21. Спонтанный пневмоторакс, диагностика, 1-я врачебная помощь

Под спонтанным пневмотораксом понимают поступление воздуха в плевральную полость, которое возникает спонтанно, как бы самопроизвольно, в виде повреждения грудной стенки или легкого.

Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость и возникновением коллапса легкого. Иногда спонтанный пневмоторакс диагностируют только при рентгенологическом исследовании. Однако чаще клинические симптомы достаточно выражены. Заболевание, как правило, возникает внезапно, и больные могут точно указать время его начала. Основные жалобы — боль в соответствующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение. Боль может локализоваться в верхнем отделе живота, а иногда концентрироваться в области сердца, иррадиировать в левую руку и лопатку, в подреберье. В ряде случаев картина может быть похожа на острую недостаточность коронарного кровообращения, инфаркт миокарда, плеврит, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит. Постепенно боль может утихнуть. Происхождение боли не вполне ясно, так как она возникает и при отсутствии плевральных сращений. В то же время при наложении искусственного пневмоторакса значительных болевых ощущений обычно не возникает.

В тяжелых случаях спонтанного пневмоторакса характерны бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот, тахикардия с повышением артериального давления. Выраженность симптомов широко варьирует от почти полного отсутствия до тяжелого шокового состояния. Многое зависит от быстроты развития пневмоторакса, степени коллапса легкого, смещения органов средостения, возраста и функционального состояния больного.

С помощью физикальных методов обследования небольшой спонтанный пневмоторакс можно не диагностировать. При большом количестве воздуха в плевральной полости на стороне пневмоторакса определяется коробочный перкуторный звук, дыхательные шумы легких резко ослаблены или отсутствуют

Самым информативным методом диагностики всех вариантов спонтанного пневмоторакса является рентгенологическое исследование (рис 63) Снимки производят на вдохе и на выдохе — в последнем случае лучше выявляется край коллабированного легкого Устанавливают степень коллапса легкого, наличие и локализацию плевральных сращений, положение средостения, наличие или отсутствие жидкости в плевральной полости Всегда важно выявить легочную патологию, которая явилась причиной спонтанного пневмоторакса К сожалению, обычное рентгенологическое исследование даже после аспирации воздуха в этом плане часто неэффективно Полезной является аксиальная компьютерная томография, позволяющая четко распознать рас-

пространенную и локальную буллезную эмфизему Компьютерная томография оказывается незаменимой для дифференцирования спонтанного пневмоторакса и кисты легкого или большой раздутой тонкостенной буллы (рис 64)

Величину давления воздуха в плевральной полости и характер отверстия в легком можно оценить с помощью маномет-рии, для чего производят пункцию плевральной полости и подключают иглы к водному манометру пневмотораксного аппарата Обычно давление бывает отрицательным, т е ниже атмосферного, или приближается к нулю По изменениям давления в процессе отсасывания воздуха можно судить об анатомических особенностях легочно-плеврального сообщения

Весьма информативным диагностическим методом при спонтанном пневмотораксе является также торакоскопия, с помощью которой можно смотреть поверхность легкого, выявить наличие булл, определить размеры и особенности перфорационного отверстия

Течение пневмоторакса во многом зависит от анатомических особенностей легочно-плеврального сообщения При перфорациях небольших булл часто бывает только одномоментное поступление воздуха в плевральную полость После спадения легкого маленькое отверстие в таких случаях закрывается, воздух рассасывается и пневмоторакс ликвидируется в течение нескольких дней без какого-либо лечения Однако при продолжающемся, даже очень небольшом поступлении воздуха, пневмоторакс может существовать долгие месяцы и годы Такой пнев-

моторакс при отсутствии тенденции к самостоятельному расправлению коллабированного легкого и в условиях запоздалого или неэффективного лечения постепенно становится хроническим («пневмотораксная болезнь» по старой терминологии). Легкое покрывается фибрином и наложениями соединительной ткани, которые образуют более или менее толстый панцирь. Позже соединительная ткань со стороны висцеральной плевры прорастает в ригидное легкое и грубо нарушает его нормальную эластичность. Развивается плеврогенный цирроз легкого, при котором легкое теряет способность к расправлению и не восстанавливает нормальную функцию даже после удаления панциря с его поверхности. У больных часто прогрессирует дыхательная недостаточность, развивается гипертензия в малом круге кровообращения. Наконец, длительно существующий пневмоторакс может привести к эмпиеме плевры.

