8. Клинико-рентгенологические проявления 1-го туберкулезного комплекса, дд с пневмонией.

При туберкулезной интоксикации у детей и подростков интоксикационный синдром — обязательный и ведущий признак заболевания. Туберкулезная интоксикация сопровождается функциональными расстройствами различных органов и систем. Изменяется поведение ребенка (подростка), он становится раздра-

жительным или заторможенным, появляются быстрая утомляемость, головная боль, субфебрильная непостоянная температура тела, нарушаются сон, аппетит. Характерны сдвиги в иммунной системе — снижение числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности.

При длительном сохранении интоксикационного синдрома у больного появляются дефицит массы тела, отставание в физическом развитии. При осмотре выявляются бледность кожных покровов, снижение тургора кожи. Аналогичные симптомы интоксикации могут быть и при других, нетуберкулезных заболеваниях. Кроме того, ребенок с туберкулезной интоксикацией часто болеет хроническими и острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями. Поэтому постановка диагноза туберкулезной интоксикации должна начинаться с исключения всех других причин нарушения состояния больного.

У детей, реже у подростков, на туберкулезную интоксикацию активно реагируют не только внутригрудные, но и периферические лимфатические узлы. При пальпации определяются гиперплазированные лимфатические узлы в 5—7 группах (шейных, поднижнечелюстных и др.). При патоморфологическом исследовании лимфатических узлов в них находят нередко специфические для туберкулеза лимфоидные, эпителиоидные и ги-гантоклеточные бугорки, иногда с элементами казеоза. В первое время после заражения периферические лимфатические узлы эластичны, диаметром 5—8 мм, в дальнейшем они уплотняются. Лимфатические узлы не размягчаются, увеличение их не сопровождается периаденитом и изменением кожных покровов. Такое множественное поражение лимфатических узлов называют микрополиаденитом. Его рассматривают как симптом первичного туберкулеза, а не как туберкулез периферических лимфатических узлов, при котором узлы значительно увеличены, содержат ка-зеоз, специфическую грануляционную ткань, а из содержимого узлов выделяют МБТ.

При физикальном исследовании над пораженным участком легкого можно обнаружить притупление легочного звука, если легочный фокус локализовался в одном или более сегментах, выслушивают ослабленное дыхание, небольшое количество меЛ-копузырчатых влажных хрипов. Малые формы туберкулезного бронхоаденита с помощью перкуссии и аускультации не выявляются. При значительном увеличении лимфатических узлов средостения паравертебрально или парастернально на стороне поражения обнаруживаются укорочение перкуторного звука, единичные сухие хрипы, указывающие на воспаление бронхов, прилежащих к пораженному лимфатическому узлу.

Активный первичный туберкулез у детей и подростков может сопровождаться узловатой эритемой, фликтенулезным кератоконъюнктивитом — проявление параспецифической реацхщи организма на туберкулезную инфекцию. В—результате интоксикации, а также параспецифической воспалительной реакции у больных могут увеличиваться печень, селезенка, при электрокардиографическом исследовании можно выявить дистрофические изменения миокарда, нарушения проводимости. У девочек-подростков задерживается появление первых менструаций или они прекращаются на время болезни.

В соответствии с морфологической картиной первичный туберкулезный комплекс рентгенологически характеризуется наличием участка поражения в легком и увеличением регионарных лимфатических узлов (рис 28) Легочный компонент округлой или неправильной формы, размером от небольшого очага до фокуса или распространенного затемнения В фазе инфильтрации он небольшой интенсивности, с нечеткими контурами, в фазе рассасывания — более очерченный, в нем появляются участки рубцо-вого уплотнения и обызвествления Легочный компонент первичного туберкулезного комплекса может локализоваться в любом сегменте легкого, но всегда субплеврально, в связи с чем наблюдается уплотнение костальной или междолевой плевры

Участок затемнения в легких связан с тенью корня «дорожкой», представленной линейными нечетко контурируемыми теня-

ми перибронхиального и периваскулярного воспаления Иногда легочный очаг непосредственно примыкает к расширенному корню, образуя с ним единую инфильтративно-пневмоническую тень

Участок затемнения в легком, увеличенные лимфатические узлы корня и связующая их «дорожка» — характерная рентгенологическая картина первичного туберкулезного комплекса (симптом биполярности) У детей легочный и железистый компоненты обычно определяются довольно четко, с возрастом железистый компонент менее выражен и с трудом обнаруживается даже при томографическом исследовании

При обратном развитии компоненты первичного туберкулезного комплекса подвергаются рассасыванию, уплотнению и кальцинации В этот период в легком рентгенологически обнаруживается кальцинированный очаг — очаг Гона. Кальцинация в лим-

фатических узлах рентгенологически выявляется позже, чем в легочном компоненте. Кальцинированные лимфатические узлы называют кальцинатами. Они появляются через 8—10 мес лечения больного химиопрепаратами.

Первичный туберкулезный комплекс наиболее часто приходится дифференцировать от неспецифических воспалительных процессов в легких.

Острые лобарные и сегментарные пневмонии (рис. 74) по кли-нико-рентгенологическим признакам и реакции регионарных лимфатических узлов на воспаление в легких во многом сходны с первичным туберкулезным комплексом.

Однако необходимо учитывать, что первичный туберкулезный комплекс начинается менее остро и протекает с менее выраженными симптомами интоксикации, не соответствующими распространенности воспалительного процесса. В легких у больных с первичным туберкулезным комплексом выслушиваются немногочисленные хрипы или они совсем не определяются. Затемнение в легких при туберкулезе более интенсивное и неоднородное, особенно в периферических отделах, где просматриваются отдельные очаговые тени

Острая пневмония более динамична, наблюдается параллелизм в эволюции симптомов интоксикации и рассасывании воспалительных изменений в легких При возникновении острой пневмонии у инфицированного ребенка, подростка чувствительность к туберкулину снижается или даже наступает состояние анергии, тогда как для первичного туберкулеза характерно повышение чувствительности к туберкулину вплоть до появления гиперер-гических реакций.

Больные туберкулезом редко предъявляют жалобы на кашель, выделение мокроты У них отсутствует выраженная дыхательная недостаточность и гипоксемия, характерные для больных с острой пневмонией На поздних этапах развития первичного туберкулезного комплекса, если он не был выявлен своевременно, можно обнаружить отложения солей кальция в легочном и железистом компонентах, что позволяет исключить неспецифическую пневмонию

Гораздо чаще приходится дифференцировать первичный туберкулезный комплекс от затянувшихся пневмоний вирусной, адено вирусной и бактериальной природы В данных случаях сегментарная распространенность неспецифической пневмонии, замедленное рассасывание при лечении, малая выраженность клинической симптоматики и вовлечение в патологический процесс регионарных лимфатических узлов корня легкого служат причиной ошибочного диагноза первичного туберкулезного комплекса

Среди критериев первичного туберкулезного комплекса, которые необходимо учитывать для его отличия от затянувшейся сегментарной пневмонии, прежде всего следует иметь в виду появление виража туберкулиновой реакции или повышение чувствительности к туберкулину У больных с затянувшейся пневмонией реакция на пробу Манту слабоположительная или чаще отрицательная

Для больных с первичным туберкулезным комплексом характерно постепенное начало заболевания, относительно хорошее состояние, преобладание в клинической картине общих симптомов заболевания, локализация поражения в любом сегменте, доле легкого.

Для пневмонии характерна нижнедолевая локализация, полисегментарность и двусторонность поражений.

У больного пневмонией при бронхоскопическом исследовании выявляются диффузные гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов обоих легких, в просвете бронхов скопление сли-зисто-гнойного секрета При туберкулезе специфическое воспаление ограниченного характера, локализующееся в области увеличенных лимфатических узлов

9. ДД туберкулеза внутригрудных лимфоузлов с саркоидозом, лимфогрануломатозом.

Нередко туберкулез внутригрудных лимфатических узлов приходится дифференцировать от саркоидоза (I стадия). Саркои-доз — заболевание неясной этиологии, наблюдается чаще у женщин в возрасте 25—45 лет, но может встречаться у детей и подростков, часто, как и туберкулез, начинается постепенно и протекает без нарушений в состоянии больного или с невыраженными симптомами интоксикации в виде слабости, утомляемости, субфеб-рильной температуры тела. Кашель, одышка присоединяются к перечисленным симптомам на более поздних этапах заболевания.

I стадия саркоидоза характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов корней легких и средостения. В отличие от туберкулеза увеличиваются все группы внутригрудных лимфатических узлов, симметрично с обеих сторон. Гиперплазия их не сопровождается перифокальной инфильтрацией (рис. 71).

У больных саркоидозом отмечается слабоположительная или отрицательная реакция на туберкулин. Этот признак используется при дифференциальной диагностике. Для саркоидоза легких характерно одновременно поражение других органов: глаз, подниж-нечелюстных, околоушных лимфатических узлов, кожи, печени, селезенки, почек, сердца, мелких костей.

Помогает в дифференциальной диагностике бронхоскопия. При саркоидозе за счет сдавления бронхов лимфатическими узлами обнаруживаются выбухание стенки бронха, отечность слизистой оболочки, эндобронхит при присоединении инфекции. Характерны расширение и извилистость сосудов в виде сетчатости или сосудистых сплетений на слизистой оболочке бронхов. Можно обнаружить и бугорковые высыпания (саркоидные гранулемы). Вместе с этим не бывает бронхонодулярных свищей, поскольку лимфатические узлы при саркоидозе не подвергаются казеозному расплавлению, что встречается при туберкулезе.

При недостаточных клинико-рентгенологических данных для диагностики саркоидоза производят пункционную биопсию лимфатического узла, печени и др. При саркоидозе в отличие от туберкулеза в биоптате находят саркоидную гранулему. Она отлича-

ется от туберкулезной тем, что не содержит казеоза, в остальном — по составу клеток — напоминает туберкулезную гранулему.

Поражение лимфатических узлов отличается большей, чем при туберкулезе, динамичностью. Даже без лечения через 2—3 мес узлы уменьшаются до нормальной величины, не подвергаясь кальцинации.

Диагностические трудности возникают при необходимости дифференциации туберкулеза от лимфогранулематоза, его медиа-стинальной формы. Как и туберкулез, лимфогранулематоз может проявляться различной по выраженности интоксикацией с повышением температуры тела, нарастающей слабостью, похуданием. Больных беспокоят также кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда кровохарканье. Но для лимфогранулематоза характерны волнообразный тип температурной кривой, кожный зуд, боли в ногах. Реакция на туберкулин — отрицательная.

При медиастинальной форме лимфогранулематоза увеличение лимфатических узлов бывает односторонним и двусторонним. Чаще поражаются паратрахеальные (верхнепередние) группы лимфатических узлов, при туберкулезе — бронхопульмональные. В отличие от туберкулеза при лимфогранулематозе вокруг увеличенных лимфатических узлов не отмечается перифокального воспаления, может наблюдаться распространение гранулематозной ткани из лимфатического узла в легкое в виде тяжистых интер-стициальных изменений (рис. 72).

При лимфогранулематозе наряду с поражением лимфатических узлов средостения поражаются и периферические, которые не нагнаиваются и не образуют, как при туберкулезе, свищей и грубых рубцов. Характерна морфологическая картина ткани лимфатических узлов: среди различных клеточных элементов обнаруживаются гигантские клетки Березовского — Штернберга, что позволяет подтвердить диагноз лимфогранулематоза.