Лечение

1. Глюкокортикостероиды в срдних дозировках (40-80 мг преднизолона в сутки). Опасны развитием стероидной миопатии, особенно триамцинолон.

2. Цитостатики: метотрексат, меркаптопурин, циклофосфан, азатиоприн.

3. Комбинация глюкокортикостероидов и цитостатиков.

4. Препараты хинолонового ряда: хингамин и др.

5. Анаболические стероиды – неробол, ретаболил.

6. Витамины: витамин А, кокарбоксилаза, витамин В5, АТФ.

7. При кальцинозе – комплексоны (ЭДТА).

Пузырчатка акантолитическая –тяжелый дерматоз с хроническим волнообразным течением. В основе лежит аутоиммунное поражение кожи и слизистых, которое проявляется акантолизом и образованием пузырей.

Этиология и патогенезне выяснены. Существуют различные теории возникновения заболевания: вирусная, нейрогенная, эндокринная, обменная, ведущей является аутоиммунная. Что касается патогенеза заболевания, общепринято обязательное наличие акантолиза. Разрушение связей между клетками эпидермиса опосредуется аутоантителами (IgG). Они связываются с гликопротеидами клеточных мембран и вызывают акантолиз.

Пузырчатка обыкновенная чаще возникает в возрастном диапазоне 40-60 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Обыкновенная пузырчатка как правило начинается с поражения слизистой рта, а сыпь на коже появляется спустя несколько месяцев. Сначала поражение носит локальный характер, а через 6-12 месяцев сыпь становится генерализованной. Зуда нет, при появлении эрозий – жжение, боль. На внешне неизмененной коже появляются внутриэпидермальные дряблые пузыри, которые, благодаря периферическому росту, увеличиваются в размерах. Расположение элементов беспорядочное. Покрышка пузырей легко разрывается и образуются красные, болезненные, мокнущие эрозии без тенденции к заживлению. Характерен положительный симптом Никольского, который определяется как непосредственно в очаге поражения, так и на видимо здоровой коже. Нередко высыпания располагаются на слизистой оболочке полости рта, носа, гортани, глотки, влагалища. Пузыри здесь так быстро вскрываются, что их очень трудно увидеть. На месте пузырей образуются болезненные эрозии. Как правило нарушается общее состояние: отмечается слабость, недомагание, похудание, осиплость голоса, дисфагия, возможна септическая лихорадка, осложнения со стороны внутренних органов.

Другие клинические формы пузырчатки.

Вегетирующая пузырчатка поражает кожные складки, околоротовую область, шею и волосистую часть головы. Характерно появление эрозий покрытых вегетациями с гнойным отделяемым. Возможен переход обыкновенной пузырчатки в вегетирующую и наоборот.

Листовидная пузырчатка характеризуется появлением на слегка гиперемированном фоне пузырей, которые вскрываясь, образуют эрозии, покрытые листовидными, многослойными корками. В большинстве случаев пузыри выражены нечетко так как вскрываются сразу после образования. Излюбленная локализация – лицо, волосистая часть головы, верхняя часть груди, живот, однако возможно и поражение всей кожи – эксфолиативная эритродермия.

Эритематозная (себорейная) пузырчатка наблюдается чаще у людей 40-50 лет. Может трансформироваться в обыкновенную или листовидную. Вначале появляются эритемо-сквамозные высыпания, напоминающие себорею или дискоидную красную волчанку, локализующиеся на лице и волосистой части головы. Высыпания распространяются на кожу груди и межлопаточной области. Могут появляться пузыри, которые покрываются серовато-бурыми корками.

Диагностика.Положительные симптомы Никольского (отслойка эпидермиса при надавливании на кожу вблизи пузыря) и Асбо-Ганзена (надавливание на покрышку пузыря приводит к увеличению его площади).

Обнаружение клеток Тцанка в мазках-отпечтках с поверхности эрозии (круглые акантолитические клетки). Патоморфология кожи: гистологическое исследование (акантолиз, интраэпидермальный пузырь), иммунофлюоресцентное исследование (отложение IgGв межклеточном веществе эпидермиса).

Дифференциальный диагнозпроводят с дерматитом Дюринга, другими буллезными дерматозами, афтозным стоматитом, синдромом Лайела и тяжелыми формами токсикодермии. Вегетирующую пузырчатку дифференцируют с широкими кондиломами, вегетирующей пиодермией, йодо- и бромодермой, себорейную пузырчатку – с себорейной экземой и дискоидной красной волчанкой.

