2. Организация и содержание работы педиатра по профилактике и раннему выявлению туберкулеза. Группы риска. Понятие «декретированные» контингенты (примеры).

Современная профилактика туберкулеза включает санитарную профилактику, специфическую профилактику и химио-профилактику.

Санитарная профилактика направлена на предупреждение инфицирования туберкулезом здоровых людей, организацию противотуберкулезных мероприятий.

Основная задача санитарной профилактики — ограничить и по возможности сделать безопасным контакт больного туберкулезом, в первую очередь бактериовыделителя, с окружающими его здоровыми людьми в быту, на работе, в общественных местах.

Важнейшей составной частью санитарной профилактики является проведение социальных противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, т. е. в жилище больного туберкулезом — бактериовыделителя.

Критериями эпидемиологической опасности очага туберкулезной инфекции являются: массивность и постоянство выделения больным МБТ, семейно-бытовые условия больного, поведение, общая культура и санитарная грамотность больного и его окружения. На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекции делят на 3 группы.

1-я группа—наиболее неблагоприятные очаги. Больной хроническими деструктивными формами туберкулеза постоянно выделяет МБТ, проживает в коммунальной квартире или общежитии. В семье больного имеются дети, подростки, беременные. К этой группе относятся также очаги, где больные и окружающие их лица не выполняют гигиенических правил поведения.

2-я группа — относительно неблагополучные очаги. У больного менее массивное бактериовыделение, стабильный туберкулезный процесс, проживает в коммунальной квартире со взрослыми лицами. При этом, несмотря на удовлетворительные жилищные условия, гигиенические правила в семье не выполняются. При наличии в квартире детей очаг относят к 1-й группе.

3-я группа — благополучные очаги. Больной — условный бак-териовыделитель, туберкулезный процесс регрессирующий или стабильный. Семья больного имеет отдельную квартиру, больной и окружающие его лица выполняют все необходимые гигиенические меры профилактики. При наличии в квартире детей очаг относят ко 2-й группе.

Проведение комплекса профилактических мероприятий в очаге начинается с его посещения участковым фтизиатром совместно с эпидемиологом и участковой медицинской сестрой диспансера в первые 3 дня с момента выявления у больного туберкулезом МБТ или обнаружения у него в легких деструктивного туберкулеза. Изучаются эпидемиологические особенности очага инфекции и намечается план его оздоровления. Результаты первого посещения очага туберкулезной инфекции сестра заносит в «Карту участковой медицинской сестры противотуберкулезного Диспансера». В дальнейшем фтизиатр посещает очаг с целью

контроля выполнения оздоровительных мероприятий в нем. Эпидемиолог и фтизиатр посещают очаги 1-й группы 1 раз в 3 мес, 2-й группы — 1 раз в 6 мес и 3-й группы — 1 раз в год. Участковая сестра посещает очаг инфекции не реже 1 раза в месяц.

Среди членов семьи больного проводится систематическая санитарно-просветительная работа. Больной должен быть обучен правилам личной гигиены — пользоваться индивидуальной плевательницей, иметь отдельную посуду, самому ее мыть и хранить отдельно. Больному необходимо пользоваться отдельным полотенцем, хранить отдельно свое белье и стирать его после предварительного обеззараживания.

Больной должен иметь две индивидуальные карманные плевательницы с плотно прилегающими крышками. Одной плевательницей он пользуется, а во второй дезинфицируется мокрота 5 % раствором хлорамина. Плевательницу обеззараживают путем кипячения в 2 % растворе бикарбоната натрия или путем погружения на 6 ч в 5 % раствор хлорамина или 2 % раствор хлорной извести. После этого плевательницу обрабатывают 2 % раствором бикарбоната натрия или теплой водой. Хлорамин выдает больным диспансер. После дезинфекции мокрота сливается в канализацию.

Посуду больного лучше кипятить в воде или в 2 % растворе соды 20 мин с момента закипания или заливать 2 % раствором хлорамина на 4 ч. Для дезинфекции белье больного замачивают в стиральном порошке и кипятят 15—20 мин. Если нет возможности белье кипятить, его дезинфицируют 5 % раствором хлорамина в течении 4 ч.

В помещении больного ежедневно проводится влажная уборка.

При выезде больного из дома на лечение в стационар, в санаторий или в случае его смерти санитарно-эпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция. Участковая сестра диспансера следит за ее проведением. После заключительной дезинфекции целесообразно сделать ремонт помещения, побелку и окраску.

Специфическая профилактика. Наиболее действенным методом профилактики туберкулеза является вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ.

В 1921 г. Кальметт и Герен впервые применили вакцину БЦЖ новорожденному ребенку из бациллярного окружения. В 1923 г. Гигиенический комитет Лиги Наций принял решение о ее широком применении во всех странах мира для прививок против туберкулеза.

В настоящее время для специфической профилактики применяют сухую вакцину БЦЖ как наиболее стабильную, способную достаточно длительно сохранять требуемое число живых МБТ.

Длительность и стабильность поствакцинального иммунитета определяется характером иммуноморфологических изменений и

сроком вегетации вакцинного штамма БЦЖ в организме привитого. Экспериментальными исследованиями установлено, что штамм БЦЖ приживается в организме животного, вегетирует в нем, стимулируя противотуберкулезный иммунитет.

Установлено, что в сроки до 2 нед после противотуберкулезной прививки штамм БЦЖ начинает трансформироваться в L-формы. В таком виде МБТ штамма БЦЖ могут сохраняться в организме длительно, поддерживая достаточный иммунологический эффект вакцинации.

Эффективность противотуберкулезных прививок проявляется в том, что среди вакцинированных и ревакцинированных детей, подростков и взрослых заболеваемость туберкулезом в 4 раза, а смертность от него в 9 раз ниже, чем среди невакцинирован-ных.

Клинические наблюдения свидетельствуют и о благоприятном влиянии активной иммунизации на течение туберкулеза у привитых. С введением в широкую практику вакцинации БЦЖ значительно уменьшилась заболеваемость тяжелыми формами туберкулеза — милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом, казеозной пневмонией, которые почти исчезли у больных туберкулезом детей. В случаях заболевания у привитых детей отмечается развитие малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, а у непривитых — более распространенных форм туберкулеза.

Несмотря на улучшение общей эпидемиологической обстановки по туберкулезу, противотуберкулезная вакцинация по-прежнему занимает ведущее место среди профилактических мероприятий. Вакцинация продолжает оказывать влияние на темпы снижения заболеваемости даже в благоприятных эпидемиологических условиях.

В СССР с 1963 г. повсеместно используется внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ как наиболее эффективный и экономичный.

Вакцина БЦЖ представляет собой живые МБТ вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5 %растворе глю^ тамината натрия. Она имеет вид белой порошкообразной массы, запаянной под вакуумом в ампулу. Одна ампула содержит 1 мг вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз, каждая по 0,05 мг препарата. Вакцина хранится в холодильнике под замком при температуре не выше +8 °С.

Перед употреблением вакцину БЦЖ разводят 2 мл стерильного 0,9 % изотонического раствора хлорида натрия, который прилагается к вакцине в ампулах. Разведенную вакцину применяют сразу или в исключительных случаях при соблюдении стерильности и защиты от действия солнечного света она может быть использована в течение 2—3 ч, после чего неиспользованная вакцина уничтожается.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно в дозе 0,05 мг, содержащейся в 0,1 мл суспензии (рис. 21).

Предварительно перемешав с помощью шприца разведенную вакцину БЦЖ, набирают в стерильный однограммовый шприц 0,2 мл вакцины и выпускают через иглу половину раствора, чтобы вытеснить воздух, оставляя в шприце 0,1 мл. Вакцина БЦЖ вводится в наружную поверхность на границе верхней и средней трети левого плеча после предварительной обработки кожи 70 ° этиловым спиртом. При этом срез иглы должен быть обращен кверху. После того, как отверстие иглы скроется в толще кожи, вводят строго внутрикожно 0,1 мл раствора вакцины БЦЖ. Введение большего количества не допускается. При правильной технике в месте введения вакцины образуется папула беловатого цвета диаметром 5—6 мм. Образующаяся после введения вакцины папула обычно исчезает через 15—20 мин. После введения вакцины запрещается обработка места укола дезинфицирующими средствами и наложение повязки. Для каждого прививаемого должны быть использованы индивидуальные игла и шприц. Введение вакцины под кожу недопустимо, так как может развиться холодный абсцесс

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде инфильтрата 5—10 мм в диаметре или пустулы с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4—6 нед и подвергается обратному развитию в течение 2—4 мес, реже — в более длительные

сроки. При правильно выполненной вакцинации должен образоваться (в 90—95%) поверхностный рубец диаметром 2—10 мм (рис. 22).

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированны-ми детьми, подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, которые через 1, 3, 12 мес после введения вакцины должны проверить местную прививочную реакцию с регистрацией размера и характера ее в соответствующей документации.

Осложнениями вакцинации БЦЖ считаются: подкожные холодные абсцессы, язвы диаметром 10 мм и более, лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечных, шейных, надключичных) с увеличением их до 1,5 см и более, келоидные рубцы диаметром 10 мм и более.

Во всех случаях развития осложнений после вакцинации БЦЖ детей, подростков и взрослых направляют для обследования в противотуберкулезный диспансер.

