- •Электромиография
- •Стимуляционная электромиография
- •Показания
- •Амплитуда м-ответа
- •Порог вызывания м-ответа
- •Скорость распространения возбуждения по моторным волокнам и латентность м-ответа
- •Резидуальная латентность
- •Критерии нормальных значений
- •Амплитуда сенсорного ответа
- •Клиническая значимость анализируемых показателей
- •Исследование f-волны
- •Амплитуда f-волн, феномен "гигантских" f-волн
- •Выпадение f-волн
- •Клиническая значимость
- •Исследование н-рефлекса
- •Исследование мигательного рефлекса
- •Исследование бульбокавернозного рефлекса
- •Исследование вызванного кожного симпатического потенциала
- •Исследование нервно-мышечной передачи (декремент-тест)
- •Методика
- •Интерпретация результатов
Показания
Подозрение на заболевания, связанные с нарушением функции двигательных и чувствительных волокон периферических нервов или нервно-мышечной передачи:
-
различные полиневропатии;
-
мононевропатии;
-
моторные, сенсорные и сенсомоторные невропатии;
-
мультифокальная моторная невропатия;
-
тоннельные синдромы;
-
травматические поражения нервов;
-
невральные амиотрофии, включая наследственные формы;
-
поражения корешков спинного мозга, шейно-плечевого и пояснично-крестцового сплетения;
-
эндокринные нарушения (особенно гипотиреоз, сахарный диабет 2 типа);
-
половая дисфункция, сфинктерные расстройства;
-
миастения и миастенические синдромы;
-
ботулизм.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Каких-либо особых противопоказаний (в том числе наличие имплантатов, кардиостимуляторов, эпилепсии) к проведению стимуляционной ЭМГ нет. При необходимости исследование можно проводить у больных в коматозном состоянии.
ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ
Специальной подготовки не требуется. Перед началом исследования больной снимает часы, браслеты. Обычно пациент находится в положении полусидя в специальном кресле, мышцы должны быть максимально расслаблены. Исследуемая конечность иммобилизуется, чтобы исключить искажение формы потенциалов.
Конечность при проведении исследования должна быть тёплой (температура кожи 26-32 ОС) , так как при снижении температуры кожи на 1 ос происходит снижение СРВ на 1,1-2,1 м/с. Если конечность холодная, перед обследованием её хорошо прогревают специальной лампой или любым источником тепла.
МЕТОДИКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
В основе стимуляционной ЭМГ лежит регистрация суммарного ответа мышцы (М-ответа) или нерва на стимуляцию импульсом электрического тока. Исследуют про водящую функцию моторных, сенсорных и вегетативных аксонов периферических нервов или функциональное состояние нервно-мышечной передачи .
• Нарушение функции аксона (аксональный процесс) ведёт к развитию в мышце денервационно-реиннервационного процесса (ДРП) , степень выраженности которого определяют с помощью игольчатой ЭМГ. Стимуляционная ЭМГ выявляет снижение амплитуды М -ответа .
• Нарушение функции миелиновой оболочки (демиелинизирующий процесс) проявляется снижением СРВ по нерву, повышением порога вызывания М -ответа и увеличением резидуальной латентности.
Следует учитывать, что первично аксональный процесс часто вызывает вторичную демиелинизацию, а при демиелинизирующем процессе на определённом этапе возникает вторичное поражение аксона. Задача ЭМГ - определить тип поражения нерва: аксональный, демиелинизирующий или смешанный (аксональнодемиелинизирующий).
Стимуляцию и регистрацию ответа мышцы проводят с помощью поверхностных электродов. В качестве отводящих электродов используют стандартные накожные хлорсеребряные (AgCl) дисковые или чашечковые электроды, которые крепятся с помощью лейкопластыря. Для уменьшения импеданса используют электропроводные гель или пасту, кожу тщательно протирают этиловым спиртом.
М-ответ
М -ответ - суммарный потенциал действия, возникающий в мышце при электрическом раздражении её двигательного нерва. Максимальную амплитуду и площадь М-ответ имеет в зоне распределения концевых пластинок (в двигательной точке) . Двигательной точкой называют проекцию на кожу зоны концевых пластинок нерва. Двигательная точка обычно располагается на самом выпуклом участке (брюшке) мышцы.
При исследовании М-ответа используют биполярный способ отведения: один электрод является активным, второй - референтным. Активный регистрирующий электрод располагают в области двигательной точки мышцы, иннервируемой исследуемым нервом; референтный электрод - в области сухожилия данной мышцы или в месте при крепления сухожилия к костному выступу (рис. 8-1).
Рис 8-1 . Исследование проводящей функции локтевого нерва. Наложение электродов: активный отводящий электрод располагается в двигательной точке мышцы, отводящей мизинец; референтный - на проксимальной фаланге V пальца; стимулирующий - в дистальной точке стимуляции на запястье ; заземляющий - чуть выше запястья.
При исследовании проводящей функции нервов используют стимулы супрамаксимальной интенсивности. Обычно М-ответ с нервов рук начинают регистрировать при величине стимула 6-8 мА, с нервов ног - 10-15 мА. По мере увеличения интенсивности стимула амплитуда М -ответа увеличивается за счёт включения в М -ответ новых ДЕ.
Плавное повышение амплитуды М -ответа связано с различной возбудимостью нервных волокон: сначала возбуждаются низкопороговые быстропроводящие толстые волокна, затем тонкие, медленнопроводящие волокна. Когда в М -ответ включаются все мышечные волокна исследуемой мышцы, при дальнейшем увеличении интенсивности стимула амплитуда М -ответа перестаёт увеличиваться.
Для достоверности исследования амплитуду стимула увеличивают ещё на 20-30%.
Такая величина стимула и называется супрамаксимальной.
Стимуляцию проводят в нескольких точках по ходу нерва (рис. 8-2). Желательно, чтобы расстояние между точками стимуляции было не менее 10 см. Регистрируют М-ответ в каждой точке стимуляции. Разность латентности М-ответов и расстояние между точками стимуляции позволяют вычислить СРВ по нерву.
Рис. 8-2. Схема исследования проводящей функции локтевого нерва. Схематически изображены точки расположения отводящих электродов и точки стимуляции локтевого нерва. В дистальной точке стимуляции М-ответ имеет самую короткую концевую латентность. По разнице латентностей между дистальной и более проксимальной точками стимуляции определяют СРВ.
При исследовании про водящей функции моторных нервов анализируют сле- дующие параметры:
-
амплитуду М -ответа;
-
форму, площадь, длительность негативной фазы М -ответа;
-
наличие блоков проведения, декремент амплитуды и площади М -ответа;
-
порог вызывания М -ответа;
-
СРВ по моторным (двигательным) волокнам, латентность М-ответа;
-
резидуальную латентность.
Основными диагностически значимыми параметрами считают амплитуду М -ответа и СРВ. Амплитуда, площадь, форма и длительность М -ответа отражают количество и синхронность сокращения мышечных волокон в ответ на стимуляцию нерва.