ПДТС.Тема 9 студенты

Тема занятия: «Техника пломбирования кариозных полостей II класса стоматологическими цементами и амальгамой во временных и постоянных зубах. Восстановление контактного пункта».

Содержание учебного материала.

1. Для пломбирования полостей II класса по Блек преимущество следует отдавать серебряной амальгаме, композиционным материалам, стеклоиономерным цементам, компомерам, в отдельных случаях используются силикофосфатные и цинк- фосфатные цементы.

На пломбу в данных полостях приходится значительная жевательная нагрузка, поэтому материал должен быть прежде всего устойчивым к механическим нагрузкам.

Во временных зубах, корни которых находятся на стадии резорбции, могут применяться цинк- фосфатные цементы (фосфат- цемент, Адгезор), цинк- фосфатные цементы с бактерицидными компонентами (фосфат- цемент, содержащий серебро, Аргил, диоксивисфат- цемент) и поликарбоксилатные цементы (Poly F Plus, Adgesor Carbofine) и др.

При соблюдении эстетических требований в зубах со сформированными корнями могут быть применены композитные материалы для боковых реставраций как химического отверждения, так и фотополимерные (Evicrol posterior, P- 30, P- 50, Dyract, Charisma, Spectrum, Herkulite- XRV)

В зубах с незавершенным формированием корня, целесообразно применять стеклоиономерные цементы: (Aqva Ionofil Plus *VOCO*, Argion *VOCO*, Argion molar*VOCO*, Chelon silver aplicap *VOCO*, Chem flex *Dentsplay*, Fuji IX GP *GC* и др.)

В последнее время для пломбирования временных зубов преимущественно используют стеклоиономерные цементы, что обусловлено их хорошей адгезией к твердым тканям временных зубов за счет химического соединения и способностью долгое время выделять фтор.

Для пломбирования кариозных полостей 2 класса во временных молярах целесообразно использовать стеклоиономерные цементы 2- го типа (восстановительные или реставрационные) 2- го подтипа (для нагруженных реставраций) : Ketac molar (3M ESPE), Ketac molar easymix (3M ESPE), Fugi 9 GP (GC), Chem Flex (Dentsplay), Ionofil Molar AC (VOCO), Kavitan (Spofa Dental), Цемион АРХ (ВладиМиВа).

С той же целью могут быть использованы СИЦ, содержащие серебро. Введение серебра в состав СИЦ повышает их прочность, стойкость к истиранию, твердость, обеспечивает рентгенконтрастность, но существенно снижает их элатсичность. К материалам данной группы относятся: Argion, Argion molar (VOCO), Chelon silver (3M ESPE), Miracle mix (GC), Ketac silver (3M ESPE).

Наряду с СИЦ, для пломбирования временных зубов могут быть использованы компомеры, которые имеют высокие эстетические качества, достаточную прочность, используются с адгезивными системами и не требуют протравливания твердых тканей зуба (Dyract AP *Densplay*, Elan *Kerr*, Compoglass *Vivadent*).

У детей старшего возраста (период стабилизации корня), когда имеются все условия для формирования кариозной полости, для пломбирования полостей 2 класса во временных зубах возможно применение серебряной амальгамы с изолирующей прокладкой из цинк- фосфатного цемента.

2.Классически выделяют следующие этапы подготовки и пломбирования полости зуба:

1)выбор и подготовка пломбировочного инструмента, матрицы, пластинки;

2)выбор и подготовка пломбировочного материала;

3)изоляция полости от слюны;

4)при пломбировании полости II класса- наложение матрицы, пластинки;

5)высушивание полости;

6)замешивание пломбировочного материала при работе с цементами, композитными материалами химического отверждения;

7)повторное высушивание полости;

8)наложение изолирующей прокладки;

9)внесение пломбировочной массы в полость;

10)моделирование пломбы;

11)изоляция пломбы от слюны;

12)окончательная обработка пломбы.

3. Для изолирующей прокладки в зубах со сформированными корнями могут использоваться следующие материалы: Фосфат- цемент, Адгезор, Ионосит, Витремер, Цемион

В зубах с несформированными корнями необходимо использовать материалы, не обладающие токсичным воздействием на пульпу зуба и, по возможности, содержащими в своем составе ионы фтора или стеклоиономерные цементы: Masterdent, Fugi- ionomer- II, Ceramlite, Chemfill- II.