Вакцинацию новорожденных проводят на 4—7-й день жизни без предварительной постановки туберкулиновой пробы. Вакцину вводят в утренние часы в палате после осмотра детей педиатром. В истории развития новорожденного указывают дату вакцинации и серию вакцины БЦЖ.

Противопоказаниями к вакцинации БЦЖ новорожденных являются гнойно-септические~заболевания~ внутриутробная инфекция, генерализованные кожные поражения, гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая формы), острые заболевания, тяжелые родовые травмы с неврологической симптоматикой, генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье; недоношенность — масса тела при рождении менее 2000 г.

В последние годы в связи с увеличением числа новорожденных детей, у которых имеются медицинские пгхггивщшказания. к вакцинации, разработана и рекомендована, к применению вакцина БЦЖ-М с уменьшенной вдвое антигенной нагрузкой. Препарат представляет собой живые МБТ вакционного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия. Одна ампула содержит 0,5 мг вакцины БЦЖ-М, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата. Вакцину БЦЖ-М разводят так же, как и вакцину БЦЖ, и применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл раствора. В родильном доме вакциной БЦЖ-М прививают недоношенных с массой тела при рождении 2000 г и более; в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (II этап выхаживания) — детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой; в детских поликлиниках — детей, не получивших прививку в родильном доме по медицинским показаниям, через 1—6 мес после выздоровления. Детям в возрасте 2 мес и старше предварительно ставят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

В регионах с благоприятной эпидемиологической ситуацией

по туберкулезу вакциной БЦЖ-М могут прививаться все новорожденные.

Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные туберкулезом, необходимо изолировать на время выработки иммунитета (на 6—8 нед). В связи с этим беременные женщины, проживающие в очагах туберкулезной инфекции, находятся на учете в противотуберкулезном диспансере. Фтизиатр, участковый акушер-гинеколог и врач поликлиники должны заблаговременно знать, что ребенка, который родится, необходимо изолировать.

При наличии в семье больного туберкулезом выписка ребенка из родильного дома после вакцинации возможна только после госпитализации больного в стационар или санаторий на срок 1,5—2 мес. Только после изоляции больного и проведения дома заключительной дезинфекции с последующей уборкой квартиры, противотуберкулезный диспансер дает разрешение на выписку матери и ребенка из родильного дома.

Имеются специальные родильные дома или туберкулезные отделения при родильных домах для больных туберкулезом рожениц. Там родившегося ребенка сразу можно изолировать от больной матери, направив его в Дом ребенка.

У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 5—7 лет. После этого срока возникает необходимость ревакцинации.

Ревакцинацию, или повторную прививку против туберкулеза, проводят в декретированные сроки при наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

1-ю ревакцинацию выполняют в возрасте 7 лет, 2-ю — в 11 — 12 лет, 3-ю— 16—17 лет. Последующие ревакцинации проводят с интервалом 5—7 лет до 30-летнего возраста. Техника проведения ревакцинации та же, что и при вакцинации.

Противопоказаниями к ревакцинации детей, подростков и взрослых являются: инсрицированность МВТ или ранее перенесенный туберкулез; положительная или сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л; осложненные реакции на предыдущие прививки БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты и другие осложнения); острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции; хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации; аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения; злокачественные болезни крови и новообразования; иммунодефицит-ные состояния, лечение иммунодепрессантами; беременность (все сроки).

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после выздоровления и снятия противопоказаний. В каждом отдельном случае заболевания, не указанном в представленном перечне, вакцинацию и ревакцинацию проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста.

После выполнения вакцинации и ревакцинации БЦЖ другие профилактические прививки могут проводиться не раньше, чем через 2 мес. Этот срок необходим для выработки поствакцинального иммунитета.

У повторно привитых БЦЖ прививочная реакция в виде инфильтрата размером 5—10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре появляется раньше, чем у впервые привитых, и отмечается уже через неделю. Обратное развитие воспалительных изменений на месте прививки происходит в течение 2—4 мес, после чего остается поверхностный рубец.

При гистологическом исследовании кожи в зоне введения вакцины БЦЖ, а также в регионарных лимфатических узлах обнаруживаются мелкие очаги специфического туберкулезного воспаления.

При качественно проведенных противотуберкулезных прививках число положительно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л детей и подростков колеблется от 55 до 65%. Лица с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 87— 90 % положительно реагируют на пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л, что свидетельствует о сохранении у них постепенно ослабевающего прививочного иммунитета.

Вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ проводит специально обученный медицинский персонал учреждений общей лечебной сети. Однако организующая и методическая роль фтизиатра в этом важнейшем разделе профилактической работы очень велика.

Противотуберкулезный диспансер совместно с СЭС и поликлиникой составляет ежегодный план прививок, который рассчитывается по данным рождаемости детей, числу подростков и взрослых, подлежащих вакцинации и ревакцинации.

Химиопрофилактика. Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания.

Первичная химиопрофилактика предусматривает применение противотуберкулезных препаратов неинфицированным МБТ лицам с отрицательной реакцией на туберкулин. Первичная химиопрофилактика применяется как кратковременное неотложное мероприятие в очагах туберкулезной инфекции в особо неблагоприятной ситуации. Основными профилактическими мероприятиями для неинфицированных лиц остаются вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ.

Вторичная химиопрофилактика применяется у инфицированных лиц, т. е. положительно реагирующих на туберкулин, у которых клинико-рентгенологические проявления туберкулеза отсутствуют.

Вторичную химиопрофилактику проводят для предупреждения заболевания туберкулезом у следующих групп населения:

— дети, подростки и взрослые, находящиеся в постоянном

контакте с больными туберкулезом, представляющими эпидемиологическую опасность;

клинически здоровые дети, подростки и лица молодого

возраста до 30 лет, впервые инфицированные МБТ;

лица с устойчивыми гиперергическими реакциями на туберкулин;

новорожденные, привитые в родильном доме вакциной БЦЖ, родившиеся от больных туберкулезом матерей, у которыхон не был своевременно выявлен и которые вскармливали детей молоком;

лица с виражом туберкулиновых реакций;

лица, имеющие следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность и др.)> способных вызвать обострение туберкулеза, а также лица, ранее леченные от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, находящиеся в опасном эпидемиологическом окружении;

лица со следами ранее перенесенного туберкулеза приналичии у них заболеваний, которые сами или их лечение различными препаратами, в том числе кортикостероидными гормонами, могут вызвать обострение туберкулеза (больные диабетом,коллагенозом, силикозом, саркоидозом, язвенной болезнью желу дочно-кишечного тракта, оперированные на желудке и др.).

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилак-тика может быть назначена и другим неблагополучным по туберкулезу группам населения.

Среди лиц, получавших химиопрофилактику, число заболеваний туберкулезом в 5—7 раз меньше по сравнению с соответствующими группами лиц, не получавших ее.

Химиопрофилактику рекомендуется проводить одним препаратом — изониазидом или фтивазидом — в течение 3 мес, а при сохранении эпидемиологической опасности ее повторяют 2 раза в год, по 2—3 мес. Регулярность приема препарата является непременным условием эффективности химиопрофилактики. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме составляет 0,3 г, для детей — 8—10 мг/кг. Если появляется непереносимость изониазида, можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям — 20—30 мг/кг. Как взрослые, так и дети должны обязательно при этом получать витамины В6 и С.

Наиболее оправдано применение химиопрофилактики сезонными курсами (в осенне-весеннее время года) по 2—3 мес 2 раза в год. Сезонность не принимается во внимание при проведении первого курса химиопрофилактики, так как он назначается в связи с первым выявлением эпидемиологической опасности.

У детей и подростков, взрослых до 30 лет при установлении первичного инфицирования химиопрофилактику проводят однократно в течение 3—6 мес.

Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков. За последние годы в нашей стране отмечается резкое снижение заболеваемости туберкулезом детей и подростков. Это объясняется как улучшением общей эпидемиологической ситуации в стране, так и проведением широких профилактических мероприятий среди детского населения (массовая вакцинация, ревакцинация, химиопрофилактика, работа в очагах туберкулезной инфекции) и эффективным лечением больных туберкулезом.

В детском возрасте можно говорить о действительно раннем выявлении — выявлении форм туберкулеза с неясной локализацией. К ним относятся вираж туберкулиновой чувствительности, туберкулезная интоксикация.

Выявление больных неосложненными формами первичного туберкулеза (бронхоаденит, первичный туберкулезный комплекс), а также больных ограниченными формами вторичного туберкулеза без деструкции следует оценивать как своевременное. Все другие формы, впервые диагностированные у детей, считаются несвоевременно выявленными.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей в возрасте до 12 лет являются ежегодные массовые профилактические осмотры с проведением туберкулинодиагностики. Дети в возрасте старше 12 лет, кроме туберкулинодиагностики, проходят флюорографическое обследование. Туберкулинодиагности-ка не только дополняет флюорографическое обследование, но нередко играет ведущую роль в раннем выявлении туберкулеза в этом возрасте.

В тех местах, где хорошо организовано выявление раннего периода первичной туберкулезной инфекции (вираж) и у детей не выявляются локальные формы туберкулеза, разрешается проводить флюорографическое обследование детей с 15-летнего возраста. При плохой эпидемиологической обстановке флюорографическое обследование детей рекомендуется проводить, начиная с 7 лет.

Оптимальной организационной формой туберкулинодиагностики при плановых профилактических осмотрах детей и подрост-

ков является бригадный метод с использованием безыгольного инъектора.