Лечение. Общее лечение заключается в назначении глюкокортикостероидов вначале в ударных дозах (60-80 мг преднизолона), затем снижая до терапевтической, а после достижения клинического выздоровления на длительное время назначают поддерживающую дозу.

Цитостатики (метотрексат, азатиоприн) назначают в виде монотерапии или в сочетании с глюкокортикостероидами, что позволяет снизить дозу последних.

Местно используют глюкокортикостероиды в виде аэрозолей, кремов и мазей, ванны с антисептиками, комплексные препараты, содержащие глюкокортикостероид и антибиотик, средства, стимулирующие эпителизацию. Эрозии можно смазывать водными растворами анилиновых красителей.

Герпетиформный дерматит Дюринга – хроническое рецидивирующее заболевание, которое проявляется зудящей полиморфной сыпью. Болеют взрослые 20-60 лет, редко – дети.

Этиология и патогенезне выяснены, ведущая теория – аутоиммунная. Указывают на значение в развитии заболевания глютеновой энтеропатии (целиакии). Провоцирующими факторами являются препараты йода, пища, богатая глютеном (белок злаковых).

Клиника.Заболевание сопровождается сильным жжением, зудом, болезненностью, покалыванием. Сыпь представлена эритематозными пятнами, волдырями, папулами, пузырьками или пузырями. Вторичные элементы представлены экскориациями, эрозиями, корками, вторичной гиперпигментацией. Высыпания симметричны и располагаются группами. Локализация - разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, ягодицы, кресцовая и межлопаточная области. Симптомы Никольского и Асбо-Ганзена отрицательные.

Диагностика.Проба Ядасона с 50% мазью йодида калия, патогистология ( субэпидермальные пузыри, эозинофильно-нейтрофильная инфильтрация дермы, микроабсцессы , содержащие эозинофилы и нейтрофилы в верхних отделах сосочков дермы), иммунофлюоресцентное исследование ( отложенияIgAв верхней части сосочков дермы).

Дифференциальный диагнозпроводят с вульгарной пузырчаткой, токсикодермиями, сопровождающимися пузырным синдромом, другими пузырными дерматозами, аллергическим контактным дерматитом и др.

Лечение.Основным методом лечения являются сульфоны (диаминодифенилсульфон, дапсон). Можно назначать сульфаниламиды, глюкокортикостероиды. Наружно назначают мази с антибиотиками, водные растворы анилиновых красителей. Обязательна диета, исключающая продукты богатые йодом и глютенами (йодированная соль, морепродукты, бобовые).

Тема № 7: Пиодермии.

Цель – закрепить теоретические знания по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения пиодермий.

Информационный материал.

Пиодермии (гнойничковые заболевания кожи) являются наиболее распространенными инфекционными поражениями кожи у детей и взрослых. Они могут возникать первично и вторично в качестве осложнений других, чаще зудящих, дерматозов.

Этиология. Возбудителями пиодермий являются, главным образом, стафилококки и стрептококки. Гнойное воспаление кожи могут вызывать также синегнойная палочка, вульгарный протей, пневмококки и многие другие микроорганизмы.

Патогенез. Для возникновения пиодермий имеют значение не только патогенность и вирулентность штамма кокков, но и различные эндогенные и экзогенные факторы, изменяющие защитные функции кожи. Из наиболее распространенных экзогенных факторов следует отметить поверхностные травмы кожи (порезы, ссадины, расчесы, укусы насекомых, уколы, мацерация и т.д.), загрязнения кожи (в результате недостаточной гигиены кожи, профессиональные загрязнения смазочными маслами, углем, цементом, известью, бензином, керосином), переохлаждение и перегревание организма. К эндогенным факторам относят нарушения углеводного обмена (гипергликемия), эндокринную патологию (недостаточность гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы), функциональные нарушения нервной системы (вегетативные неврозы), нарушения питания (дефицит белков, витаминов), острые и хронические истощающие заболевания, болезни ЖКТ (кишечные интоксикации), наследственный фактор, местные нарушения кровообращения и лимфообращения, ослабление иммунных механизмов защиты.

Классификация. В зависимости от этиологического фактора все пиодермии делят на стафилококковые, стрептококковые и смешанные. По глубине расположения - на поверхностные и глубокие, по характеру течения – на острые и хронические.

Стафилодермии. Стафилококки поражают преимущественно придатки кожи – фолликулы волос, сальные и потовые железы, вызывая гнойно-экссудативное или гнойно-некротическое воспаление, реже – воспаление, не связанное с придаточными образованиями. Стафилодермии чаще, чем стрептодермии бывают глубокими.

Стафилодермии, связанные с волосяным фолликулом.