При наложении прокладки в полостях II класса следует соблюдать следующие правила:

- она покрывает дно основной и дополнительной площадки, что необходимо для устранения неблагоприятного действия на пульпу пломбировочного материала;

- на стенках основной площадки прокладку накладывают до дентиноэмалевого соединения, если этим пренебречь и наложить прокладку до края полости, то после рассасывания цементной прокладки нарушается краевое прилегание пломбы и пломба выпадает либо возникает вторичный кариес;

- толщина прокладки не должна превышать 2- 3 мм, превышение этого параметра ухудшает фиксацию прокладки;

- при наложении пломбы нужна тщательная конденсация пломбировочного материала к стенкам полости, что улучшает ее фиксацию.

Используются для изоляции пульпы от токсического воздействия компонентов пломбировочных материалов (амальгамы, цементов, композитов).

Под амальгаму изолирующая прокладка накладывается толщиной не менее 2 мм, на дно и стенки полости до эмалево-дентинной границы.

Под цементные пломбы изолирующая прокладка накладывается толщиной менее 2 мм, на дно и стенки полости.

Под композитные пломбировочные материалы изолирующая прокладка накладывается при глубоком кариесе на дно полости тонким слоем не заходя на стенки полости чтоб не ухудшить адгезию композита к тканям зуба.

4.При отсутствии одной из стенок зуба во время пломбирования и восстановления формы зуба необходимо создать контактный пункт с рядом стоящим зубом и избежать наложения пломбы на десну межзубного промежутка. Использование матрицы является обязательным при восстановлении контактного пункта с соседним зубом. Чрезвычайно важным моментом является правильное введение матрицы, край ее должен располагаться в зубодесневой борозде и прочно фиксироваться, что достигается путем наложения специальных держателей. Если их нет, можно применить небольшие деревянные или пластмассовые клинья или тугие ватные тампоны, которые следует ввести в межзубной треугольник и таким образом зафиксировать матрицу. Несоблюдение этих требований приводит к тому, что во время конденсирования пломбировочного материала, особенно амальгамы, матрица отклоняется и пломбировочный материал заполняет межзубной промежуток. Исправление этой ошибки заключается в замене пломбы с соблюдением всех требований к контактному пункту.

Для выполнения данных требований необходимо:

- металлическая матрица. Это может быть металлическая пластинка с односторонним выступом в виде овала в средней части и отверстиями на концах или без них. Матрицы из нержавеющей стали толщиной 0,03—0,05 мм применяют при пломбировании кариозных полостей II класса, расположенных на контактных поверхностях премоляров и моляров. Во время работы матрицу помещают в межзубной промежуток выступающим краем к десне, закрепляют на зубе матрицедержателем, добиваясь с помощью деревянных клинышков плотного прилегания внутренней поверхности матрицы к шейке зуба. Закрепленная таким образом матрица замещает отсутствующую стенку кариозной полости и при заполнении последней пломбировочным материалом предотвращает его проталкивание в межзубной промежуток и под десну. Важно устанавливать клинышки так, чтобы не деформировать матрицу. Для светоотверждаемых материалов стали выпускать специальные светопроводящие клинышки.

Кроме специальных матриц, для пломбирования полостей II-III класса используют также металлические и целлулоидные пластинки.

- матрицедержатель. Существует несколько разновидностей такого инструмента. Это может быть щипцеобразная металлическая конструкция со сходящимися концами. Плотная фиксация матрицы вокруг зуба осуществляется за счет сближения ее концов при вращении винта. Кроме щипцеобразного, имеется ленточный матрицедержатель : металлическая или целлулоидная лента петлей охватывает зуб и плотно затягивается вокруг него. Ротационные матрицедержатели наматывают матрицу на стержень и тем самым затягивают ее вокруг зуба;

- деревянные клинья для отделения пломбируемого зуба от соседнего;

- накладывать матрицу следует после наложения изолирующей прокладки;

- после пломбирования следует проверить правильность контактного пункта между пломбой и зубом. Если имеется щелевидный промежуток, образовавшийся после удаления пластинки, легким надавливанием на жевательную поверхность пломбы смещают ее, создавая контактный пункт.