Особую, тяжелую и опасную для жизни, форму спонтанного пневмоторакса представляет напряженный, вентильный, клапанный, или прогрессирующий пневмоторакс. Он возникает в случаях образования клапанного легочно-плеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры. При этом во время вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в плевральную полость, а во время выдоха закрывающийся клапан препятствует его выходу из полости плевры. В итоге с каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутриплевральное давление. Легкое на стороне пневмоторакса полностью коллабируется. Происходит смещение органов средостения в противоположную сторону с уменьшением объема второго легкого. Смещаются, изгибаются и сдавливаются магистральные вены, уменьшается приток крови к сердцу. Опускается и становится плоским купол диафрагмы. Легко возникают разрывы сращений между париетальным и висцеральным листками плевры с образованием гемопневмо-торакса.

У больных с напряженным пневмотораксом возникает тяжелая одышка, появляется цианоз, меняется тембр голоса, ощущается страх смерти. Обычно отмечаются вынужденное сидячее положение и беспокойство, возбуждение больного. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Соответствующая пневмотораксу половина грудной клетки при дыхании отстает, межреберные промежутки сглаживаются или даже выбухают. Иногда выбухает и надключичная ямка. При пальпации устанавливают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную пневмотораксу сторону, голосовое дрожание на стороне пневмоторакса отсутствует. Может определяться подкожная эмфизема. Перкуссией определяется высокий тимпанит и смещение органов средостения, аускультацией — отсутствие дыхательных шумов и ослабление тонов сердца на стороне пневмоторакса. Может наблюдаться подъем температуры тела. Рентгенологическое исследование подтверждает и уточняет клинические данные. Раз-

вивающаяся при напряженном пневмотораксе острая дыхательная недостаточность с тяжелыми расстройствами гемодинамики при отсутствии лечебных мер может быстро привести к смерти больного.

Лечение больных со спонтанным пневмотораксом необходимо проводить в стационаре. При тонком слое воздуха между легким и грудной стенкой никакого специального лечения часто не требуется. В случаях более значительного количества воздуха необходима пункция полости плевры с отсасыванием по возможности всего воздуха. Пункцию производят под местной анестезией по среднеключичной линии во втором межреберье. Если же весь воздух удалить не удается и он продолжает поступать в иглу «без конца», в плевральную полость необходимо ввести пластиковый катетер для постоянной аспирации воздуха. Возможно введение в плевральную полость лекарств, вызывающих ее облитерацию. В случаях гемопневмоторакса второй пластиковый катетер вводят по средней подмышечной линии в шестом межреберье. В большинстве случаев постоянная аспирация с разрежением 20—30 см водн. ст. приводит к прекращению выделения воздуха из полости плевры. Если при этом легкое по данным рентгенологического исследования расправилось, аспирацию продолжают еще 2—3 сут, а затем катетер удаляют. Иногда, однако, поступление воздуха через катетер продолжается 4—5 дней. В такой ситуации для аэростаза может быть применена временная эндоскопическая окклюзия соответствующего долевого бронха поролоновой губкой. Губку удаляют через 5—7 дней. Возможна также попытка герметизации легкого с помощью электрокоагуляции, биологического клея через введенный в плевральную полость торакоскоп. При длительном поступлении воздуха чаще прибегают к хирургическому лечению.

В случаях напряженного пневмоторакса необходима экстренная помощь больному — дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Временное облегчение состояния может быть достигнуто и более простым способом — введением в полость плевры 1—2 толстых игл или трокара. Этот прием позволяет снизить внутриплевральное давление и ликвидировать непосредственную угрозу для жизни больного.

При двустороннем спонтанном пневмотораксе показано аспи-рационное дренирование обеих плевральных полостей.

Лечение больных с напряженным и двусторонним спонтанным пневмотораксом желательно проводить в отделениях интенсивной терапии, реанимационных отделениях или в специализированных легочных хирургических отделениях.

