15. Дд округлых образований в легких (туберкулема, абсцесс, опухоль, эхинококкоз).

Симптоматика. Туберкулемы более чем у половины больных выявляют при массовых профилактических флюорографических обследованиях, т. е. у лиц, не имеющих симптомов заболевания. Больных с туберкулемой, выявленных при обращении за медицинской помощью, беспокоят боль в груди, сухой или с небольшим количеством мокроты кашель, слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,5—37,8 °С, редко кровохарканье. Перечисленные симптомы отмечаются главным образом у больных с прогрессирующими туберкулемами и прежде всего в фазе распада. Больные с туберкулемами, возникшими на фоне химиотерапии, обычно не предъявляют жалоб.

При физикальном исследовании укорочение легочного звука отмечается у больных с большими (более 4 см) туберкулемами, расположенными подплеврально. При распадающихся туберкулемах можно выслушать немногочисленные влажные хрипы. При наличии неспецифического эндобронхита, осложняющего течение туберкулемы, выслушиваются сухие хрипы.

Рентгеносемиотика. Туберкулемы рентгенологически характеризуются наличием изолированных округлых, полициклических и, реже, неправильной формы фокусов размерами более 1 см в диаметре с четкими контурами. У большинства больных они располагаются подплеврально или у междолевой борозды, чаще в 1-м и 2-м сегментах легких. Тень туберкулемы неоднородная, определяются включения в виде плотных участков или кальцинированных очагов. Просветление (полость) чаще располагается у края фокуса, вблизи устья дренирующего бронха, реже — в центре туберкулемы (рис. 46). Возможно формирование нескольких полостей. Вокруг туберкулемы обычно выявляются очаги, пневмосклероз, в корнях легких — кальцинированные лимфатические узлы. При прогрессирующих туберкулемах появляется воспалительная «дорожка» к корню легкого в виде периваскуляр-ного и перибронхиального уплотнения. Поражение плевры в виде воспалительных и Рубцовых наслоений и связи их с располагающейся рядом туберкулемой хорошо определяются на компьютерных томограммах (рис. 47).

Эхинококкоз - Применяют внутри-кожную реакцию Казони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря. Механизм этой пробы аналогичен реакции на туберкулин при туберкулезе. Проба Казони положительная у 75—85% больных.

Наиболее часто туберкулемы приходится дифференцировать от рака легкого, доброкачественных опухолей и метастазов опухоли, реже от неспецифической пневмонии, заполненных паразитарных и непаразитарных кист, пневмомикозов, пороков развития бронхов и сосудов легких.

Иногда возникает необходимость различать туберкулему и осумкованный плеврит, если изменения в легких выявлены только с помощью обзорной рентгенограммы в прямой проекции. В этих случаях рентгенологическое обследование больного в других проекциях, обычная и компьютерная томография позволяют определить локализацию образования в междолевой или костальной плевральной полостях (рис 75). Большую диагностическую ценность для определения локализации поражения имеет рентгеноскопия, выполненная при разных положениях больного. Многоплоскостные рентгеноскопия и рентгенография, уточняющие положение патологического образования в грудной полости, позволяют исключить группу внелегочных заболеваний (загрудин-ный зоб, гиперплазию вилочковой железы, целомическую кисту перикарда, невриному, натечник, опухоли плевры, кисты средостения и др.).

Среди заболеваний легких, имеющих округлую форму, чаще других встречается периферический рак. Многие симптомы, наблюдаемые при раке, могут обнаруживаться и при туберкулеме. Ту-беркулема и рак на ранних стадиях развития обычно протекают без видимых клинических нарушений, а при появлении симптомов они, как правило, не имеют характерных только для одного из этих заболеваний особенностей.

Следует учитывать, что если у больных раком имеются указания на частые обострения хронического бронхита, то у больных с туберкулемой — на перенесенный сухой или экссудативный плеврит, контакт с больным туберкулезом. В отличие от больных раком у больных с туберкулемой кашель редкий или отсутствует. У больных раком значительно чаще наблюдаются упорные, нарастающие боли в груди. Одышка у больных с туберкулемой отсутствует, тогда как при раке она часто является беспокоящим больного симптомом. При физикальном исследовании обычно не находят дифференциально-диагностических отличий. При малых размерах раковой опухоли и туберкулемы изменения в легких при физикальном исследовании отсутствуют. Ценные для диагностики данные можно получить при цитологическом исследовании мокроты на МВТ и опухолевые клетки (у больных периферическим раком они обнаруживаются при проведении многократных исследований) При этом необходимо учитывать, что однократное обнаружение микобактерий не всегда подтверждает диагноз туберкулеза, поскольку их выделение с мокротой может быть связано с расплавлением старого туберкулезного очага в полости распадающейся раковой опухоли.

Большое дифференциально - диагностическое значение при постановке диагноза туберкулемы или рака имеет рентгенологическое исследование. Тень раковой опухоли более интенсивна, очертания ее менее резкие, волнистые, бугристые, тяжистые, иногда определяется так называемая вырезка — углубление в области вхождения в опухоль сосудисто-бронхиального пучка. В отличие от туберкулемы, в которой можно увидеть плотные обызвеств-ленные включения, тень опухоли однородная или многоузловая (рис. 76).