Результаты туберкулиновых реакций регистрируются у детей и подростков в специальных учетных формах.

По результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л выделяют несколько групп детей и подростков:

1-я группа — с отрицательной реакцией на туберкулин — у них решается вопрос о показаниях и сроках ревакцинации БЦЖ;

2-я группа — с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин независимо от размера инфильтрата;

3-я группа — с гиперергической реакцией;

4-я группа — с нарастанием чувствительности к туберкулину — увеличение диаметра инфильтрата на 6 мм и более. Последние три группы подлежат направлению в противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования на туберкулез.

Лица с устойчиво сохраняющейся положительной реакцией на туберкулин составляют группу инфицированных МБТ Они являются основным резервуаром инфекции, так как во всех возрастных группах новые случаи заболевания наблюдаются у ранее инфицированных. Риск заболевания у инфицированных во многом определяется наличием следов перенесенного туберкулеза легких и лимфатических узлов. В условиях массовой вакцинации и ревакцинации только четкая организация туберкулинодиагнос-тики и возможность оценки ее результатов в динамике позволяют правильно решить вопрос об истинной природе положительных реакций на туберкулин и провести дифференциальную диагностику аллергий — поствакцинальной и инфекционной.

Появление клинических признаков заболевания, подозрительных на туберкулез, в период виража туберкулиновой реакции или в момент нарастания туберкулиновой чувствительности в большинстве случаев свидетельствует о заражении и заболевании туберкулезом, особенно при выявлении контакта с больными туберкулезом.

При подозрении на инфицирование ребенок (подросток) должен быть обследован в диспансере, а при необходимости и в условиях стационара. По результатам обследования ставят один из диагнозов: поствакцинальная аллергия, первичное инфицирование, инфицирование МБТ.

Данные о детях и подростках с диагнозом «инфицирован МБТ» передают в детские поликлиники и подростковые кабинеты поликлиник для взрослых, где записывают в амбулаторную карту.

В последующем детей и подростков наблюдают педиатры общей лечебной сети, а при необходимости ставят на учет в детском отделении противотуберкулезного диспансера, где им проводят весь комплекс оздоровительных мероприятий и химиопрофи-лактику.

Учитывая, что в настоящее время инфицирование может про-

исходить и в более старшем возрасте, необходимо регулярно проводить туберкулинодиагностику среди лиц молодого возраста (до 30 лет).

3. Методы диагностического обследования больных туберкулезом.

4. Методы диагностического обследования больных туберкулезом внелегочной локализации (пиелонефрит, менингит, лимфаденит).

Клиническая симптоматика туберкулеза легких многообразна й не имеет специфичных для этого заболевания признаков. Это необходимо учитывать, особенно в условиях современного пато-морфоза туберкулеза, обусловленного изменением окружающей среды, многократным воздействием на организм человека различных вакцин, сывороток, антибиотиков, а также изменением свойств возбудителя туберкулеза.

Расспрос, физикальные методы обследования (осмотр, перкуссия и др.) позволяют только заподозрить туберкулез органов дыхания. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза необходимы специальные методы исследования.

Основными специальными методами исследования во фтизиатрии, имеющими решающее значение в диагностике, дифференциальной диагностике и оценке течения заболевания, служат микробиологические методы, туберкулинодиагностика и так называемые интраскопические методы, к которым относят все рентгенологические методики, трахеобронхоскопию, сканирование с помощью ядерно-магнитного резонанса и ультразвука. Все эти методы являются неинвазивными и, как правило, хорошо переносятся больными. Иногда они оказываются недостаточными для верификации диагноза. В этих случаях приходится использовать инвазивные, по сути дела хирургические методы диагностики. Общая цель этих методов верификации диагноза — получение биопсийного материала для цитологического, гистологического, микробиологического исследований.

Расспрос. Больные туберкулезом легких часто не предъявляют жалоб и субъективно считают себя здоровыми. Иногда даже распространенное поражение легких с деструкцией легочной ткани является случайной находкой при флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Такое течение туберкулеза называют инапперцептным — скрытым. Однако даже в этих случаях у больных при тщательном расспросе обычно можно выявить некоторые жалобы.

У больных туберкулезом органов дыхания наиболее типичными являются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость, одышку, кашель, кровохарканье, боль

в грудной клетке. Эти жалобы могут быть выражены по-разному и встречаться в разных сочетаниях. Наиболее часто больных беспокоят слабость, снижение аппетита, боли в грудной клетке, повышение температуры тела.

Заболевание туберкулезом легких может начинаться бессимптомно, постепенно или остро. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки общего инфекционного заболевания с симптомами интоксикации. У взрослых преобладают местные симптомы поражения легких. Часто туберкулез протекает под маской гриппа, пневмонии, причем на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия может наступить улучшение состояния больного. Дальнейшее течение туберкулеза легких у таких больных обычно волнообразное — периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного благополучия.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания. Больные указывают на головную боль при туберкулезном менингите, боль в горле и охриплость голоса при туберкулезе гортани, быструю утомляемость и слабость в конечностях, изменение и скованность походки при костно-суставном туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе половых органов, дизурические расстройства при туберкулезе мочеточника и мочевого пузыря, тупые или острые боли в поясничной области при туберкулезе почек, боли в животе и нарушения функции желудочно-кишечного тракта при туберкулезе мезенте-риальных лимфатических узлов и кишечника. Однако часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии заболевания, не предъявляют жалоб и для выявления его требуется применение специальных методов исследования.

При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как оно выявлено: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при флюорографическом исследовании. Больного следует расспросить о времени появления нарушений в его состоянии и их динамике, перенесенных ранее операциях, травмах, заболеваниях. Особенно необходимо обратить внимание на симптомы туберкулеза, протекающего с клинической картиной гриппа, пневмонии, ревматизма, тифа, на такие проявления туберкулеза, как плеврит, лимфаденит, узловатая эритема. Важно также выяснить, не имеет ли больной заболеваний, которые могли осложняться туберкулезом (сахарный диабет, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизм, наркомания).

Важными являются сведения о месте жительства больного (село, город), его профессии и характере работы, материально-бытовых условиях, образе жизни и уровне культуры. При расспросе детей и подростков выясняют данные о ранее проведенных противотуберкулезных прививках, результатах туберкулино-

вых проб. Необходимо получить сведения о состоянии здоровья членов семьи больного, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

Осмотр. Не только в медицинской, но и в художественной литературе описан внешний облик больного с прогрессирующим туберкулезом легких, который известен как habitus phtisicus. Это, как правило, худой молодой человек с румянцем на бледном лице, с длинной и узкой грудной клеткой, широкими межреберными промежутками, острым надчревным углом и отстающими (крыловидными) лопатками. В настоящее время такие внешние признаки у больного туберкулезом наблюдаются редко. При осмотре часто не выявляется патологии. Однако осмотр необходим и должен быть проведен в полном объеме. При этом обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. При осмотре грудной клетки сравнивают выраженность надключичных ямок, симметричность правой и левой половин, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании брюшных мышц, вспомогательных двигательных мышц. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. Осматривая пальцы рук и ног, обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после введения вакцины БЦЖ.

Пальпация. С помощью этого метода определяют степень влажности или сухость кожи, ее тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют периферические лимфатические узлы шеи, в подмышечных ямках и паховых областях. При острых воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают болезненность мышц груди, вызванную воспалением плевральных листков. У больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций может наблюдаться атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Смещение органов средостения можно определить с помощью пальпации по положению трахеи.

У больных туберкулезом легких голосовое дрожание может быть усилено или ослаблено. Оно лучше проводится над участками уплотненного легкого у больных очаговым, инфильтратив-ным, цирротическим туберкулезом, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдается при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, при туберкулезе бронха с закупоркой его просвета.

Перкуссия. Методом перкуссии можно выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке. В связи с применением рентгенологического метода исследования перкуссия потеряла свое значение в диагностике заболеваний легких. Однако

она играет важную роль в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного легочного звука, выявляемого при перкуссии, позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация. Многие заболевания органов дыхания, в частности туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких.

Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое дыхание — над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Важное значение имеет выслушивание хрипов в легких и шума трения плевры, которые нередко позволяют диагностировать патологию, не выявляемую другими методами исследования, в том числе рентгенологическим и бронхоскопическим. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком начинающейся деструкции легочной ткани, а средне-и крупнопузырчатые хрипы — признаком каверны. Для обнаружения влажных хрипов необходимо попросить больного после глубокого вдоха, выдоха и короткой паузы покашлять, а затем вновь глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие — при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Исследование мокроты на МБТ имеет важное эпидемиологическое и клиническое значение.

Мокроту лучше собирать утром. Предварительно больной должен прополоскать рот, чтобы в мокроте было меньше слюны. При малом количестве мокроты ее собирают в течение суток. При отсутствии мокроты следует вызвать ее появление раздражающими ингаляциями аэрозоля гипертонического раствора поваренной соли с содой. Исследуют также промывные воды бронхов, получаемые после введения через трахею 10—12 мл теплого изотонического раствора хлорида натрия.

