- •Министерство здравоохранения украины
- •II. Конкретные цели изучения темы.
- •V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию
- •Стеноз митрального клапана
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на стеноз митрального клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии)
- •2.1. При опросе больного со стенозом митрального клапана:
- •2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:
- •5. Лечение больного с мс.
- •5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
- •5.3. Методы оперативного лечения и показания к нему.
- •5.4. Правила ведения послеоперационного периода, меры профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений у больных с мс.
- •5.5 Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с митральным стенозом.
- •6. Основными осложнениями митрального стеноза являются:
- •7. Определить принцип проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации пациентам с мс.
- •Недостаточность митрального клапана
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на недостаточность митрального клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии)
- •2.1. При опросе больного с недостаточностью митрального клапана:
- •2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:
- •5. Лечение больного с нмк.
- •5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
- •5.3. Существующие методы оперативного лечения и показания к нему.
- •5.4. Правила ведения послеоперационного периода, меры профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений у больных с мн.
- •5.5. Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с нмк.
- •7. Определить принцип проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации пациентам с мн.
- •Аортальный стеноз
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на стеноз устья аорты (План практической подготовки студента на практическом занятии)
- •2.1. При опросе больного с недостаточностью митрального клапана:
- •2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:
- •5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
- •5.3. Существующие методы оперативного лечения и показания к нему.
- •5.5. Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с аортальным стенозом.
- •Неотложная помощь при фибриляции желудочков и пароксизмальной тахикардии.
- •Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия клинически проявляется выраженным сердцебиением, чувством нехватки воздуха, иногда ноющими болями в области сердца.
- •6. Основными осложнениями аортального стеноза являются:
- •Недостаточность аортального клапана
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на стеноз митрального клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии)
- •2.1. При опросе больного с недостаточностью артериального клапана:
- •2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:
- •5.2. Определить принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
- •5.3. Перечислить существующие методы оперативного лечения и показания к нему.
- •5.5. Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с нак.
- •2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:
- •5.2. Определить принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
- •5.3. Перечислить существующие методы оперативного лечения и показания к нему.
- •Недостаточность трехстворчатого клапана
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на недостаточность трехстворчатого клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии).
- •2.1. При опросе больного с недостаточностью трехстворчатого клапана:
- •2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:
- •5.2. Определить принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
- •5.3. Перечислить существующие методы оперативного лечения и показания к нему.
- •VI. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию
- •1. Контрольные тестовые задания:
- •VII. Контроль текущей учебной деятельности студентов (туд) на практическом занятии.
5.5. Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с аортальным стенозом.
К неотложным состояниям, которые могут возникнуть при аортальном стенозе, можно отнести: инфаркт миокарда, тромбоэмболию большого круга кровообращения.
Для острого инфаркта миокарда характерна боль, которая, как правило, возникает внезапно, чаще за грудиной или слева от грудины. Боль описывается больными как сжимающая, давящая, раздирающая и т.д. Она иррадиирует в левую лопатку, левое плечо, руку. В отличие от приступа стенокардии: при инфаркте миокарда боль может распространяться вправо от грудины, подложечную, область, иррадиирует в обе лопатки.
Интенсивность боли при инфаркте миокарда значительно превышает таковую при неосложненной стенокардии. Длительность болевого приступа при инфаркте миокарда исчисляется десятками минут, часами, а иногда и сутками. В течение приступа могут быть периоды некоторого ослабления боли, однако полностью она не исчезает и вскоре возобновляется с прежней силой.
Во многих случаях боли настолько мучительны, что у больного появляется страх смерти.
Повторный многократный прием нитроглицерина при инфаркте миокарда боль не снимает.
Уже в остром периоде инфаркта миокарда обнаруживается ослабление 1 тона сердца, нередко пресистолический ритм галопа, иногда аритмия. Появление более или менее локального шума трения перикарда (симптом Кернига) является важным диагностическим признаком. Пульс, как правило, учащается до 100—120 в минуту, иногда, наоборот, замедляется. Артериальное давление, особенно систолическое, в подавляющем большинстве случаев падает, иногда до критического уровня (кардиогенный шок), хотя в некоторых случаях первоначально оно, наоборот, повышается. Появляются и затем претерпевают определенную динамику изменения ЭКГ, позволяющие решать вопросы локализации, обширности и обратного развития очаговых изменений в сердечной мышце.
По современным представлениям при очаговом повреждении миокарда возникает прежде всего изменение начальной части желудочкового комплекса QRS. Так, при субэндокардиальном некрозе увеличивается зубец Q и уменьшается зубец R; при трансмуральном инфаркте миокарда имеется лишь обращенный вниз зубец Q; при субэпикардиальном - зубец Q не выражен, зубец R уменьшен, а дри интрамуральном — начальная часть желудочкового комплекса остается нормальной. Изменения конечной части желудочкового комплекса (интервал S -Т и зубец Т) определяются в основном ишемией миокарда, связанными с ней нарушениями и морфологическими повреждениями сердечной мышцы.
Неотложная помощь при остром инфаркте миокарда сводится в основном к следующему:
1. Полный покой.
2. Купирование болевого синдрома.
Больному (при систологическом АД не ниже 90 мм рт.ст.) предлагают под язык таблетку нитроглицерина (0,5 мг), если он этого не делал, затем вторую.