5.СИЦ применяется как изолирующая прокладка при пломбировании полостей II класса в зубах с несформированными корнями, при лечении глубокого кариеса, а также в «сандвич- технике», когда СИЦ применяется в сочетании с композитами. Этому методу отдают предпочтение так как в полостях 2 класса по Блек отсутствует стенка зуба и полость контактирует с ротовой жидкостью, что затрудняет адгезию пломбы, а СИЦ, такой как Vitremer, твердеет даже в присутствии жидкости и обеспечивает надежное прилипание пломбы даже когда невозможно добиться полноценного высушивания полости.

Этапы пломбирования:

1. очищение поверхности зуба;

2. планирование построения реставрации и выбор оттенка пломбировочного материала;

3) препарирование кариозной полости;

4)Изоляция зуба от слюны, для осуществления которой используют:

5)Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

6)Наложение прокладки.

Несмотря на высокую биосовместимость СИЦ, наиболее глубокие участки полости покрываются прокладкой на основе гидроксида кальция. После этого СИЦ восстанавливается дентин с таким расчетом, чтоб толщина слоя композита на жевательной поверхности была не менее 2 мм.

Используется техника «открытый сендвич»- прокладка перекрывает какую- либо стенку кариозной полости, контактируя после наложения композита со средой полости рта.

7)Протравливание тканей зуба 37% ортофосфорной кислотой для образования пор на поверхности эмали и дентина с целью надежной адгезии пломбировочного материала.

После того как СИЦ затвердеет, гель для травления наносится на поверхность эмали и прокладки.

Рекомендуемое время травления для СИЦ- не более 30 секунд.

8)Применение адгезивной системы.

9)Внесение в полость и отверждение композитного пломбировочного материала.

10)Окончательная обработка пломбы.

11)Ребондинг (постбондинг).

12)Рекомендации пациенту.

6. На пломбу в полостях II класса приходится большая жевательная нагрузка, поэтому материал должен быть прежде всего устойчивым к механическим нагрузкам. Поэтому в зубах со сформированными корнями следует отдать предпочтение пломбированию амальгамой.

Амальгама — это сплав ртути с одним или несколькими металлами. Амальгама имеет высокую твердость, прочность, стойкость к среде ротовой полости, создает антисептическое действие. Материал при правильном приготовлении практиески не дает усадки, хорошо сохраняет контактные пункты в местах, где есть повышенная механическая нагрузку. Поэтому, амальгама до сих пор остается пломбировочным материалом выбора для боковых зубов как временного, так и постоянного прикусов у детей, ее используют для пломбирования кариозных полостей І, II та V классов в молярах, в постоянных зубах как со сформованными, так и с несформированными корнями. Во временных зубах серебрянная амальгама используется преимущественно в период стабилизации для пломбирования кариозных полостей такого же расположения. Противопоказанием для пломбирования амальгамой является ретроградное пломбирование корневых каналов.

Следует учесть, что адгезия амальгамы к твердым тканям зуба незначительная, пломба удерживается преимущественно за счет механической ретенции в кариозной полости. Поэтому формирование кариозной полости под пломбу из амальгамы имеет определенные условия.

Во время формирования полости II класу для амальгамы как во временных, так и в постоянных зубах особенное значение имеет соотношение ее стенок и дна. Дно полости должно быть плоским, обязательно формируют дополнительную полость на жевательной поверхности. При этом дно дополнительной полости должно быть плоским. Мезиальная или дистальная стенки дополнительной полости должны образовывать с ее дном угол 95-100°. Угол между щечной и язычной стенками и дном дополнительной площадки - острый (80-85°). Глубина дополнительной полости- 1,25-1,5 мм. Придесневая стенка основной полости должна образовать с дном основной полости угол 80-85°.

На сегодняшний день существует три генерации амальгам.