Исследование мокроты начинают с ее осмотра. У больных туберкулезом легких в мокроте могут быть прожилки или сгустки крови, кусочки обызвествленных камней бронхов — бронхиоли-тов. При микроскопическом исследовании окрашенных мазков мокроты у больных с деструкцией легочной ткани выявляются эластические волокна. Иногда встречаются так называемые коралловые волокна, которые образуются в результате отложения на эластических волокнах жирных кислот, а также покрытые

известью эластические волокна и аморфные известковые частицы. Для выявления в мокроте МБТ ее исследуют неоднократно, направляя в лабораторию утреннюю порцию не менее 3 дней подряд. В ряде случаев МБТ могут быть обнаружены в мокроте и при отсутствии рентгенологических изменений в легких, в этом случае нельзя исключить язвенный туберкулез бронха. Проводить исследования мокроты необходимо до начала противотуберкулезной химиотерапии.

Выявление МБТ в патологическом материале осуществляется бактериоскопическим, бактериологическим (культуральным) и биологическим методами. Кроме мокроты, объектами исследования на МБТ могут быть также моча, кал, спинномозговая жидкость, экссудат из полостей, биоптаты различных тканей.

Основным методом выявления МБТ является бактерио-скопический. Во многих развивающихся странах он широко применяется не только для диагностики, но и для выявления больных туберкулезом при массовых обследованиях населения.

При прямой бактериоскопии препарат окрашивают по методу Циля—Нильсена: вначале карболовым раствором фуксина, а затем после обесцвечивания 5 % раствором серной кислоты или 3 % раствором солянокислого спирта докрашивают 0,25 % раствором метиленового синего. Окрашенные препараты микроско-пируют с иммерсионной системой. МБТ окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы — в синий цвет (рис. 5).

Разрешающая способность бактериоскопического метода выявления МБТ увеличивается на 14—30 % при применении люшшесцентной микроскопдд_ Для окраски препарата используют флюорохромы — органические красители, флюоресцирующие при освещении ультрафиолетовыми, фиолетовыми или синими лучами. Такими красителями являются аурамин 00, родамин С. Препарат исследуют с помощью люминесцентного микроскопа. МБТ светятся золотисто-желтым цветом на темном фоне (рис. 6).

Для обнаружения бактериоскопическим методом МБТ в препарате необходимо, чтобы в 1 мл мокроты содержалось не менее 100 000 микробных тел. При меньшем числе микобактерий исследование может дать ложноотрицательный результат. Для увеличения количества МБТ в единице исследуемого объема мокроты используют методы флотации и седиментации, особенно при отрицательных результатах прямой бактериоскопии.

Наибольшее распространение получил метод флотации, основанный на том, что после встряхивания водной суспензии с_уг^_ леводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность. В качестве углеводорода используют бензин, бензол, ксилол. Образующееся на поверхности сливкообразное (флотационное) кольцо из частиц углеводорода с микобактериями служит материалом для приготовления препаратов. При использовании метода флотации положительные результаты бактериоскопии увеличиваются на 10 %.

Бактериологический (культуральный) метод выявления МБТ заключается в посеве мокроты на питательные среды. Перед посевом мокроту обрабатывают с целью подавления роста неспецифической мокрофлоры. Стандартной питательной средой для выращивания МБТ служит твердая яичная среда Левенштейна—Йенсена. Существуют также полужидкие и жидкие питательные среды. Рост культуры МБТ происходит за 14—90 дней.

Для выделения культуры МБТ достаточно 20—100 микробных клеток в 1 мл мокроты. Получение чистой культуры микобакте-рий позволяет определить их жизнеспособность, вирулентность, а также чувствительность к лекарственным препаратам.

Нередко определяемые при бактериоскопии микобактерии не растут на питательных средах вследствие утраты способности к размножению под влиянием химиопрепаратов. По данным бактериологического исследования проводится количественная оценка, бактериовыделения: скудное — до 10 колоний на среде, умеренное — от 10 до 50 и обильное — более 50 колоний.

Биологический метод заключается в заражении мокротой морских свщшк, которые обладают высокой чувствительностью к МБТ. Перед заражением морской свинки мокроту обрабатывают серной кислотой с целью уничтожения неспецифической микрофлоры и центрифугируют. Осадок в изотоническом растворе хлорида натрия вводят свинке подкожно в паховую область, внутрибрюшинно или в яичко. С целью снижения резистентности морской свинки к МБТ ей ежедневно вводят большие дозы кортизона. Примерно через месяц после заражения у свинки увеличиваются лимфатические узлы и развивается генерализованный туберкулез.

Среди методов выявления МБТ и диагностики туберкулеза биологический метод до последнего времени считался наиболее чувствительным, так как туберкулез у морских свинок может быть вызван при введении мокроты, содержащей менее 5 микробных тел в 1 мл. В настоящее время доказана возможность потери МБТ вирулентности. Такие микобактерии жизнеспособны, могут расти на питательных средах, но не вызывают заболевания экспериментальных животных. Поэтому для выявления в патологическом материале МБТ необходимо применять различные методы микробиологического исследования.

Исследование крови. В крови больных туберкулезом обычно наблюдаются небольшие изменения. Гипохромная анемия определяется лишь у больных с распространенным процессом и выраженной интоксикацией или при повторяющихся легочных кровотечениях. СОЭ увеличивается в периоды обострения туберкулезного процесса. Изменения числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы крови происходят главным образом при острых процессах и распаде легочной ткани. Могут наблюдаться лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения, мо-ноцитоз, эозинопения.

Для оценки состояния больного, его неспецифической и специфической реактивности, а также для определения активности туберкулезного процесса и выбора оптимальной лечебной тактики существенное значение имеет определение некоторых биохимических и иммунологических показателей.

У больных туберкулезом, выделяющих большое количество мокроты, с обильным гнойным плевральным экссудатом, амилои-дозом почек может иметь место гипопротеинемия, в отличие от больных с другими формами туберкулеза. При остром туберкулезном воспалении уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент, увеличивается содержание в плазме фибриногена и сиаловых кислот, появляется С-реактивный белок.

Для контроля функционального состояния печени в крови исследуют содержание аланиновой и аспарагиновой аминотран-сфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, определяют уровень остаточного азота, мочевины, креатинина, с сывороткой крови ставят коагуляционные пробы — тимоловую, сулемовую. С целью исключения часто сочетающегося с туберкулезом сахарного диабета в крови определяют содержание сахара.

Для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания используют иммуноферментный метод, основанный на реакции антиген—антитело. При подозрении на иммунодефицит в сыворотке крови определяют содержание иммуноглобулинов. Для диагностики иммунодефицита и контроля за его течением определяют количество В- и Т-лимфоцитов.

При активном туберкулезе все иммунологические реакции положительны, причем их выраженность зависит от фазы туберкулезного процесса. У больных с благоприятным течением туберкулеза наиболее выражена реакция бласттрансформации лимфоцитов, а с прогрессирующим — реакция торможения миграции лейкоцитов в присутствии туберкулина ППД. При вспышке процесса снижается число Т-розеткообразующих лимфоцитов и повышается число В-розеткообразующих лимфоцитов, одновременно уменьшается содержание G- и А-иммуноглобулинов.

Иммунологические тесты используют для дифференциальной диагностики туберкулеза. Например, при раке и саркоидозе в отличие от туберкулеза отмечается подавление активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации с ФГА, у большинства больных отмечаются отрицательные реакции бласттрансформации лимфоцитов и миграции лейкоцитов с ППД.

Исследование мочи. У больных туберкулезом легких анализ мочи обычно не дает существенной диагностической информации, но иногда выявляет серьезные осложнения основного заболевания. При туберкулезе почек в моче обнаруживают белок, лейкоциты, нередко эритроциты, а также МВТ. При осложнении легочного туберкулеза амилоидозом наблюдаются стойкая про-теинурия, микрогематурия. По выделению с суточной мочой 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов судят о функциональном состоянии коры надпочечников.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Флюорография. Сам термин и метод хорошо известны — флюорография широко применяется при массовых обследованиях населения. Другое название этого рентгенологического метода — фоторентгенография, так как суть его заключается в фотографировании изображения с рентгеновского экрана или с экрана электронно-оптического усилителя на фотопленку (рис. 7). В зависимости от аппаратуры и величины фотопленки получают кадры размером 70X70 или 100ХЮ0 мм.

По сравнению с обычной рентгенографией флюорография имеет определенные преимущества. Она позволяет значительно увеличить пропускную способность рентгеновского аппарата, уменьшить лучевую нагрузку на пациента, сократить расходы на пленку и ее обработку, облегчить хранение архива рентгенограмм. Разрешающая способность высококачественной флюорограммы легких в прямой и боковой проекциях с размером кадра 100Х X 100 мм почти такая же, как и рентгеновского снимка, хотя ее информативность несколько ниже. До недавнего времени флюорографию легких с размером кадра 70X70 мм применяли в основном при массовых обследованиях населения, а при выявлении патологии проводили рентгенографию. В настоящее время флю-орограмма с размером кадра 100X100 мм успешно заменяет обзорную рентгенограмму легких, и флюорография получает все большее распространение в качестве диагностического метода.

Рентгенография. Рентгенографическое исследование легких начинают с выполнения обзорного снимка в передней прямой проекции (кассета с пленкой у передней грудной стенки). При патологических изменениях в задних отделах легких целесообразно выполнить обзорный снимок в задней прямой проекции (кассета с пленкой у задней грудной стенки). Далее делают обзорный снимок в боковой проекции — правый и левый. При правом боковом снимке к кассете с пленкой прилежит правая боковая поверхность грудной клетки, при левом — левая. Рентгенограммы в боковых проекциях необходимы для определения

локализации патологического процесса в долях и сегментах легких, выявления изменений в междолевых щелях и в легких за тенями сердца и диафрагмы. При двусторонней легочной патологии лучше выполнять снимки не в боковых, а в косых проекциях, на которых получаются раздельные изображения правого и левого легкого.