Во многих случаях неотложную помощь при инфаркте миокарда начинают с внутривенного введения смеси анальгина (от 2 до 5 мл 50% раствора) и димедрола (1 мл 1% раствора) в изотоническом растворе хлорида натрия (в одном шприце), либо анальгина (та же доза) и 1-2 мл 0,5% раствора седуксена (в отдельном шприце, медленно, в 20 мл 40% раствора глюкозы).
В настоящее время наиболее активным методом обезболивания при инфаркте миокарда является нейролептанальгезия (НЛА) - сочетание анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Дозы препаратов должны быть дифференцированными. Доза фентанила 1 мл 0,005% раствора (0,05 мг) рекомендуется для больных массой менее 50 кг, старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями легких в стадии легочной недостаточности. Для остальных первоначальная доза составляет 2 мл.
Доза дроперидола зависит от эмоционального состояния и исходного АД: при систолическом АД до 100 мм рт.ст. - 1 мл 0,25% раствора (2,5 мг); до 120 мм рт.ст. - 2 мл (5 мг); до 160 мм рт.ст. - 3 мл (7,5 мг), выше 160 мм рт.ст. - 4 мл (10 мг). Рекомендуется по возможности применять НЛА с преимущественной нейролепсией, то есть в объемном отношении больше дроперидола, чем фентанила, соответственно 2-3 мл и 1 мл; 3-4 мл и 2 мл. Препараты разводят в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия и вводят медленно, из расчета 1 мл фентанила за 2 мин.
При значительном угнетении дыхания, вызванном НЛА, а также морфином или омнопоном, вводят специфический антидот - налорфин (1 мл 0,5% раствора с 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно).
Ошибочно начинать обезболивание при инфаркте миокарда с морфина и его аналогов и только после недостаточной их эффективности переходить к нейролептанальгезии как к крайнему средству: действие морфина и фентанила на дыхательный центр суммируется и возрастает опасность дыхательных расстройств.
Морфин в дозе 5-10 мг (0,5-1 мл 1% раствора) может оказаться полезным при упорном болевом синдроме у молодых, физически крепких мужчин, привычных к алкоголю, а также при сердечной астме, но без гипертонии.
Дипидолор в дозе 7,5-15 мг (1-2 мл 0,75% раствора) может быть использован при плохой переносимости других морфиноподобных препаратов, если не понижено артериальное давление.
Фортрал (пентозоцин) в дозе 30-60 мг (1-2 мл 3% раствора) можно применять при болевом синдроме с гипотонией; он противопоказан при гипертонии в большом и малом круге кровообращения.
В случае упорного, резистентного к медикаментозному лечению болевого синдрома используют наркоз закисью азота в соотношении 80% закиси азота и 20% кислорода. 20% раствор вводят из первоначального расчета 50-70 мг/кг со скоростью 1-2 мл/мин. Введение препарата прекращают при наступлении сна.
3. Необходимо применение средств, предупреждающих возникновение или ограничивающих зону инфаркта, и профилактики тромбоэмболических осложнений.
С этой целью показано применение антикоагулянтов прямого действия: фибринолизин 40 - 60 тыс. ЕД (или стрептокиназы 500000 - 1000000 ЕД) с гепарином 10 - 15 тыс. ЕД внутривенно капельно в течение 6 часов. В дальнейшем гепарин по 5000 - 10000 ЕД внутримышечно под контролем хотя бы времени свертывания крови. К концу курса лечения гепарином подключение к нему, а затем переход без него на антикоагулянты непрямого действия (синкумар, фенилин и др.) под контролем протромбинового индекса.
4. Весьма полезно возможно более быстрое введение коктрикала 20-50 тыс. ЕД внутривенно капельно.
5. Мероприятия по профилактике и борьбе с реактивными синдромами инфаркта миокарда, особенно с аритмией, недостаточностью сердца и кардиогенным шоком.
Желудочковая экстрасистолия (политопная, полиморфная и т. д.). Клинически данное состояние проявляется ощущением «ударов сердца», его замиранием, перебоями и т. д. Если желудочковая экстрасистолия принимает частый характер (5-6 и более экстрасистол в I мин.), или становится типа «R на Т» даже редкого характера, это является показанием к немедленному их купированию, в противном случае возможно развитие фибрилляции желудочков с летальным исходом. Препаратом выбора для лечения данной патологии является лидокаин. Рекомендуемые дозы лидокаина: 80-120 мг в/в, затем через 30 мин. еще 80-100 мг, после этого, при необходимости, через каждый час дозу можно повторять. После купирования аритмии с профилактической целью в/м вводится 200 мг данного препарата.
При отсутствии лидокаина или при его неэффективности можно использовать другие медикаменты: 1. Новокаинамид. 10% р-р -10,0 желательно в сочетании с 0,5 мл 0,2% р-ра норадреналина, вводится медленно, в/в, под контролем АД (табл. по 0,5 г 4 раза в сутки, внутрь). 2. Этмозин - по 100 мг 4 раза в сутки. 3. Этацизин - по 50 мг 3 раза в сутки. 4. Обзидан - 5 мг вводится в/в струйно, под контролем АД (табл. по 20 мг 4 раза в сутки).
При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения производится электрическая дефибрилляция. Показаниями к проведению электроимпульсной терапии являются: 1. Появление признаков острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). 2. Развитие клиники аритмического шока. 3. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 часов.
После проведения электроимпульсной терапии назначается поддерживающая терапия обзиданом (20 мг 2 раза в сутки ), или этмозином (100 мг 2 раза в сутки), или этацизином (50 мг 2 раза в сутки).