Остиофолликулит – фолликулярная пустула величиной с просяное зерно, расположенная в центре волосяного фолликула и окруженная узким островоспалительным гиперемированным венчиком. Поражается устье волосяного фолликула. В течение нескольких дней пустула покрывается корочкой желтого цвета, которая отпадает, не оставляя следа.

Фолликулит – следующий этап развития остиофолликулита, представляет собой воспаление всего фолликула. На коже образуются болезненные узелки красного цвета, превращающиеся в пустулу, пронизанную волосом. Через несколько дней секрет пустулы ссыхается в корочку, которая через 5-6 дней отторгается, оставляя маленький точечный рубчик. Наиболее частая локализация фолликулитов и остиофолликулитов - тыл кистей, кожа лица, шеи, голеней, бедер, волосистой части головы.

Вульгарный сикоз возникает на фоне хронических очагов инфекции, сенсибилизации кожи к стафилококкам, патологии со стороны внутренних органов, нервной системы. Чаще болеют мужчины. Преимущественная локализация – область бороды и усов, иногда - кожа в области бровей, волосистой части головы, лобка, подмышечных впадин. Заболевание начинается с развития остиофолликултов и фолликулитов, количество которых постепенно увеличивается. Они сливаются между собой, образуя инфильтрированные очаги ярко-красного цвета, усеянные пустулами, грязно-желтыми корками, эрозиями. При удалении волос с пораженной области можно увидеть желатиноподобную муфту – эпителиальное влагалище волоса, пропитанное гноем. Вульгарный сикоз обычно существует длительно, периодически обостряется, угнетая психику пациента, сопровождается ощущением зуда, жжения, боли.

Подрывающий фолликулит головы Гофмана – хроническая пиодермия, локализующаяся на волосистой части головы чаще у мужчин. Образуются остиофолликулиты и фолликулиты, сливающиеся в валообразные, абсцедирующие узлы. Абсцессы как бы подрывают кожу, соединяются между собой разветвленными ходами, а с поверхностью кожи свищевыми ходами. Через некоторое время происходит спонтанное заживление с образованием атрофических и гипертрофических рубцов. Заболевание имеет хроническое многолетнее течение.

Эпилирующий фолликулит кожи головы чаще встречается у мужчин. На волосистой части головы возникают синюшно-красные болезненные фолликулярные папулы, превращающиеся в пустулы. После заживления образуется рубцовая атрофия. При хроническом заживлении формируются очаги облысения.

Келоидные угри (склерозирующий фолликулит затылка) представлены воспалением волосяных фолликулов и сальных желез на задней поверхности кожи шеи и затылке. Чаще болеют мужчины. Появляется папуло-пустулезная сыпь, разрешающаяся с образованием келоидных рубцов и рубцовой алопеции.

Фурункул – является дальнейшим развитием фолликулита. Выражается в гнойно-некротическом воспалении волосяного фолликула и окружающей ткани. Сформировавшийся фурункул представляет собой болезненный воспалительный узел величиной от 1 до 3 см (стадия развития инфильтрата, которая занимает 3-4 дня). Затем в центре формируется гнойно-некротический стержень с пустулой на поверхности (стадия нагноения и некроза). В этот период боли становятся резкими, может повышаться температура, появляются симптомы общей интоксикации. Далее покрышка фурункула вскрывается, из фурункула выделяется гнойное или кровянисто-гнойное содержимое, а затем желто-зеленая «пробка» (некротический стержень). После этого отек, инфильтрация и боль исчезают и язва рубцуется в течение 2-3 дней (стадия заживления). Обычно цикл развития фурункула составляет 8-10 дней. О фурункулезе говорят при рецидивирующем течении фурункулов. Фурункулез как правило развивается на фоне сахарного диабета, иммунодефицита, хронических истощающих заболеваний, анемий и т.д. Следует помнить, что фурункулы верхней губы особенно опасны из-за возможности тромбоза лимфатических и венозных путей с образованием септических флебитов мозговых сосудов.

Карбункул представляет собой разлитое гнойно-некротическое воспаление глубоких слоев дермы и гиподермы в результате одновременного поражения нескольких волосяных фолликулов (конгломерат фурункулов). Образуется глубокий, плотный инфильтрат величиной до 10 см. Кожа над ним синюшно-красного цвета, отечная. Через 5-10 дней инфильтрат размягчается и отторгаются гнойно-некротические массы, в результате чего на поверхности карбункула появляются отверстия, напоминающие решето. За счет увеличения фолликулярных отверстий образуется язва, которая постепенно выполняется грануляциями и заживает втянутым рубцом. Карбункул сопровождается нарушением общего состояния больного, повышением температуры.

