Іі. Васкулиты с преимущественным поражением сосудов среднего калибра

Узелковый полиартериит (болезнь Кусмауля- Майера) - системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением артерий мышечного типа среднего и мелкого калибра и вторичными изменениями органов и систем.

Предрасполагающие факторы:

• перенесенные инфекции,

• интоксикации,

• введение вакцин, сывороток,

• прием лекарств,

• переохлаждение,

• инсоляция.

Классификация

• 1.Классический (почечно-висцеральный или почечно-полиневритический).

• 2.Астматический.

• 3. Кожно-тромбангиический.

• 4. Моноорганный.

Клиника

• Болеют преимущественно мужчины в возрасте 30-60 лет.

• Встречается у детей всех возрастов. В отличие от взрослых чаще болеют девочки.

• Лихорадка различного типа, длительная, не поддающаяся влиянию антибиотиков.

• Общий синдром: похудание, слабость, адинамия.

• Изменения кожи: бледность, своеобразная мраморность конечностей и туловища; сетчатое ливедо; кожные сыпи — эритематозные, пятнисто-папулезные, геморрагические, уртикарные, реже — некротические изъязвления с последующей пигментацией;

Особенности УП у детей:

• острое начало болезни (чем меньше возраст больного, тем острее течение): высокий фебрилитет, профузная потливость, интенсивные миалгии, артралгии, абдоминалгии, значительная потеря массы тела;

• у части детей дебюту УП предшествуют один или несколько эпизодов ГВ с полиморфной сыпью;

• ранняя генерализация поражения сосудов;

• выраженный гиперергический компонент воспаления;

• частое развитие гангрены пальцев ( В 8 раз чаще, чем у взрослых, развивается дистальная гангрена), некроза кишечника, отека головного мозга. По мере взросления ребенка угроза развития некрозов уменьшается, и в подростковом возрасте УП может протекать в кожной форме.

Выделяют два варианта болезни:

ювенильный полиартериит (с преимуще­ственным поражением периферических сосудов)

и «классический» узелковый полиартериит (с преимущественным поражением внутренних органов).

При ювенильном полиартериите в активной фазе выражены боли в суставах, мышцах, каузалгия, имеются типичные узелки, древовидное ливедо, локальные отеки, полиневрит. В 76% случаев развивается тромбангиитический синдром — очаги некрозов кожи, сли­зистых оболочек, дистальная гангре­на. Из висцеральных про­явлений встречаются миокардит, пневмонит, гепатомегалия; уровень АД обычно нормальный.

При «классическом» узелковом полиартериите тяжесть состояния обусловлена поражением почек, ор­ганов брюшной полости, сердца, лег­ких. Ведущими являются синдромы артериальной гипертонии (АГ), не­редко злокачественной, с цереб­ральными сосудистыми кризами, изолированное или генерализованное некротическое поражение ки­шечника, коронарит, инфаркт мио­карда, множественный мононеврит. При лабораторном исследова­нии в активный период выявляют­ся нейтрофильный гиперлейкоцитоз.

Диагностические критерии

• «Большие» критерии (некротизирующий васкулит артерий мелкого или среднего калибра, по данным биопсии или магнитно-резонансной, или обычной ангиографии (аневризмы, окклюзии)):

1. Поражение почек.

2. Коронарит.

3. Абдоминальный синдром.

4. Полиневрит.

5. Бронхиальная астма с эозинофилией.

• «Малые» критерии:

1. Лихорадка.

2. Снижение массы тела.

3. Миалгический синдром.

4. Артериальная гипертензия (в сравнении с возрастной нормой);

5. Моно- или полинейропатия;

6. Изменения в анализах мочи и/или нарушения функции почек (уровень клубочковой фильтрации на 50% ниже возрастной нормы);

7. Боль в яичке или его болезненность при пальпации;

8. Симптомы, свойственные васкулиту каких-либо органов и систем (пищеварительного тракта, сердца, легких или ЦНС).