Рентгеновские снимки обычно производят на высоте вдоха. В условиях выдоха снимки делают для лучшего выявления края коллабированного легкого и плевральных сращений при наличии пневмоторакса, а также для определения смещения органов средостения при патологии легких и плевры.

Повышения информативности рентгенограмм можно достигнуть увеличением времени экспозиции или жесткости рентгеновских лучей. Такие снимки называют суперэкспонированными и жесткими. Их выполняют больным с экссудативным плевритом и массивными плевральными наложениями, уплотнениями легочной ткани, после хирургических операций на легких, для лучшего выявления стенок трахеи и бронхов. На жестких и суперэкспо-нированных снимках могут выявляться различные структуры в зонах интенсивного затемнения, не видимые на обычном снимке, но тени малой интенсивности не получают отображения.

Обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях дают не только общее представление о состоянии органов грудной полости, но и важную диагностическую информацию. Их дополняют прицельными снимками, производимыми под контролем рентгенотелевидения узким пучком лучей. При этом больному придают такое положение, которое позволяет освободить исследуемое легочное поле от мешающих костных и других образований.

Сочетать информативность снимков, сделанных мягкими, средними или жесткими лучами, суперэкспонированных снимков в значительной степени позволяет электрорентгенография, или ксерография (рис. 8). Изображение получают на селеновой пластине, а затем с помощью графитового порошка переносят на обычную белую бумагу (рис. 9). По сравнению с обычными рентгенограммами на электрорентгенограммах вследствие «краевого эффекта» лучше выявляются контуры трахеи и бронхов, край коллабированного легкого при пневмотораксе, полости в легких, очаги, остаточные плевральные полости, уровень небольшого количества жидкости, межмышечные и подкожные скопления воздуха. Важным преимуществом электрорентгенографии является ее экономичность, так как можно обходиться без дорогой рентгеновской пленки.

Томография. Послойное рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики заболеваний легких, особенно туберкулеза. Высококачественные томограммы дают дополнительную информацию о наличии, характере и локализации очагов, распада легочной ткани, каверн, о состоянии бронхов и крупных легочных сосудов.

При туберкулезе легких томография имеет важное значение для наблюдения за течением процесса и контроля эффективности лечения (рассасывание очагов и инфильтрации, закрытие каверн)

План томографического исследования составляют после рентгенографии определяют целесообразность обзорной или прицельной томографии, проекцию, направление размазывания (продольное или поперечное), режим снимков, глубину и число слоев

При обзорной томографии делают снимки нескольких слоев первый слой в 3—4 см от кожи спины, дальнейшие слои через 1—2 см, последний, передний слой в 2—3 см от кожи передней грудной стенки

Разновидностью томографии является зонография — исследуется более толстый слой легочной ткани Зонография не требует высокой точности в выборе слоя, а несколько худшее качество изображения окупается более широким объемом информации на одном снимке и меньшей лучевой нагрузкой на больного Особенности легочной патологии более четко определяются при

электрорентгенотомографии лучше выявляются характер стенок внутрилегочных полостей, изменения лимфатических узлов, сосудов

Компьютерная томография. Среди выдающихся достижений в области медицинской диагностической техники компьютерной томографии принадлежит одно из первых мест Этот метод рентгенологического исследования получил всеобщее признание и применяется во всех областях клинической медицины

Компьютерная томография обеспечивает получение изображения поперечных слоев человеческого тела (аксиальная проекция) Рентгеновская трубка, находящаяся в круговой раме, вращается вокруг продольной оси тела пациента Тонкий пучок проходит под разными углами через исследуемый слой и улавливается многочисленными сцинтилляционными детекторами, которые движутся вместе с трубкой Разная плотность тканей, через которые проходят рентгеновские лучи, обусловливает неодинаковое изменение интенсивности их пучка, что с высокой точностью регистрируется детекторами, обрабатывается компьютером и трансформируется в изображение исследуемого поперечного слоя на телевизионном экране Таким образом, компьютерная томограмма представляет собой не снимок в обычном понимании этого слова, а рисунок, сделанный компьютером на основе математического анализа степени поглощения рентгеновских лучей тканями различной плотности (вычислительная то мография)

Современные компьютерные томограммы позволяют исследовать поперечные слои толщиной от 2 до 10 мм Сканирование одного слоя продолжается несколько секунд Яркость и контрастность изображения можно изменять в больших пределах Значительное усиление контрастности удается при внутривенном введении небольшого количества рентгеноконтрастного раствора Аксиальные (поперечные) изображения можно с помощью компьютера реконструировать в прямые, боковые и даже косые томограммы исследованной области Все результаты компьютерной томографии параллельно с изображением на телевизионном экране хранятся в памяти компьютера и могут быть воспроизведены, а также сфотографированы на поляроидную фотобумагу, фотопленку или рентгеновскую пленку (рис 10)

Большим достоинством компьютерной томографии является количественная оценка плотности исследуемых тканей и сред, которую выражают в условных единицах по шкале Хоунсфиль-да Плотность воды по этой шкале составляет 0, воздуха —1000, легкого +600, кости +1000

При исследовании органов грудной полости компьютерная томография позволяет уточнить локализацию и распространенность всех патологических образований, точно оценить их размеры и в динамике наблюдать за изменением их величины и плотности Метод представляет ценность при установлении характера патологических процессов в плевре и внутригрудных лимфати-

ческих узлах. Наконец, компьютерная томография дает ценную информацию о состоянии плевральной полости, оставшейся после операции части легкого, и позволяет обеспечить высокую точность трансторакальной биопсии и сложных плевральных пункций.

Рентгеноскопия. Для рентгеноскопии используют, как правило, электронно-оптическое усиление рентгеновского изображения и рентгенотелевидение. Применяют этот метод после рентгенографии по определенным показаниям: с его помощью проводят контроль во время производства прицельных снимков, рентгено-бронхологических, ангиографических, бронхографических исследований и фистулографии, используют для выявления свободно перемещающейся жидкости в плевральной полости, установления подвижности патологических образований и их связи с грудной стенкой и органами средостения, определения подвижности диафрагмы и состояния плевральных синусов. Рентгеноскопия необходима для проведения проб с повышением и понижением внутригрудного давления (пробы Вальсальвы и Мюллера, симптом Гольцкнехта—Якобсона). Документация результатов этих проб может быть сделана с помощью видеозаписи и рентгено-киносъемки.

Ангиопульмонография. Под этим термином понимают контрастирование и рентгенологическое исследование легочной арте-

ЙЙи и ее ветвей. Существуют две основные методики ангиопуль-монографии — общая и селективная.

При использовании общей ангиопульмонографии контрастный раствор вводят через катетер в вену руки, в верхнюю полую вену или в полость правых отделов сердца. Рентгеновские снимки производят серийно на специальном ангиографическом аппарате. Общая ангиопульмонография требует значительного количества контрастного вещества (50—60 мл) и обычно не обеспечивает четкого изображения легочных сосудов, особенно при патологических изменениях в легких. Ампутация сосудов не всегда отражает их истинное состояние.

Селективная ангиопульмонография технически хотя и сложнее, чем общая, но используется чаще. Ее осуществляют после катетеризации полостей правых отделов сердца и соответствующей ветви легочной артерии. Серийные снимки делают после введения 10—12 мл раствора контрастного вещества. Изображение сосудов получается четкое. Обычно селективную ангио-пульмонографию сочетают с регистрацией давления в малом круге кровообращения и исследованием газов крови.

Показания к ангиопульмонографии ограничены Ее применяют для диагностики тромбоза и эмболии легочной артерии, а также для выяснения способности к расправлению длительно коллабированного легкого — по состоянию сосудов судят о степени пневмофиброза (рис. 11).

Современные технические возможности позволяют выполнять

общую ангиопульмонографию в виде числовой, или дигитальной, ангиопульмонографии. Ее осуществляют с помощью введения в вену небольшого количества контрастного вещества. При этом компьютерная обработка видеосигналов позволяет получать высококачественные снимки.

Бронхиальная артериография. Метод заключается в катетеризации, контрастировании и рентгенографии бронхиальных артерий и их ветвей. Исследование проводят под местной анестезией и контролем рентгенотелевидения. Специальной иглой с мандреном пунктируют бедренную артерию ниже паховой складки. Мандрен заменяют металлическим проводником, по которому в просвет артерии вводят рентгеноконтрастный катетер с изогнутым концом. Затем проводник извлекают, а катетер проводят в аорту. Кончиком катетера последовательно отыскивают устья бронхиальных артерий и вводят в них катетер, а затем — контрастное вещество (урографин, уротраст или их аналоги) со скоростью 35 мл/с в количестве 5—12 мл. Производят серийную рентгенографию.

Основным показанием к бронхиальной артериографии является легочное кровотечение неясной этиологии и локализации. В таких случаях на артериограммах могут быть выявлены расширение и патологическая извитость бронхиальных артерий, выход контрастного вещества за их пределы (экстравазация), очаговая или диффузная гиперваскуляризация, аневризмы брон-

хиальных артерий, их тромбоз, ретроградное заполнение периферических ветвей легочной артерии через артерио-артериальные анастомозы (рис. 12).

Противопоказаниями к исследованию являются выраженный артериосклероз, тучность, выраженная легочно-сердечная недостаточность.

Осложнением бронхиальной артериографии может быть гематома в области пункции бедренной артерии. Редким, но тяжелым осложнением является сосудистое поражение спинного мозга с нарушением функции нижних конечностей и тазовых органов. Профилактика осложнений обеспечивается строгим соблюдением методических и технических принципов исследования.

Бронхография. Контрастное рентгенологическое исследование бронхов осуществляют под местной анестезией в виде позиционной (ненаправленной) или селективной (направленной) бронхографии. При позиционной бронхографии катетер проводят в трахею через нос, во время введения контрастного вещества придают оптимальное положение телу пациента. Селективная бронхография основана на катетеризации исследуемого бронха. Для ее проведения применяют различные по конструкции катетеры и технические приемы.

Бронхографию больным проводят натощак. При значительном количестве мокроты предварительно показана бронхоскопия для санации бронхиального дерева.

Для местной анестезии используют 2 % раствор лидокаина в количестве 10—15 мл. Мягкий катетер проводят через нос и под контролем рентгенотелевидения устанавливают в исследуемом бронхе (рис. 13). Контрастирование осуществляют с помощью распыления порошка тантала или, чаще, водорастворимых препаратов, например 5—10 мл пропилйодона. После введения препарата больному предлагают резко выдохнуть и слегка покашлять. При этом контрастное вещество относительно равномерно распределяется по слизистой оболочке и обеспечивает контурное изображение стенок бронхов. Через 2—3 сут пропил-йодон гидролизуется и без отделения свободного йода выводится из организма почками.

Проведение исследования под контролем рентгенотелевидения и с видеозаписью позволяет судить об эластичности и подвижности бронхиальных стенок.

Ранее бронхографию применяли очень широко. В настоящее время ее используют для выяснения наличия бронхоэктазов и определения их количества и формы. Иногда ее применяют для облегчения ориентировки при трансбронхиальной биопсии, а также при больших фиброзных изменениях, если другие методы не позволяют выяснить особенности патологии (рис. 14). Основными противопоказаниями к бронхографии являются острые воспалительные процессы органов дыхания, легочные кровотечения.

Плеврография. Рентгенологическое исследование контрасти-рованной плевральной полости применяют главным образом у больных с эмпиемой плевры для уточнения границ гнойной полости. Вначале производят плевральную пункцию и аспирируют плевральное содержимое. Затем под контролем рентгенотеле-видения в плевральную полость вводят 30—40 мл теплого рент-геноконтрастного вещества (пропилйодон, урографин, верогра-фин). Рентгенограммы делают в разных проекциях, меняя положение больного. После окончания исследования контрастное вещество с остатками плеврального содержимого отсасывают.

Фистулография. Метод используют для обследования больных с различными видами торакальных свищей, в том числе с торакальными и торакобронхиальными. Свищевой ход заполняют рентгеноконтрастным веществом и затем проводят рентгенографию. В процессе исследования и после анализа снимков выявляют анатомические особенности свища, устанавливают его сообщение с плевральной полостью и бронхиальным деревом.

Перед фистулографией целесообразно с помощью зондирования установить направление свищевого хода. Контрастное вещество вводят в свищ шприцем под контролем рентгенотелеви-

дения. Применяют йодолипол, масляные и водные растворы пропилйодона. Рентгенограммы производят в нескольких проекциях.

В случае проникновения контрастного препарата в бронхиальное дерево получается ретроградная фистулобронхография. После окончания исследования препарат через свищ по возможности отсасывают, а больной должен хорошо откашляться.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ МЕТОД

Бронхоскопия. Осмотр бронхов всегда сочетают с осмотром трахеи, т. е. проводят трахеобронхоскопию. Если предвидят необходимость рентгенотелевизионного и рентгенографического контроля, бронхоскопию делают в условиях рентгеноэндоскопи-ческого кабинета (рентгенобронхологическое исследование).

Для бронхоскопии пользуются жестким (металлическим) или гибким бронхоскопом со стекловолоконной оптикой (бронхофи-броскоп) (рис. 15).

Основой жесткого бронхоскопа является полый металлический тубус диаметром до 12 мм с приспособлениями для освещения, искусственной вентиляции легких, введения телескопа с различными углами зрения, а также для подсоединения лупы и фотоприставки.

Бронхоскопию металлическим эндоскопом, как правило, проводят под наркозом с искусственной вентиляцией легких в положении больного на спине. Тубус продвигают через рот, гортань и голосовую щель в трахею, а затем и в бронхи. Осмотр бронхов облегчает использование оптических телескопов, которые проводят через тубус.

Бронхофиброскоп имеет небольшой диаметр (5—6 мм и меньше) и хорошо изгибается. Углом изгиба его концевой части можно управлять. Благодаря малому диаметру и хорошей управляемости бронхофиброскопом можно осмотреть не только главные, долевые и сегментарные, но и субсегментарные бронхи. Во всех моделях бронхофиброскопов имеются каналы для отсасывания бронхиального содержимого и проведения различных, в том числе биопсийных, инструментов. Можно также соединить бронхофиброскоп с устройством для передачи цветного эндоскопического изображения на телевизионный экран и записать изображение на видеоленту.

Бронхофиброскопию обычно делают после премедикации под местной анестезией в положении больного сидя в кресле с подголовником. Для анестезии дыхательных путей используют растворы лидокаина, тримекаина, дикаина, новокаина. Бронхофиброскоп проводят в трахею через нижний носовой ход. Можно

проводить бронхофиброскоп и через рот, но этот способ менее удобен и применяется главным образом при патологии носовых ходов. В случаях исследования под наркозом бронхофиброскоп вводят через интубационную трубку или через тубус жесткого бронхоскопа (комбинированная бронхоскопия).

В большинстве случаев у взрослых предпочтение отдают бронхофиброскопии. К жесткой бронхоскопии существуют специальные показания: диагностика и остановка легочного кровотечения, диагностика и удаление бронхиолита при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов.

При осмотре бронхов оценивают состояние и кровоточивость слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Фиксируют все другие отклонения от нормы. Фотографируют эндоскопическую картину на цветную пленку (рис. 16). Исследование заканчивают при необходимости забором материала для бактериологического исследования и биопсией.

У больных туберкулезом легких бронхоскопия позволяет не только оценить состояние бронхиального дерева, но и получить материал для гистологической верификации диагноза туберкулеза при отрицательных данных бактериологического исследования, лаважную жидкость для лабораторного исследования.

Исследование лаважной жидкости имеет значение при постановке диагноза. Изучение цитограммы, определение числа Т-лим-фоцитов и их субпопуляций осуществляют у больных с различными диффузными заболеваниями легких. По данным протеоли-тической и антипротеолитической активности лаважной жидкости можно судить об активности легочного процесса, а по уровню липидов и фосфолипидов оценивать состояние сурфактантной системы легких. Иногда из лаважной жидкости могут быть выделены МВТ, которые другими способами выявить не удается.

Торакоскопия (плевроскопия). Исследование заключается в осмотре плевральной полости специальным аппаратом — торако-скопом. Могут быть использованы и другие оптические аппараты, например бронхофиброскоп.

Ранее этот эндоскопический метод широко применяли для осмотра плевры и легкого у больных туберкулезом с искусственным пневмотораксом. Торакоскопия была также необходимым компонентом коррекции искусственного пневмоторакса путем торакокаустики — пережигания плевральных сращений. В настоящее время возможности торакоскопии расширились благодаря совершенствованию инструментария и появлению стекловолокон-ной оптики. В настоящее время диагностическую торакоскопию довольно широко применяют при плевритах и других заболеваниях плевры, спонтанном пневмотораксе, диффузных заболеваниях легких.

Проведение торакоскопии требует предварительного наложения искусственного пневмоторакса Легкое должно быть кол-

лабировано на '/г—'/з своего объема. У больных с экссудатив-ным плевритом необходимы разгрузочные пункции с замещением жидкости воздухом. Исследование проводят в затемненной операционной под местной анестезией в положении больного на здоровом боку. Торакоскоп вводят в плевральную полость через прокол межреберного промежутка. Точку для введения торакоскопа выбирают с учетом данных рентгенологического исследования. С помощью обычной или волоконной оптической системы осматривают плевральные листки, легкое, при необходимости производят биопсию — щипцовую или пункционную. Торакоскопиче-скую картину можно фотографировать, передавать на телевизионный экран и записывать на видеопленку.

Осложнениями торакоскопии могут быть кровотечение, подкожная эмфизема. Обычно они связаны с погрешностями в технике ее выполнения.

МЕТОДЫ БИОПСИИ

Трансбронхиальная биопсия. Этот вид биопсии применяют наиболее часто с использованием жесткого бронхоскопа или бронхофиброскопа. Прямым показанием является наличие патологии в главных, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхах. Для биопсии используют различные технические приемы: скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание кюреткой, щеточкой (щеточная, или браш-биопсия), прижатие поролоновой губкой (губчатая, или спонг-биопсия), пункция, аспирация (рис. 17). Выбор приема ориентировочно определяют заранее в зависимости от рентгенологических данных, но окончательно устанавливают в процессе бронхоскопии. Для получения более достоверных данных разные приемы часто сочетают. При этом следует иметь в виду, что при щипцовой биопсии можно получить кусочек ткани такой величины, который достаточен для проведения гистологического исследования. Соскабливание, пункция и аспирация рассчитаны на получение материала для цитологического исследования. Эти приемы используют в случаях, когда невозможно провести щипцовую биопсию. Пункцию длинной иглой через бронхоскоп широко применяют для получения биоптата прилежащих к бронхам лимфатических узлов.