У 10—15 % больных спонтанный пневмоторакс после лечения пункциями и дренированием рецидивирует, если сохраняются причины для его возникновения при отсутствии облитерации плевральной полости. При рецидивах спонтанного пневмоторакса желательно произвести торакоскопию и определить последующую лечебную тактику в зависимости от выявленной картины.

22. Понятие об активном и неактивном туберкулезе, стадии развития процесса, группы диспансерного наблюдения.

Среди контингентов детей и подростков до достижения 18-летнего возраста, состоящих на учете у фтизиатра-педиатра в детском отделении противотуберкулезного диспансера, выделяют 7 групп.

1 группа — больные активным туберкулезом органов ды

хания:

с впервые выявленными выраженными и малыми формами

активного внутригрудного туберкулеза (фаза инфильтрации, рас

пада и обсеменения);

с впервые выявленными локальными формами внутригруд

ного туберкулеза в фазе рассасывания или неполной кальцина

ции и явлениями туберкулезной интоксикации;

с туберкулезной интоксикацией;

оперированные по поводу внутригрудного туберкулеза.

Отдельный контингент составляют бактериовыделители.

Больные I группы проходят основной курс лечения в стационаре, санатории. При амбулаторном лечении они посещают диспансер не реже 3 раз в месяц. На учете в I группе дети и подростки состоят 1—2 года. При отягощающих факторах срок наблюдения продлевается еще на 1—2 года. Детей, наблюдав-

шихся с туберкулезной интоксикацией, через год переводят в III группу учета.

Рентгенологическое исследование проводят 1 раз в 3 мес при локальных формах туберкулеза и 2 раза в год при туберкулезной интоксикации. Мокроту на МБТ исследуют ежемесячно до их исчезновения, затем 1 раз в 2—3 мес. Туберкулиновую пробу ставят в начале лечения и по его окончании.

II группа — больные активным затихающим туберкулезом,

переведенные из I группы после эффективного курса лечения или

хирургического вмешательства. Частота посещений диспансе

ра — 1 раз в 3 мес. Рентгенологическое исследование проводят

1 раз в 6 мес, туберкулиновые пробы — 1 раз в год, исследова

ние мокроты на МБТ — 1 раз в год. Больным этой группы весной

и осенью проводят 3-месячные курсы химиотерапии 2 раза в год

в санаторных условиях. Дети и подростки со сформированными

минимальными остаточными посттуберкулезными изменениями

наблюдаются во II группе в течение года, с большими — 2 г. и

более. При наличии отягощающих факторов срок наблюдения

увеличивается на 1—2 года.

группа — лица с клинически излеченным туберкулезом

органов дыхания. В этой группе выделяют две подгруппы: ША и

ШБ. В ША подгруппу входят дети и подростки с впервые выяв

ленными остаточными посттуберкулезными изменениями при от

сутствии симптомов интоксикации и активности процесса; в

подгруппу ШБ — лица, переведенные из II, I (туберкулезная

интоксикация), VI (инфицированные дети до 3 лет) групп дис

пансерного учета. В ША подгруппе дети и подростки подлежат

длительной (не менее 3 мес) комплексной химиотерапии в ус

ловиях стационара, санатория. В последующем за ними наблю

дают 1 год. Рентгенологическое исследование и туберкулиновые

пробы проводят 1 раз в год, а также при снятии с учета. В ШБ

подгруппе дети и подростки наблюдаются 2—3 года. При боль

ших остаточных посттуберкулезных изменениях (крупные очаги

в легких, кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах,

долевые пневмосклерозы) детей наблюдают в подгруппе ШБ

до достижения 18-летнего возраста, после чего их передают во

взрослое отделение для наблюдения в VIIA подгруппе. В под

группе ШБ детям и подросткам проводят противорецидивные

курсы химиотерапии в течение 3 мес в санатории при наличии

отягощающих факторов. В этой подгруппе рентгенологическое

исследование проводят 1 раз в год.

группа — здоровые дети и подростки, проживающие

в условиях контакта с больными туберкулезом. Выделяют под

группы IVA и IVB. В подгруппу IVA входят здоровые дети и

подростки, состоящие в семейных, родственных и квартирных

контактах с бактериовыделителями, а также с бактериовыдели-

телями, выявленными в детских и подростковых учреждениях.

В IVB подгруппу входят дети и подростки, состоящие в контакте

с больными активным туберкулезом (при наблюдении взрослого

III больного в I группе учета, а дети раннего возраста — при наблюдении взрослых в I и II группах учета). В эту же подгруппу включены дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах. Наблюдение за контингентами IVB подгруппы проводят до перевода больного активным туберкулезом во II группу, а при наличии детей раннего возраста — в III группу. В IVA подгруппе дети и подростки наблюдаются в течение всего срока контакта с бактериовыделителями, а также 1 год после снятия с учета, смерти или выезда бактерио-выделителя.

Дети и подростки IV группы посещают диспансер 2 раза в год. При наличии следов вакцинации БЦЖ ревакцинацию проводят в декретированные сроки. Если прививка по каким-либо причинам не была проведена, ее следует провести. Неинфицирован-ные дети и подростки рентгенологически обследуются 1 раз в год, а инфицированные — 2 раза в год. Туберкулиновые пробы неин-фицированным и инфицированным детям и подросткам ставят 2 раза в год. Контролируемую первичную или вторичную химио-профилактику проводят в учреждениях санаторного типа.

V группа — больные с внелегочным туберкулезом. Эта

группа в зависимости от активности процесса имеет три подгруп

пы: VA — больные активными формами туберкулеза; VB —

больные с затихающим активным туберкулезом; VB — больные

с неактивными внелегочными формами туберкулеза. Сроки наб

людения больных в V группе зависят от активности туберкулез

ного процесса: для больных подгруппы А — не менее 1 года,

подгруппы Б— 1—2 года, для подгруппы В — 4—5 лет. Дети и

подростки, перенесшие туберкулезный менингит, наблюдаются до

17-летнего возраста включительно.

С целью раннего выявления туберкулеза органов дыхания все дети и подростки в течение всего периода наблюдения в V группе ежегодно обследуются у фтизиатра-педиатра.

VI группа — лица, инфицированные МБТ, а также не при

витые вакциной БЦЖ в период недоношенности и дети с поствак

цинальными осложнениями.

Выделяют три подгруппы: VIA, VIB, VIB. Подгруппа VIA включает детей любого возраста и подростков в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций) без симптомов туберкулезной интоксикации и локальных изменений. Подгруппа VIB включает всех инфицированных с гиперергической реакцией на туберкулин, а также при нарастании у них диаметра инфильтрата на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л на 6 мм и более. В эту же подгруппу включены инфицированные МБТ дети и подростки, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями в течение года, рецидивирующими пневмониями, бронхитом, сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями, получающие лечение гормональными препаратами. В подгруппу VIB входят дети, не вакцинированные в период но-ворожденности, и с поствакцинальными осложнениями.

При благоприятном течении первичной туберкулезной инфекции в подгруппе VIA наблюдаются 1 год. Лица с сохраняющейся гиперергической реакцией на туберкулин, а также инфицированные с хроническими заболеваниями наблюдаются в VIB подгруппе 2 года. В подгруппе VIB детей и подростков наблюдают до проведения вакцинации БЦЖ. В подгруппах VIA и VIB в течение 3 мес при взятии на учет проводят химиопрофилактику в условиях санатория. При сохранении гиперергической чувствительности к туберкулину назначают 2-й курс химиопрофилакти-ки. Рентгенологическое исследование проводят при взятии и снятии с учета. В подгруппе VIB детям с поствакцинальными лимфаденитами в течение 3—6 мес проводят химиотерапию с последующим хирургическим лечением. Лечение других осложнений проводят в соответствии с имеющимися рекомендациями. В этой подгруппе туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста, и проводят рентгенологическое исследование при появлении положительной туберкулиновой реакции, заболевании неясной этиологии.

О (нулевая) группа — диагностическая. В нее включают детей и подростков, у которых нужно установить характер туберкулиновой чувствительности (поствакцинальная или инфекционная), этиологию интоксикации, лимфаденита, мезаденита, поражения костно-суставной, мочеполовой и других систем, а также характер изменений в легких с целью дифференциальной диагностики и определения активности туберкулезного процесса. Длительность наблюдения в этой группе до 6 мес. Если туберкулезная этиология заболевания не подтверждается, детей передают для дальнейшего наблюдения педиатру поликлиники. При установлении заболевания туберкулезом их переводят в соответствующую группу диспансерного учета