Гидраденит – гнойное воспаление апокриновой потовой железы. Чаще болеют женщины. Гидраденит не встречается у детей до периода полового созревания и у стариков, так как их апокриновые железы не функционируют. Гидраденит локализуется преимущественно в подмышечных впадинах, реже – вокруг заднего прохода, на больших половых губах, мошонке. В глубине подкожной основы возникают единичные или постепенно увеличивающиеся в размерах, множественные болезненные узлы. Кожа над ними становится синюшно-красной. Затем узлы размягчаются, появляется флюктуация и они вскрываются с выделением сметанообразного гноя, иногда с примесью крови. В конечном итоге образуется рубец. Средние сроки течения гидраденита 10-15 дней.

Пиогенная гранулема (ботриомикома) возникает на коже лица, кистей, на слизистых оболочках полости рта. Представляет собой единичное опухолевидное образование сочно-красного, иногда синюшного цвета с зернистой поверхностью на ножке, величиной 0,5-2 см.

Стрептодермии. Стрептококки поражают непосредственно гладкую кожу: эпидермис, реже – дерму и гиподерму, вызывая серозно-экссудативное воспаление. Первичный элемент – вялый пузырь (фликтена), имеющий прозрачный секрет и наклонность к периферическому росту.

Импетиго стрептококковое. Чаще болеют дети. Заболевание контагиозно, передается при непосредственном контакте с больным и через инфицированные предметы. Локализуется преимущественно на лице. Но может располагаться на любом участке кожного покрова. Начинается с небольшого гиперемированного пятна, на котором образуется фликтена. Серозное содержимое фликтены ссыхается в корки бурого цвета, при снятии которых обнажается эрозия. Фликтены могут сливаться между собой, образуя обширные эрозии. После отделения корки остается синевато-розовое пятно, которое разрешается бесследно.

Разновидности стрептококкового импетиго.

Пузырное импетиго - образуются фликтены в виде пузыря.

Кольцевидное импетиго характеризуется периферическим ростом фликтены. Ее центр подсыхает, а периферическая часть остается в виде кольцевидного ободка, заполненного серовато-мутноватой жидкостью.

Стрептококковое щелевидное импетиго (угловой стоматит или заеда) – располагается в углах рта. В начале в этой области появляется фликтена, а затем линейная эрозия. Кожа углов рта отечна, гиперемирована. Формирующаяся на поверхности эрозии корка и восстанавливающийся эпителий легко разрываются при движении губ. Поражение болезненное.

Стрептококковая паронихия – воспаление околоногтевого валика. Это фликтена, которая располагается подковообразно, огибая ноготь с трех сторон.

Интертригинозная стрептодермия развивается в крупных кожных складках (межъягодичной, подмышечных, за ушными раковинами, пахово-бедренных). Характеризуется образованием в кожных складках сплошной эрозивной мокнущей поверхности ярко-розового цвета, резко отграниченной от окружающей здоровой кожи, с бордюром отслаивающегося эпидермиса.

Стрептодермия диффузная хроническая – поверхностная стрептодермия, которая начинается как стрептококковое импетиго, а затем приобретает хроническое течение. Кожа на ограниченных участках синюшно-красного цвета, отечная, эрозированная, мокнущая, покрывается корками. Очаги поражения имеют фестончатые очертания, располагаются асимметрично, обычно на верхних или нижних конечностях, лице, вокруг молочных желез. Очаг постепенно увеличивается в размерах, захватывая большие участки кожи.

Стрептодермия эритемато-сквамозная (простой лишай) – поверхностная пиодермия, поражающая туловище, конечности, лицо. Часто наблюдается у детей. Характеризуется появлением округлых очагов, величиной 1-3 см. Очаги белого или розоватого цвета, покрыты отрубевидными чешуйками.

Эктима обыкновенная – глубокая стрептодермия, возникающая у лиц со сниженными защитными функциями организма, пониженным питанием, страдающими хроническими инфекциями, алкоголизмом. Обыкновенная эктима характеризуется наличием, чаще на голенях, единичных, глубоких, болезненных язв, которые образуются из крупных (диаметром 1-2 см) пустул. Дно язвы покрыто желтовато-бурой коркой. Эктима склонна к периферическому росту. Язва заживает с образованием рубца.

Стрептостафилодермии - как правило пиодермии, вызванные смешанной флорой, имеют хроническое, более тяжелое течение, иногда атипичную клинику.