Недостатки первой генерации были связаны с наличием в них фази у₂ (гамма-2) — соединения олова с ртутью, с чем связана нестойкость к коррозии и несколько сниженная прочность. Амальгамы второй и третьей генерации не имеют фазы у2 (нон- гамма 2 амальгамы) они имеют атомарную медь и серебряно-оловянно-медную тырсу. Они стойкие к коррозии, имеют низкий коеффициент теплового расширения, что обеспечивает достаточное краевое прилегание, постоянно блестят. Такая амальгама не требует сильной конденсации во время пломбирования.

Современые амальгамы имеют в составе порошка частички разной формы: иголкообразные, дискообразные, сферические. Форма частичек определяет время смешивания, твердения и технику обработки. Конденсирование амальгамы с частичками сферической формы не требует определенного давления. Амальгама с частичками дискообразной формы требует большого давления при конденсирования, но легче полируется, она имеет тенденцию к сжиманию, а с частичками иголкоподобной формы – к расширению.

Рабочее время у разных амальгам колеблется от 4 до 10 мин. Превышение рабочего времени негативно отражается на качестве амальгамы. Амальгама должна быть внесена в подготовленную кариозную полость сразу после ее приготовления. Прочность пломбы с амальгамамы, которая формируется через 5-7 мин. после ее приготовления, уменьшается на 40%.

Сегодня большое значение придается предупреждению загрязнения окружающей среды и влиянию паров ртути на организм человека во время приготовления амальгамы. Преимущество отдается использованию разовых капсул, которые исключают контакт со свободной ртутью. В капсулах соотношение ртути и порошка тщательно дозировано. При этом важно, что б капсулы были герметичными, что предупредит попадание ртути в окружающую среду. Смешивание проводят в вибрационных смесителях (амальгамосмесителях).

Приготовленная амальгама собирается с капсулы при помощи амальгамтрегера илии амальгамового пистолета. Внесение в полость сочетается с конденсацией. Амальгама вносится сначала маленькими порциями, а потом несколько большими. Для конденсации амальгамы есть штопферы разных размеров и разной геометрической формы. После заполнения кариозной полости амальгамой с небольшим излишком моделируют анатомическую форму зуба. Излишки удаляют при помощи моделировочного инструмента (карвер Варда или Фрама). Посля удаления матрицы излишки амальгамы с апроксимальной поверхности удаляют тонким серпопоподобным инструментом, а крошки амальгамы из межзубного промежутка - при помощи зубной нитки.

Полирование пломбы проводят через 24 часа после пломбирования, используя коричневые и зеленые силиконовые полиры для обработки жевательной поверхности. Для полирования апроксимальных поверхоностей используют ленты (штрипсы) или зубные нитки в сочетании с полировальной пастой.

Ориентировочная схема пломбирования кариозных полостей 2 класса амальгамой.

1.Изолируйте зуб от слюны

2.Мед.обработка кариозной полости: перекись водорода 3 %, спирт, эфир.

3.Наложение изолирующей прокладки из фосфат-цемента в полость 2 кл. Фосфат-цемент в пластичном состоянии вносится в полость гладилкой, тщательно конденсируется штопфером. Со стенок фосфат-цемент удаляется малым экскаватором. Обратить внимание на тщательность обработки десневой стенки (подкладку убирают на 1 мм от края ) Стенки полости должны быть свободны от прокладки (толщина прокладки 1-2 мм)

4.Наложение матрицы с использование матрицедержателя. Матрицу фестончатым краем ввести в межзубной промежуток. В отверстие на концах матрицы ввести острие матрицедержателя и с помощью винта зафиксировать матрицу. Проверить зондом плотность прилегания матрицы к краям полости. При неплотном прилегании ввести в межзубной промежуток деревянный клин или ватный тампон. Отсутствие щели между матрицей и краем десневой стенки при контроле зондом

5.Заполнение полости амальгамой. Порции амальгамы вносятся гладилкой, амальгамтрегером. Каждая порция штопфером притирается ко дну и стенкам полости. Закончить пломбирование надавливанием ватным тампоном на пломбу.

6.Удаление матрицы. Удаляют введенный в межзубной промежуток ватный тампон, клин, снимают матрицедержатель. Матрицу удаляют, прижимая ее к соседнему зубу.