Диагноз ставится если есть 1 большой и как минимум 2 малых критерия

ЛЕЧЕНИЕ

В активном периоде лечение проводят в стационаре,

В тяжелых случаях — при угрозе гангрены, наличии артериальной гипертензии (АГ) злокачественного течения, генерализованного классического васкулита с полиневритом, абдоминальными кри­зами — в условиях палаты интенсивной терапии.

Лечение должно быть направ­лено на подавление иммунного воспаления и улучшение кровообращения в зоне поражения.

1) С этой целью при ювенильном полиартериите используют глюкокортикостероиды (преднизолон в суточной дозе 1 мг/кг).

2) Больным с класси­ческим узелковым полиартериитом назначают только ЦС (циклофосфан) в суточной дозе 2-3 мг/кг ежедневно или в виде пульс-терапии (10-15 мг/кг парентерально раз в месяц на протяжении не менее 2 лет) или его комбинацию с коротким курсом преднизолона в низких дозах (менее 0,5 мг/кг).

3) Больным с выраженным тромбангиитическим, неврологическим, абдоминальным синдромами показан плазмаферез синхронно с пульс-терапией метипредом и/или циклофосфаном. Через месяц лечения при достижении положительных результатов максимальную подавляющую дозу ГК начинают снижать до поддерживающей, лечение которой продолжают в течение не менее 2 лет.

• Для улучшения кровообращения применяют антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (трентал, курантил), ангиопротекторы (стугерон, кавинтон). При выраженных болях назначают болеутоляющие средства; при АГ проводят ин­дивидуально подобранную гипотензивную терапию.

Болезнь Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром) - острая безрецидивная форма СВ неизвестной этиологии с преобладающим поражением сосудов мелкого и среднего калибра, коронарных артерий с развитием деструктивно-пролиферативного васкулита, идентичного узелковому полиартерииту.

Возникает чаще у детей до 5-8 лет, обычно у мальчиков грудного возраста.

Отмечена связь развития БК с антигенами HLA-Bw22, HLA-Bw5l.

При БК в составе инфильтрата стенки сосуда определяются макрофаги и Т-лимфоциты, синтезирующие ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α и интерферон-γ (ИНФ-γ)

Летальность – 0,5-1%

Клиника БК

Острое начало, лихорадка 38-40 °С в течение 12-36 сут, полиморфная экзантема, поражение слизистой оболочки ротоглотки в виде диффузной гиперемии, сухость и трещины губ, двусторонний катаральный конъюнктивит (гиперемия конъюнктив и инъекция склер). Отмечается стоматит с глосситом («малиновый» язык) и фарингит. Характерна острая негнойная шейная лимфаденопатия (более 1,5 см в диаметре). На коже появляются распространенные высыпания, напоминающие скарлатинозную сыпь, или полиморфную типа коревой сыпи, или многоформную экссудативную эритему, но без пузырьков и корочек. На первой неделе появляются эритематозно-сквамозные высыпания в перианальной области. Могут развиться признаки поражения внутренних органов (миокардит, коронарный артериит, увеличение печени, артралгии или артриты, диарея). Нередки отеки кистей и стоп. Особенно опасны поражения сердца с развитием множественных аневризм и окклюзии коронарных артерий, что может привести к развитию инфаркта миокарда.

• У 25% детей, по данным ЭКГ, ЭхоКГ и коронарографии, развиваются коронариты, кардиомегалии, нарушения ритма сердца.

• Симптомы коронарита – беспокойство, бледность кожных покровов, слабый пульс. В 70% случаев выслушивается ритм галопа с третьим сердечным тоном. На ЭКГ – изменения сегмента ST. Важно выявление с помощью коронарографии аневризм (деформаций) коронарных сосудов. В диагностике инфаркта миокарда у детей имеет значение коронарография, сцинтиграфия миокарда, позитронно-эмиссионная томография миокарда. Последняя позволяет неинвазивно оценить его перфузию, объем и локализацию деструктивных изменений, выявить метаболические нарушения.

