Харьковский национальный медицинский университет

Кафедра педиатрии №2

История болезни

Куратор…………………………………………………………………….

Группа/курс…………………………………………………………………

Преподаватель…………………………………………………………….

Дата подачи истории на проверку ……./……./………………………

Оценка…………………………………………………………………………

Подпись преподавателя…………………………………………………..

Дата………………………………………………………………………….

Паспортные данные:

Ф.И.О.р-ка……………………………………………………………………………………………..

Возраст…………………………………

Дата рождения…………………………………………………………..

Дом.адрес……………………………………………………………………………………………..Дата поступления в клинику кем направлен, диагноз направившего врача

…………………………………………………………………………………………………………..

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Диагноз клинический:

а) основной…………………………………………………………....................................

…………………………………………………………………………………………………………..

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

б)сопутствующий…………………………………………………..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………..

в) осложнения……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

................................................................................................................................................

Анамнез заболевания

Жалобы при поступлении………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….