Полости в раковом узле могут быть и мелкие, и более крупные, неправильной формы, с толстой стенкой. При ту-беркулеме полость

начинает формироваться в периферических отделах и только в дальнейшем происходит распад всей туберкулемы и образование тонкостенной полости. Туберкулема и рак не распространяются в соседнюю долю, их рост ограничен междолевой плеврой, которая в ряде случае выгибает междолевую борозду. Как при тубер-кулеме, так и при раке обнаруживается «дорожка» к корню легкого, образованная уплотненными стенками бронха и сосудов.

В корне легкого у больного раком могут быть обнаружены метастазы опухоли, у больного с туберкулемой — кальцинированные лимфатические узлы.

Бронхоскопия при обоих заболеваниях малоинформативна, особенно при небольшом размере фокуса Если ее проводить в сочетании с биопсией, то довольно часто удается морфологически подтвердить диагноз рака.

Для дифференциальной диагностики целесообразно использовать туберкулиновые пробы. При раке реакция на туберкулин постоянно слабоположительная или отрицательная.

Первичная саркома легкого, несмотря на интенсивный рост и большие размеры, так же как и туберкулема, может протекать бессимптомно. На рентгенограмме легких обнаруживается тень, отличающаяся от туберкулемы большим размером, четкими контурами, однородностью структуры и быстрым ростом.

Трудности в диагностике туберкулемы и метастазов рака возникают при единичной опухоли в легком. При клиническом обследовании больных не обнаруживаются характерные для этих заболеваний признаки. Диагноз облегчается, если известны локализация первичной опухоли и возможные варианты ее метастази-рования в легких (рис. 77). Метастатическая опухоль отличается от туберкулемы тем, что располагается в неизмененной легочной ткани, тень ее однородна и менее интенсивная с ровными правильными границами (рис. 78). Характерно отсутствие «дорожки» к корню легкого. Метастаз чрезвычайно редко подвергается распаду с образованием полости. При множественных метастазах опухоли дифференциальной диагноз ее с туберкулемой не представляет затруднений, поскольку множественные туберкулемы редкость. При двух и более туберкулемах в окружающей легочной ткани постоянно обнаруживаются туберкулезные очаги, посттуберкулезный склероз.

Нередко возникает необходимость дифференцировать тубер-кулему от доброкачественных опухолей (гамартома, хондрома, липома, фиброма и др.). Клинические проявления доброкачественной опухоли либо отсутствуют, либо связаны со сдавлением бронха, сосудов, грудной стенки. При их различии не наблюдаются симптомы воспаления, что можно встретить при туберку-

леме. Многие опухоли, достигая крупных размеров, протекают бессимптомно. Большие трудности возникают и при анализе материалов рентгенологического исследования. Так же как и туберку-лема, доброкачественные опухоли имеют резкие очертания, в них (например, в хондроме) иногда можно обнаружить плотные костные включения. При значительных размерах вокруг опухоли выявляются деформация легочного рисунка, склеротические изменения. Большинство доброкачественных опухолей представлены однородными тенями, они крайне медленно прогрессируют путем экспансивного роста, в них почти никогда не бывает полостей распада, особенно краевой локализации (рис. 79).

Туберкулему следует дифференцировать от заполненной кисты легкого. Так же как и туберкулема, она протекает бессимптомно, с нормальными гемограммой и биохимическими показателями крови. Симптомы интоксикации появляются при нагноении кисты. Поэтому кисты у больных выявляются в большинстве случаев при профилактических флюорографических обследова-

ниях. На рентгенограмме заполненная киста представлена округлой, однородной, резко контурируе-мой тенью. При значительных размерах кисты можно выявить характерный для нее симптом — изменение формы кисты при дыхании больного.

При эхинококкозе больной может жаловаться на слабость, одышку, кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, т. е. на те же симптомы, что и больной с туберкулемой. Помогает диагностике рентгенологическое исследование, с помощью которого обнаруживают интенсивную округлую тень без изменений в окружающей легочной ткани и «дорожки» к корню легкого. При заполнении бронхов контрастом выявляется отсутствие какой-либо связи эхинококкового пузыря с

--J - 1

бронхиальным деревом. Если пузырь паразита располагается в периферических отделах легкого, то наличие заполненной жидкостью кисты диагностируют с помощью ультразвукового сканирования (рис. 80). В диагностике может помочь обнаружение эхи-ноккового пузыря в печени. Обладает большой информативностью компьютерная томография, с помощью которой но разности плотностей можно дифференцировать кисту от туберкулемы.

Ретенционная киста бронха может вызвать необходимость дифференцировать ее от туберкулемы Возникает она при закупорке просвета бронха бронхиолитом или в результате рубцовой деформации бронхов после излеченного туберкулеза или неспецифического воспаления. Киста заполняется жидкостью и принимает характерную форму расширенного участка бронхиального дерева (рис. 81) Больным с ретенционной кистой нередко ставят диагноз туберкулемы, поскольку бессимптомное течение ее с эпизодически возникающими перифокальными обострениями напоминает клиническую картину туберкулеза. Рентгенологически овальная или полициклическая ткань кисты однородна, но в некоторых случаях в ней выявляются участки обызвествления, что также может служить причиной ошибочного диагноза.

Помогает поставить диагноз ретенционной кисты многоплоскостное томографическое исследование, характер течения заболевания — длительное, стабильное, без образования полости распада. Демонстративна бронхография, с помощью которой обнаруживают ампутацию пораженного бронха