7.Моделирование жевательной поверхности пломбы и восстановление контактного пункта. Ватным тампоном снять избыток амальгамы в направлении от межзубного промежутка к центру зуба. Затем ватным тампоном осторожно надавить на центр пломбы до исчезновения щели между пломбой и зубом, возникшей после удаления матрицы.

Восстановление анатомической формы: вогнутость окклюзионной поверхности пломбы, отсутствие щели между пломбой и соседним зубом.

8.Окончательная отделка пломбы. Проводится не ранее чем через 24 часа и заключается в шлифовке и полировке. При наличие случайных деформаций в процессе отверждения пломбы проводится дополнительная моделировка.

9.Шлифовка пломб из амальгамы в полостях 1-5 классов. Пломбы из амальгамы шлифуются карборундовыми головками для создания гладкой поверхности.

10.Полировка пломб из амальгамы в полостях 1- 5 классов.

Отшлифованные пломбы полируются до блеска полиром. При этом происходит развальцовка краев пломбы, поэтому для обеспечения краевого прилегания пломбы полировку ведут от центра пломбы к ее краям. Контролируют качество краевого прилегания пломбы зондом.

Контрольные вопросы.

1.Знать пломбировочные материалы, которые используют при пломбировании полостей II класса по Блеку.

2.Знать последовательность пломбирования кариозных полостей II класса стоматологическими цементами.

3.Пломбировочные материалы для изолирующих прокладок.

4.Понятие контактного пункта. Техника восстановления. Необходимые аксессуары.

5.Техника пломбирования кариозных полостей ІІ класса стеклоиономерными цементами.

6.Техника пломбирования кариозных полостей ІІ класса амальгамой.

Материалы для контроля исходного уровня знаний студентов.

1. При пломбировании полости 2 класса в зубах со сформированными корнями какому пломбировочному материалу следует отдать предпочтение?

1) композиту светового отверждения;

2) композиту химического отверждения;

3) поликарбоксилатному цементу;

4) амальгаме;

5) фосфат- цементу.

2. За счет какого фактора пломба из амальгамы удерживается в полости?

1) за счет химической адгезии к твердым тканям зуба;

2) за счет механической ретенции;

3) за счет химико- механической ретенции;

4) посредством адгезивной системы;

5) за счет физической ретенции.

3. Каким действием необходимо закончить пломбирование полости амальгамой?

1) надавливанием на пломбу ватным тампоном, смоченным вазелином;

2) проверкой окклюзионных взаимоотношений;

3) надавливанием ватным тампоном на пломбу;

4) удалением излишков пломбы из межзубного промежутка;

5) удалением матрицы из межзубного промежутка.

4. Амальгама с частичками иголкоподобной формы каким изменениям подвергается после пломбирования?

1) склонна к сжиманию;

2) склонна к расширению;

3) дает усадку;

4) подвергается коррозии;

5) выделяет токсические вещества.

5. Как отражается качество амальгамы при превышении рабочего времени с ней?

1) прочность пломбы уменьшается на 30%;

2) прочность пломбы не изменяется;

3) прочность пломбы увеличивается на 40%;

4) прочность пломбы уменьшается на 40%;

5) прочность пломбы увеличивается на 30%.

6. Амальгама, содержащая нон- гамма-2 фазу какими свойствами обладает?

1) не требует сильной конденсации, но имеет матовый вид после пломбирования;

2) требует сильной конденсации, постоянно блестит после пломбирования;

3) не требует сильной конденсации, постоянно блестит после пломбирования;

4) не требует сильной конденсации, но выделяет пары ртути после пломбирования;

5) требует сильной конденсации, плохо полируется.

7. Для внесения амальгамы в кариозную полость необходим инструмент:

1) штопфер

2) шпатель

3) финир

4) полир

5) амальгамотрегер.

8. Какими положительными свойствами обладает амальгама второй и третьей генерации?

1) нестойкость к коррозии, хорошее краевое прилегание, низкий коэффициент теплового расширения;

2) стойкость к коррозии, хорошее краевое прилегание, хорошая эстетика;

3) стойкость к коррозии, хорошее краевое прилегание, низкий коэффициент теплового расширения;

4) нестойкость к коррозии, достаточная адгезия к твердым тканям зуба;

5) стойкость к коррозии, низкий коэффициент теплового расширения, плохое краевое прилегание.