• Коронарит – фактор риска неблагоприятного ближайшего и отдаленного прогнозов: разрыв коронарной аневризмы, развитие ранней ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда.

• На 2-й неделе температура тела снижается, сыпь и конъюнктивит исчезают, язык становится «малиновым», появляется пластинчатое шелушение пальцев рук и ног. В крови – лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение СОЭ.

• Осложнения: инфаркт миокарда, разрыв коронарной артерии.

Течение.

Синдром Кавасаки отличается циклическим течением с чередова­нием трех стадий:

• острая лихорадочная стадия протяженностью 1-2 недели,

• подострая стадия — 3-5 недель,

• выздоровление — через 6-10 недель с момента начала болезни.

Диагностические критерии БК (Консенсус EULAR/PreS, 2006):

Главный критерий – лихорадка в течение 5 дней + 4 или 5 из следующих признаков:

• изменения на дистальных отделах конечностей и в области промежности;

• билатеральная инъекция конъюнктив;

• Полиморфная экзантема, которая может появиться на любом участке тела.

• Изменения губ и инъекция слизистой оболочки ротовой полости или глотки (отечный пунцово-красный язык и гиперемированные потрескавшиеся губы).

• шейная лимфаденопатия (увеличенные лимфатические узлы на шее, чаще с одной стороны).

• Другими симптомами болезни Кавасаки могут быть головная боль, недомогание, боли в суставах, диарея, рвота и боли в животе.

Лечение антибиотиками, стероидными гормонами неэффективно!!!

Так как этиология неизвестна, терапия имеет неспецифический характер.

• Используют стандартные иммуноглобулины в курсовой дозе 1-2 г на кг мас­сы тела ребенка (желательно в первые 10 дней болезни).

• Схемы использования ВВИГ: по 0,2-0,4 г/кг в течение 5 дней или 1-2 г/кг однократ­но.

• ВВИГ применяют в сочетании с аспирином.

• Ацетилсалициловую кислоту назначают в суточной дозе 30-80 мг/кг массы тела до снижения повышенной температуры и в дозе 3-5 мг/кг в сутки на протяжении минимум 6 недель.

ІІІ. Васкулиты с преимущественным поражением сосудов мелкого калибра: Гранулематозные

АНЦА-ассоциированные некротизирующие васкулиты

• Антинейтрофильные цитоплазматичес-кие антитела (АНЦА) – это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы (ЦП) нейтрофилов (Н) (в основном с протеиназой-3, миелопероксидазой, реже лактоферином, катепсином G и др.).

• Для СВ этой группы, характерна экспрессия на мембране Н ЦП-ферментов, которые становятся доступными для взаимодействия с АНЦА→активация Н→продукция активных кислородных радикалов и лизосомальных ферментов→повреждение сосудистой стенки и лизис клеток эндотелия.

Гранулематоз Вегенера

• гигантоклеточный гранулематозно-некротический системный васкулит с избирательным, по началу болезни, поражением верхних и нижних дыхательных путей (васкулит, сопровождающийся гранулематозным воспалением), а в последующем – почек (гломерулонефрит). Кроме того, при гранулематозе Вегенера возможно поражение других мелких артерий и вен.

• Относится к системным АНЦА-ассоциированным некротизирующим васкулитам (синдром Чарджа-Стросса, микроскопический полиангиит, синдром Гудпасчера и др.).

• Гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии), с развитием некротизирующего гломерулонефрита.

Эпидемиология

• Точных данных о распространенности нет, однако заболеваемость невысока;

• Может начаться в любом возрасте (в среднем - в 40 лет).

• Около 15% больных моложе 19 лет;

• Дети болеют редко.

• Несколько чаще болеют мужчины.

Этиология

• Точных данных нет;

• Имеется генетическая предрасположенность (связь с наличием антигенов гистосовместимости HLA B7, B8, DR2);

• хроническая очаговая инфекция (сообщалось, что рецидивы гранулематоза Вегенера чаще возникают при носительстве Staphylococcus aureus в носоглотке);

• длительный прием антибиотиков

• Вирусная инфекция.

Патоморфология

• Специфичным является образование гранулем с большим количеством гигантских многоядерных клеток.

• Гистологически - гранулематоз Вегенера характеризуется некротическим васкулитом мелких артерий и вен и образованием гранулем как в стенке сосуда, так и в окружающих тканях.

Патогенез

• Точные механизмы не известны;

• Имеет большое значение гиперреактивность гуморального звена иммунитета (РГЗТ): повышение сывороточного и секреторного IgA, IgG и IgE, обнаруживается РФ, ЦИК, IgG аутоантитела.

Ат+Т-лимфоциты → лимфокины → угнетение миграции макрофагов → их концентрация и активация в месте скопления Аг→ лизосомальные ферменты → повреждение сосудистой стенки → ГРАНУЛЕМА;

• Обнаруживают АНЦА(приемущественно к протеазе-3), однако не понятно, почему у одних людей тот или иной Аг вызывает васкулит а у других нет.

• Протеаза-3 в азурофильных гранулах нейтрофилов (для АНЦА недостижима) → ФНОα и ИЛ-1 действуют на нейтрофил → протеаза-3 перемещается к мембране → связываение её с АНЦА → дегрануляция нейтрофилов→образование свободных радикалов кислорода и повреждение тканей.

Клиника

Основная триада симптомов:

1. поражение ВДП;

2. поражение легких;

3. поражение почек;

Основная триада морфологических признаков:

1. некротические гранулемы ВДП и легких;

2. васкулит с поражением артерий и вен;

3. гломерулит.

• Характерно постепенное развитие;

• Поражения верхних дыхательных путей (92%):

• боль в области придаточных пазух

• кровянисто-гнойное отделяемое из носа

• изъязвление слизистой носа.

• Возможны перфорация перегородки и седловидная деформация носа.

• хронический средний серозный отит из-за обструкции евстахиевой трубы ;

• Генерализация процесса ведет к поражению легких (85 – 90%):

• рентгенологические изменения (двусторонние множественные очаговые тени и полости);

• кашель, одышка, кровохарканье и боли в груди;

• Гранулематозное воспаление и рубцевание могут привести к:

• стенозу гортани (16%) и чреват тяжелой обструкцией дыхательных путей;

• Поражение почек (77%) - обычно преобладает в клинической картине. Прямо или косвенно является причиной смерти большинства нелеченных больных:

• легкий гломерулонефрит с протеинурией, гематурией и эритроцитарными цилиндрами – в этом стостоянии больные могут находится весьма долго;

• с появлением почечной недостаточности - быстрое прогрессирование без лечения;

• Поражение глаз (52%)  - от легкого конъюнктивита до дакриоцистита, эписклерита, склерита, гранулематозного склероувеита, иридоциклита, гранулемы ретробульбарной клетчатки и экзофтальма;

• Поражение кожи (46%): папулы, везикулы, пальпируемая пурпура, язвы, подкожные узлы;

• Поражение нервной системы (23%):

• нейропатии черепных нервов,

• множественная мононейропатия,

• изредка – церебральный васкулит и гранулемы головного мозга;

• Поражение сердца ( 8%) ведет к перикардиту, коронарному васкулиту, инфаркту миокарда, поражению митрального и аортального клапанов, АВ-блокаде.

Лабораторная диагностика

• Значительное повышение СОЭ;

• Легкая анемия, лейкоцитоз;

• Легкая гипергаммаглобулинемия (в основном за счет IgA);

• Появление ревматоидного фактора;

• Мочевой синдром, свойственный гломерулонефриту;

• Во время обострений бывает тромбоцитоз;

• Недостаточность комплемента нехарактерна, несмотря на то, что у ряда больных имеются циркулирующие иммунные комплексы;

• Антитела к протеазе-3 находят у 90% больных с поражением дыхательных путей и почек и лишь у 70% больных без поражения почек;