (15мг/кг/сут), дексаметазоном (2 мг/сут)в теч. 3 дней.Если возраст больных менее 60 лет, циклофосфамид можно назначит в дозе 2,5 мг/кг/сут.

Вспомогательные препараты

• Мофетила микофенолат – 2г/сут – поддержание ремиссии при гранулематозе Вегенера;

• Колхицин – 0,5-1,5мг/сут – уменьшает частоту и тяжесть обострений и прогрессирования при болезни Бехчета;

• Циклоспорин А – 5 мг/кг/сут с дальнейшим снижением до 2 мг/кг/сут – эффективнее колхицина при Болезни Бехчета, для подавления увеита;

• Сульфаметоксазол/триметоприм (160/800 мг 2 раза в день) – для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера но в ограниченных формах (поражение ЛОР-органов). 160/800 мг 3 раза в день – профилактика осложнений, вызываемых P.carinii на фоне иммуносупрессии метотриксатом

• Противовирусные препараты;

• Пентоксифиллин – лечение СВ, особенно при вазоспастическом и ишемическом синдромах, поражениях кожи и почек