Аспирационную и щеточную биопсию из сегментарных, субсегментарных и даже более мелких бронхов можно производить и без бронхоскопии. Для этого необходим специальный управляемый катетер. Его вводят под местной анестезией через нос под контролем рентгенотелевидения.

Трансбронхиальную щипцовую биопсию можно производить и для исследования легочной ткани. Бронхоскопию предпочтительно делать под местной анестезией бронхофиброскопом в рентгеноэндоскопическом кабинете под контролем рентгенотелевидения. При локальных процессах биопсию производят из зоны рентгенологически определяемой патологии, при диффузных или диссеминированных процессах — из наиболее измененной зоны. Бронхофиброскоп проводят в нужную зону «до упора», а затем чуть извлекают его и выдвигают щипцы На высоте вдоха их проводят возможно глубже, чуть преодолевая легкое сопротивление. В 3—4 см от грудной стенки щипцы раскрывают и на выдохе смыкают бранши. Обычно такими приемами удается получить 2—3 кусочка легочной ткани, что достаточно для гистолог"ческо-го исследования. Осложнений, как правило, не бывает, небольшое кровохарканье не представляет опасности. В единичных случаях при повреждениях висцеральной плевры может возникнуть пневмоторакс.

Трансторакальная игловая биопсия. Одним из распространенных способов получения материала для гистологического и цитологического исследований из плевры и легкого является биопсия с помощью иглы и шприца — игловая биопсия (см. рис 17). Ее применяют при поражениях наружных отделов легкого, если трансбронхиальная биопсия оказалась неудачной или по каким-либо причинам нежелательна. Противопоказания к игловой биопсии: нарушение свертывающей системы крови, эмфизема, поражение единственного легкого

При игловой биопсии используют либо обычные тонкие иглы (аспирационная биопсия), либо специальные, более толстые

иглы (трепанационная биопсия). Такие иглы имеют различные конструкционные особенности и позволяют получить кусочки плевры или легкого, пригодные не только для цитологического, но и для гистологического исследования.

Исследование проводят под местной анестезией в горизонтальном положении больного на столе рентгеновского аппарата или компьютерного томографа. Место прокола грудной стенки избирают так, чтобы оно находилось на кратчайшем расстоянии от цели. Положение иглы контролируют рентгенотелеви-дением или компьютерной томографией. Последняя методика технологически сложнее и требует больше времени, но позволяет значительно увеличить точность попадания конца иглы в объект. После забора материала в иглу проводят срочное цитологическое исследование. В случае необходимости забор можно повторить. Верификация диагноза с помощью трансторакальной игловой биопсии достигается в 80—90 % случаев. Она выше при злокачественных опухолях, ниже — при воспалительных заболеваниях легких. При верификации диагноза существенную помощь оказывает компьютерно-томографический контроль.

После биопсии возможны кровотечения, спонтанный пневмоторакс, развитие имплантационных метастазов опухоли по ходу пункционного канала.

Открытая биопсия. Так называют получение биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем операции — вскрытия грудной полости. В основном открытую биопсию применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях легких, а также в случае отсутствия результатов при других видах биопсий. Биопсию производят под наркозом из небольшого межреберного разреза или после медиастинотомии. Основное преимущество открытой биопсии — возможность получения крупных' биоптатов из одного или нескольких мест (см. рис. 17). Осложнениями открытой биопсии могут быть пневмоторакс, гемоторакс, а у тяжелых больных — дыхательная недостаточность.

Прескаленная биопсия. Прескаленная (трансцервикальная) биопсия заключается в хирургическом удалении клетчатки и лимфатических узлов, расположенных на передней поверхности передней лестничной мышцы.

Операцию производят под местной анестезией. Биоптат получают через разрез длиною 4—6 см, проведенный над ключицей и параллельно ей. При пальпируемых лимфатических узлах прескаленная биопсия высокоинформативна. В случаях, когда лимфатические узлы не пальпируются, информативность прескаленной биопсии значительно уступает медиастиноскопии.

Медиастиноскопия. Исследование представляет диагностическую операцию с использованием эндоскопа.

Операцию выполняют под наркозом. Делают небольшой разрез над яремной вырезкой грудины, вдоль трахеи разделяют ткани до ее бифуркации. После этого под контролем специального инструмента — медиастиноскопа — производят пункцию,

выкусывание и удаление клетчатки, паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов.

Осложнениями медиастиноскопии могут быть кровотечение, пневмоторакс, повреждения возвратного и гортанного нервов.

Предложена методика расширенной медиастиноскопии: из переднего средостения медиастиноскопом и специальными инструментами проникают в область корней легких, намеренно перфорируют медиастинальную плевру и входят в плевральные полости. В результате для биопсии оказываются доступными глубоко расположенные лимфатические узлы, легкие, плевра.

Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры. Перед плевральной пункцией необходимо физикальное и многоплоскостное рентгенологическое обследование больного для уточнения наличия и локализации жидкости и газа в плевральной полости. Обычно пункцию производят в сидячем положении больного. Плечо на стороне пункции отводят вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Больным с Рубцовыми изменениями плевры и легких, у которых при ранении вен возможна воздушная эмболия, пункцию безопаснее делать в положении больного лежа на столе с опущенным головным концом. Под местной анестезией прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Пользуются достаточно толстой иглой. Ее продвигают по верхнему краю ребра во избежание повреждения сосудов и нерва, которые проходят вдоль нижнего края. Игла должна быть соединена со шприцем посредством крана, пластмассовой или резиновой трубки. При отсасывании жидкости перед отсоединением шприца кран закрывают или накладывают зажим на трубку. Это делают для того, чтобы воздух не попал в плевральную полость. Большое количество жидкости из плевральной полости следует удалять медленно во избежание быстрого смещения органов средостения.

В сложных и нетипичных ситуациях плевральную пункцию можно производить под контролем рентгенотелевидения, компьютерной томографии или ультразвукового сканирования.

Осложнениями плевральной пункции могут быть внутри-плевральные кровотечения, воздушная эмболия сосудов головного мозга, прокол легкого, желудка. Профилактика осложнений состоит в тщательном определении места пункции и направления иглы, в строгом соблюдении методики.

Из жидкости, получаемой во время пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для лабораторного исследования. Определяют относительную плотность жидкости, клеточный состав, количество белка и глюкозы.

Пункционную биопсию плевры производят специальной иглой под контролем рентгеноскопии. Биопсию выполняют при наличии экссудата и в случае, если плевральная полость заращена. Обычно получают два биоптата плевры, которые исследуют гистологически и на наличие МБТ.

Пункционная биопсия периферических лимфатических узлов

может быть аспирационной и трепанационной. Для аспирации ткани лимфатического узла используют обычный шприц с хорошо притертым поршнем и иглой. После прокола лимфатического узла делают 2—3 аспирации (каждый раз разъединяя шприц с иглой). Перед извлечением иглы из узла шприц необходимо снять с иглы, чтобы не было засасывания материала в шприц. С помощью шприца полученный материал извлекают из иглы на предметное стекло и затем подвергают соответствующей обработке. Проводят цитологическое и микробиологическое исследование биоптата.

Трепанационную биопсию производят специальной иглой, позволяющей получить кусочек ткани лимфатического узла для гистологического исследования. Информативность трепанационной биопсии более высокая, чем аспирационной.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИЙ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ

Туберкулез легких, особенно хронический и распространенный, как правило, сопровождается нарушениями дыхательной функции и изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Они могут быть обусловлены интоксикацией, поражением легких, плевры, бронхов.

Исследование функций дыхания и кровообращения обычно не имеет значения для установления нозологического диагноза, но играет несомненную роль в оценке общего состояния больного, определении лечебной тактики и контроля за течением заболевания, при решении вопросов о хирургических вмешательствах и оценке их результатов. Цель исследования состоит в выявлении возможной дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и компенсаторных резервов.

Функции дыхания и кровообращения можно оценить на основании жалоб, анамнеза, физического исследования, измерения артериального давления и рентгенологических данных. Более глубокое исследование проводится с помощью специальной аппаратуры и лабораторных методов диагностики в условиях дозированной физической нагрузки.

Для качественной и количественной характеристик нарушений дыхания существует множество методик. Важнейшими из них являются спирография, общая плетизмография, определение газов и кислотно-щелочного состояния крови.

Спирография состоит в графической регистрации дыхательных движений, которые отражают изменения объема легких во времени. В процессе спирографии может быть осуществлена и проба Вотчала—Тиффно для оценки трахеобронхиальной проходимости. Она заключается в определении объема воздуха, выдыхаемого больным за первую секунду форсированного выдоха после максимального вдоха (в норме — не менее 70%). В настоящее время спирография с оценкой многих показателей

функции внешнего дыхания все шире проводится на оснащенных компьютерами аппаратах, позволяющих сделать исследование более простым, быстрым, не обременительным для пациента, с незамедлительным получением цифровых показателей.

Общая плетизмография основана на использовании барометрического принципа. Она осуществляется в плетизмографе тела — большой герметичной камере с постоянным объемом, куда помещают пациента и регистрируют изменения объема грудной клетки во время дыхания. Плетизмография позволяет оценить растяжимость легких, сопротивление дыхательных путей потоку воздуха в условиях спокойного дыхания и рассчитать работу дыхания.

Интегральным показателем функции внешнего дыхания является газовый состав и кислотно-щелочное состояние крови. Их обычно определяют микрометодом Аструпа. При дыхательной недостаточности нормальный газовый состав крови не обеспечивается или достигается повышенной работой дыхания. Следовательно, определение газового состава крови и работы дыхания в покое и при дозированной нагрузке достаточны для ответа на вопрос: есть ли дыхательная недостаточность?

При выявлении дыхательной недостаточности на основании анализа полученных данных проводят дифференциацию рестрик-тивного и обструктивного типов. Рестриктивный тип обусловлен ограничением вентиляции и газообмена в легких вследствие уменьшения объема функционирующей легочной ткани, ограничения подвижности ребер, слабости дыхательных мышц, рубцо-вых изменений плевры, а обструктивный — нарушением проходимости дыхательных путей. Во многих случаях оба типа сочетаются, в связи с чем обычно говорят о преобладании того или иного типа дыхательной недостаточности.

Для регионарной оценки вентиляции и кровотока в легких ведущее значение имеют радионуклидные (радиоизотопные) методы. Они основаны на ингаляционном или, чаще, внутривенном введении радиофармацевтических препаратов, меченных гамма-излучающими радионуклидами ксеноно-воздушной смеси (|33Хе), макроагрегатов альбумина (13|1 или 99тТс), индия цитрата (1331п), микросфер альбумина (99тТс или 133mIn) и др. Регистрацию распределения введенного препарата производят с помощью сцинтилляционной гамма-камеры с компьютером. При этом возможна как статическая, так и динамическая сцин-тиграфия в передней, задней и боковых проекциях (рис. 18). Все параметры обычно определяют в процентах соответственно делению легочных полей на верхнюю, среднюю и нижнюю зоны. Однако математическое моделирование позволяет оценивать вентиляцию и кровоток в легких также в абсолютных величинах.

Исследование регионарных функций легких радионуклидны-ми методами необходимо проводить до рентгеноконтрастных исследований. Получаемая информация позволяет судить не только о вентиляции и кровотоке, но также о локализации,

распространенности и тяжести изменений в легких. Результаты сцинтиграфии сопоставляют с рентгенологическими данными.

При туберкулезе легких нарушения деятельности сердечнососудистой системы обусловлены главным образом туберкулезной интоксикацией и изменениями гемодинамики малого круга кровообращения. Наряду с измерением артериального и венозного давления во фтизиатрии наиболее широко используют электрокардиографическое исследование. Обнаруживаемые при этом синусовая тахикардия, снижение зубца Т, нарушения возбудимости и проводимости обусловлены туберкулезной интоксикацией.

Изменения в сердце, вызванные перегрузкой правого желудочка и его гипертрофией, чаще выявляются на ЭКГ при физической нагрузке, которая позволяет выявить увеличение зубца Р во II и III отведениях с одновременным снижением зубца Т и уменьшением интервала S—Т. Следует, однако, учитывать, что ЭКГ далеко не всегда позволяет выявлять легочную гипертензию и гипертрофию правого желудочка. Большую информацию о состоянии правого желудочка дает эхокардиография — с ее помощью можно определить гипертрофию стенки правого желудочка.

ТУБЕРКУЛИНОДИА1НОСТИКА

Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Они используются для массовых обследований населения на туберкулез, а также для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза.

Туберкулин был впервые получен Кохом в 1890 г. Туберкулин, позднее названный старым туберкулином Коха (Alt Tuberculin Koch — АТК, или альттуберкулин К<тхя), является водно-глицериновой вытяжкой культуры МБТ человеческого и бычьего видов, выращенной в течение 6—8 нед на мясопептонном бульоне с добавлением 4 % раствора глицерина, стерилизованной, освобожденной фильтрацией от бактериальных тел и сгущенной выпариванием при температуре 90 °С до '/ю первоначального объема. Альттуберкулин Коха содержит продукты жизнедеятельности МБТ, отдельные компоненты микробной клетки и часть питательной среды, на которой росли микобактерии. В настоящее время альттуберкулин (AT) готовится на синтетической среде. Выпускается AT в ампулах в виде 100 % раствора.

В 1939 г. в СССР получен туберкулин, очищенный от балластных веществ питательной среды, — сухой очищенный т-убер-ку_лщ!_ (очищенный белковый дериват — Purified Protein Derivative). PPfJ (в русской транскрипции ППД) изготовлен в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток М. А. Линниковой, поэтому этот туберкулин принято называть ППД-Л. ППД-Л дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). В 1 ТЕ отечественного туберкулина ППД-Л содержится 0,00006 мг сухого препарата.

В стране выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л: очищенный, туберкулин в стандартном разведении и сухой . очищенный

л-уберкулин. Очищенный туберкулин в стандартном разведении — готовый к употреблению препарат — представляет собой раствор туберкулина в 0,85 % растворе хлорида натрия с твином-80 (стабилизатор) и фенолом (консервант). Раствор имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Препарат выпускают в ампулах с раствором по 3 мл, содержащим в 0,1 мл 2 ТЕ. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1 мл препа-pafa 5 ТЕ, 10 ТЕ и т. д.

_Cy_x°JL очищенный туберкулин выпускают в виде компактной массы или порош2<а_в_амдулах_по 50 000 ТЕ. Туберкулин растворяется в карбюлизированном физиологическом растворе, приложенном к препарату. Используют разведения туберкулина с различным количеством ТЕ.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении, предназначенный для пробы Манту с 2 ТЕ, используют при обследовании населения. Очищенный туберкулин в стандартном разведении в дозах 5 ТЕ, 10 ТЕ, сухой очищенный туберкулин и АТ_прлм?г няюх только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах для клинической диагностики^ лечения больных туберкулезом.

"ДляГпостановки иммунологических реакций (определение антител к антигенам МБТ) в качестве теста определения активности туберкулеза выпускают специальный туберкулин — диаг-ностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой.

Туберкулин вводят накожно, внутрикожно и подкожно. Иммунологические реакции на выявление антигенов МБТ с помощью туберкулезного диагностикума проводят in vitro.

У лиц, инфицированных МБТ или привитых вакциной БЦЖ, в ответ на введение туберкулина возникает яллергичргкяя реакция ГЗТ. В месте введения туберкулин взаимодействует с лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, нагруженными антителами к МБТ. В реакции, антиген — антителд разрушаются мононуклаа^-ры^_ из которых в ткани поступают биологически активные вещества, ферменты. Возникает различной выраженности воспалительная реакция в месте введения туберкулина (местная реакция). Она может быть в виде гиперемии, инфильтрата или пустулы. У зараженных туберкулезом людей наряду с этим может развиваться системная реакция ГЗТ, сопровождающаяся лихорадкой, артралгией, моноцитопенией и сдвигами других показателей гемограммы, изменением содержания белков и прежде всего глобулинов в сыворотке крови (общая реакция). Экссудативно-продуктивная реакция может возникать и вокруг очага специфического воспаления (очаговая реакция). Выраженность реакции на туберкулин зависит от массивности туберкулезной инфекции, чувствительности к ней организма и его реактивности, дозы туберкулина. Более выраженные реакции возникают на подкожное введение туберкулина.

Выделяют слабые (гипоергические), умеренные (нормергиче-ские) и выраженные (гиперергические) реакции на туберкулин. Отсутствие реакции характеризует анергию. Различают положи-

тельную анергию, которая наблюдается у неинфицированных МБТ людей, и отрицательную — у больных с тяжелым прогрессирующим течением туберкулеза, у инфицированных или больных туберкулезом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжелыми заболеваниями.

У больных активным туберкулезом реакция на туберкулин в целом более выраженная, чем у здоровых лиц, инфицированных МБТ. У детей, больных туберкулезом, чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулезом взрослых. Предложено несколько туберкулиновых проб, среди них основные: подкожная проба Коха (1890 г.), накожная проба Пирке (1907 г.), внутрикожная проба Манту (1909 г.).

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л используют при массовых обследования}^ населения на туберкулез, а в целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах — накожную пробу Пирке и подкожную пробу Коха.

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят с целью раннего и своевременного выявления больных туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом среди детей и подростков, для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ, и для определения инфицированности населения МБТ.

Детям и подросткам проба Манту проводится ежегодно, начиная с 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы.

Пробу Манту по назначению врача ставит специально обученная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ-допуск к проведению туберкулинодиагностики.

Для постановки пробы Манту необходимо применять однограммовые туберкулиновые шприцы. Для каждого обследуемого используют отдельные стерильные шприц и иглу.

Ампулу с туберкулином обтирают марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, шейку ампулы надпиливают и отламывают. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина, насаживают тонкую короткую иглу и выпускают из шприца 0,1 мл раствора с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2 ТЕ).

Пробу Манту ставят следующим образом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70 ° этиловым спиртом и просушивают ватой. Иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике проведения пробы в коже образуется папула беловатого цвета 7—8 мм в диаметре (рис. 19).

Реакцию на пробу оценивают через 72 ч. