8.2.Понятие о травматическом шоке.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - неспецифический синдром острого расстройства кровообращения, обусловленный тяжелым повреждением тканей и органов и сопровождающийся снижением артериального давления и угнетением нервной системы. В связи с разнообразием повреждений понятие "травматический шок" во многом имеет собирательный характер. Особенности этого синдрома определяются видом ранящего снаряда, масштабами и локализацией повреждения, характером непосредственных осложнений - кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, токсикозом, нарушением функций жизненно важного органа, интенсивностью боли. Значительно реже причинами ТШ становятся прямое повреждение сердца с выключением его насосной функции либо острая гипоксия и затрудненный приток крови к сердцу, прямая травма нервных структур, управляющих тонусом сосудов (при травме спинного мозга). В абсолютном большинстве случаев наблюдается одновременное воздействие на организм двух и более перечисленных факторов.
При ТШ влияние на организм потери крови развертывается на фоне токсикоза, боли и других непосредственных осложнений механического повреждения, что неизбежно утяжеляет последствия. При черепно-мозговых травмах патол. действие кровопотери проявляется на фоне нарушения функции головного мозга, кровообращения и дыхания. В одних случаях это приводит к повышению АД, а в других - к понижению, не соответствующих объему кровопотери. При проникающих ранениях и тяжелых травмах груди на первый план обычно выступает коллапс легкого с развитием дыхательной гипоксии. Кровотечение в плевральную полость сопровождается сдавлением крупных сосудов груди, что резко затрудняет кровообращение. При ранениях и травмах живота важную патогенетическую роль играет интоксикация, обусловленная всасыванием содержимого полых органов, бактериальных токсинов, продуктов быстро развивающегося гнойного воспаления. При обширных ранениях и полных разрушениях конечностей отправной точкой в патогенезе ТШ являются кровопотеря и токсикоз, обусловленный массивным поступлением в кровяное русло продуктов прямого разрушения клеток. Действие перечисленных факторов при любом виде повреждений развертывается на фоне боли и отрицательных психоэмоциональных влияний.
Вначале возникает спазм, а затем парез мелких сосудов и капилляров, с замедлением тока крови в них и даже полным стазом. В последующем нарушается свертывание крови. Форменные элементы склеиваются в так наз. монетные столбики (сладж). В ходе распространенного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) возникают тромбогеморрагические осложнения, нарушается кровоснабжение органов и тканей.
Выделяют три степени тяжести травматического шока:
I степень (легкий шок), II степень (шок средней тяжести) и III степень (тяжелый шок). При I степени (в торпидной фазе) сознание сохранено, но затуманено, пострадавший односложно отвечает на вопросы приглушенным голосом, кожа бледная, пульс 90- 100 уд/мин, АД 100-90/60 мм рт. ст.;
При II степени сознание спутанное, заторможенность, бледная холодная кожа, умеренное расширение зрачков и их вялая реакция на свет, пульс 110-130 уд/мин, АД 85-75/50 мм рт. ст., частое дыхание, уменьшение мочеотделения;
При III степени - затемнение сознания, отсутствие реакции на раздражение, расширение зрачков, не реагирующих на свет, бледность и синюшность кожи, холодный липкий пот, частое поверхностное и неритмичное дыхание, нитевидный пульс 120-150 уд/мин, АД 70/30 мм рт. ст. и ниже, резкое уменьшение мочеотделения вплоть до анурии.
Профилактика ТШ в условиях скорой помощи заключается в умелом, быстром, бережном обращении с пострадавшим, рациональном укладывании на носилки, эффективном обезболивании, включая качественную иммобилизацию поврежденных сигментов. При наружном кровотечении прибегают к приемам экстренной его остановки - давящая повязка, тампонирование раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд, наложение кровоостанавливающего жгута. Очень важно в предельно ранние сроки начать возмещение кровопотери путем внутривенного вливания (под давлением) больших объемов коллоидных (полиглюкин и др. ) и кристаллоидных плазмозаменителей. Ацидоз устраняют путем струйного вливания раствора гидрокарбоната натрия, лактасола. Обезболивание проводят закисью азота с кислородом, триленом, метоксифлураном, кетамином. Важна быстрая доставка пострадавшего в леч. учреждение.
На этапе первичной врачебной помощи помимо вышеуказанных мероприятий осуществляют контроль за обоснованностью наложения кровоостанавливающего жгута, временную остановку кровотечения путем перевязки в ране хорошо видимых концов поврежденной магистральной артерии или чрескожной перевязки магистральных кровеносных сосудов на протяжении с помощью специальной иглы с лигатурой либо тампонады, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе и устранение напряженного пневмоторакса пункционным дренированием плевральной полости, трахеостомию при повреждении лицевого черепа и органов шеи, прошивание языка и его фиксацию для устранения возможности его западения, новокаиновую блокаду мест повреждения, переливание крови (только первой группы до 500 мл) и плазмозамещающих жидкостей, исправление ранее наложенных повязок и транспортной иммобилизации, введение сердечных средств и дыхательных аналептиков и повторное введение анальгетиков, согревание раненых и замену промокшей одежды на сухую. На этапе квалифицированной медпомощи противошоковая терапия проводится в полном объеме до стойкой стабилизации гемодинамики, дыхания и других жизненно важных функций организма и появления возможности эвакуации раненого на последующий этап. По показаниям (продолжающееся кровотечение, асфиксия) противошоковые мероприятия сочетаются с оперативным вмешательством.
При серьезных травмах - ранениях, сотрясениях мозга, переломах и т.д. нередко развиваются общие сложные состояния организма - шок и коллапс. Эти осложнения сопровождаются резким ослаблением кровотечения в артериях, венах и капиллярах вследствие снижения температуры стенок сосудов или относительно большой потери крови. Потерпевший находится в сознании, но наблюдается полная отвлеченность потерпевшего. Слабый частый пульс, тихий голос, поверхностное дыхание, бледность, холодный липкий пот. Оба эти сложных, угрожающих жизни, состояния имеют не совсем одинаковое происхождение, но за внешними признаками и способах первой помощи не отличаются друг от друга. Разница состоит в том, что для травматического шока характерным является фазовое развитие и сравнительно медленный переход из одной фазы в другую, что в основном зависит от накопления в центральной нервной системе болевых раздражителей с места повреждения; коллапс развивается быстро (резко падает давление крови), особенно часто это случается при быстрой потере крови.
Потерпевшим, которые находятся в состоянии шока оказывается следующая помощь:
- на поврежденное место необходимо наложить повязку
- провести иммобилизацию поврежденных суставов
- согреть потерпевшего - укутать
- обеспечить полный покой
- напоить теплым крепким чаем, кофе
- дать вина или водки
- вызвать врача