Вульгарное импетиго. Инфицированию способствуют травмы кожи, загрязнения, мацерация кожи слюной и другими выделениями, предшествующие зудящие дерматозы. На гиперемированной и отечной коже появляются фликтены, содержимое которых быстро мутнеет и становится гнойным. Затем секрет ссыхается, образуя толстые, желто-медовые или желто-зеленые корки. Наиболее частая локализация – вокруг естественных отверстий. Заболевание чаще поражает детей, девушек и молодых женщин. Весь цикл развития элемента продолжается 8-15 дней, после чего на коже остается вторичная пигментация.

Хроническая язвенная и язвенно-вегетирующая пиодермия относится к глубоким формам пиодермий. Развивается на фоне пониженной реактивности организма, с нарушениями иммунитета, углеводного обмена, на фоне тромбофлебита и варикозного расширения вен. Заболевание начинается с развития стрептококковой эктимы, фурункула, которые подвергаются некрозу с образованием язвы. По периферии основного очага образуются новые глубокие пустулы. В глубине инфильтратов формируются глубокие, сообщающиеся друг с другом гнойные полости. Под коркой язвы растут по периферии, сливаются, приобретая различные очертания. Очаг поражения постепенно увеличивается. В процесс могут вовлекаться не только эпидермис, дерма и гиподерма, но и мышцы, иногда кости. Заболевание заканчивается рубцеванием. Как правило, болезнь сопровождается бессонницей, болями, слабостью. На поверхности изъязвлений или по периферии язв могут развиваться бородавчатые разрастания - вегетации. Нередко образуются фистулезные ходы.

Диагностика пиодермий: микроскопия мазка, окрашенного по Граму (грамположительные кокки), бактериологический посев с определением чувствительности флоры к антибиотикам, общий анализ крови (лейкоцитоз, возможно увеличение СОЭ), в редких случаях – серологические реакции, патоморфология кожи.

Дифференциальный диагноз. Поверхностные пиодермии дифференцируют с паразитарным сикозом, папуло-пустулезным сифилисом, угревой болезнью, кандидозом, простым герпесом, пузырными дерматозами. Глубокие пиодермии дифференцируют с колликвативным туберкулезом, инверсными угрями, конглобатными угрями, сифилитической эктимой и третичными сифилидами, абсцессом, трофическими язвами, глубокими микозами и др.

Лечение.

1. Наружное лечение. В виде монотерапии показано при лечении поверхностных пиодермий.

• 1-2 % спиртовые растворы анилиновых красителей (генцианвиолета, метиленового синего, бриллиантового зеленого)

• на участке поражения волосы остричь (ни в коем случае не брить и не депилировать) и протирать здоровую кожу 1-2% камфорным или салициловым спиртом

• орошения 1% раствором хлорофиллипта, растворами микроцида, эктерицида.

• мази с антибиотиками (эритромициновая, тетрациклиновая, гентамициновая), ранозаживляющими препаратами (мазь левомеколь, метилурациловая, пантестин ), сульфаниламидами (5% линимент стрептоцида), при мокнутии – аэрозоли (лифузоль, оксициклозоль, левовинизоль)

• при глубоких пиодермиях в стадии формирования инфильтрата применяют лепешки ихтиола, 10% ихтиоловую мазь, линимент бальзамический по Вишневскому.

2. Системная терапия показана для лечения глубоких и хронических пиодермий, при неэффективности наружной терапии.

• антибиотики (группы пенициллина, тетрациклина, макролиды, цефалоспорины, особенно 1-2 поколения, фторхинолоны 2-3 поколения, аминогликозиды)

• сульфаниламиды (бисептол, бактрим)

• иммунотерапия специфическая и неспецифическая

• витамины и микроэлементы

• при необходимости рассасывающие препараты, сосудистые средства, репаранты

• физиотерапия: УВЧ в стадии формирования инфильтрата, облучение коротковолновыми лучами (ОКУФ) после отторжения некротического стержня, общее УФО, аппликации парафина и фонофорез лидазы при формировании рубцов.

Профилактика: соблюдение правил личной гигиены, санация очагов инфекции, в случае ЛОР-патологии – смазывание ушных и носовых отверстий кремами и мазями с антибиотиками и полоскания горла растворами антисептиков, диета с ограничением углеводов. Своевременная обработка травм и ран кожи. Проведение мероприятий по борьбе с запыленностью, загрязненностью. При возникновении пиодермий - частая смена одежды и белья, кипячение белья и ежедневная обработка горячим паром.

Тема № 9. Вирусные дерматозы.

Цель занятия – закрепить теоретические знания по вопросам этиологии, патогенеза, клиники и лечения вирусных дерматозов.