9. Ко II классу по классификации Блэка относится кариозная полость:

1) на контактной поверхности моляров;

2) на контактной поверхности клыков;

3) на щечной поверхности моляров;

4) на срединной поверхности резцов;

5) на латеральной поверхности резцов.

10. При моделировании контактной поверхности зуба используется:

1) зонд;

2) матрица;

3) экскаватор;

4) шпатель;

5) пинцет.

11. Чем отличается нон – гамма – 2 фаза серебряной амальгамы:

1) уменьшением теплопроводности;

2) улучшением цвета;

3) уменьшением теплопроводности и отсутствием серебра;

4) уменьшением выделения ртути;

5) отсутствием фазы «олово- ртуть», которая ответственна за коррозию амальгамы.

12. Выберите изолирующую прокладку под постоянную пломбу из

амальгамы:

1) уницем;

2) силидонт;

3) силицин;

4) эвикрол;

5) адгезив.

13. При пломбировании сендвич-техникой какие используют материалы:

1)стеклоиономерный цемент и композит;

2) фосфат- цемент и силидонт;

3) фосфат- цемент и силицин;

4) фосфат- цемент и амальгама;

5) стеклоиономерный цемент и амальгама.

14. Противопоказанием к применению серебряной амальгамы является

наличие:

1) наличие протезов из золота;

2) полости 1 класса;

3) полости 2 класса;

4) полости 3 класса;

5) ретроградное пломбирование корневых каналов.

15. Что представляет из себя техника пломбирования «открытый сэндвич»?

1) пломбирование полости СИЦ и композитом, при котором СИЦ перекрывает какую- либо стенку кариозной полости, контактируя со средой полости рта после наложения композита;

2) пломбирование полости СИЦ и композитом, при котором СИЦ перекрывает композит;

3) пломбирование полости компомером, при котором компомер полностью восстанавливает отсутствующую стенку зуба;

4) восстановление отсутствующей стенки зуба композитом;

5) восстановление отсутствующей стенки зуба стеклоиономерным цементом.

16. Какое время травления для СИЦ рекомендуется?

1) не более 15 секунд;

2) 20 секунд;

3) не более 30 секунд;

4) 10 секунд;

5) не более 25 секунд.

17. Какой пломбировочный материал обеспечивает надежное прилипание пломбы даже в присутствии жидкости?

1) композит;

2) СИЦ;

3) дентин- паста;

4) фотополимер;

5) компомер.

18. Какое рабочее время у амальгамы?

1) от 2 до 4 минут;

2) от 4 до 10 минут;

3) 5 минут;

4) 1 минута;

5) 2 минуты.

19. Как необходимо вносить амальгаму в полость?

1) одной порцией;

2) несколькими порциями, тщательно притирая ко дну и стенкам полости;

3) несколькими порциями, надавливая гладилкой, чтоб удалить сразу излишки;

4) одной порцией, тщательно притирая ко дну и стенкам полости;

5) несколькими порциями, не притирая к стенкам.

20. Мальчику 16 лет врач- стоматолог проводит лечение по поводу среднего кариеса 46 зуба. Для пломбирования врач решил использовать стеклоиономерный цемент. Что из перечисленного является СИЦ?

1) силидонт;

2) адгезор;

3) эвикрол;

4) кетак- моляр;

5) силицин.

21. Девочка 9 лет проводит лечение по поводу среднего кариеса 36 зуба на контактной поверхности. Какому пломбировочному материалу отдадите предпочтение для лечение данной кариозной полости?

1) цемент;

2) пластмасса;

3) композит;

4) компомер;

5) амальгама.

22. Проводят пломбирование кариозной полости II класса по Блеку (дистальная полость 36 зуба и медиальная полость 37 зуба). Полости запломбированы одной порцией амальгамы с использованием изолирующей прокладки из фосфат- цемента. Какую ошибку допустили в лечении :

1) не использовали матрицу;

2) неправильно создан контактный пункт;

3) неправильно проведена конечная обработка пломбы;

4) неправильно выбран пломбировочный материал;

5) неправильно выбран подкладочный материал.

23. При формировании кариозной полости II класса дополнительная

площадка служит для: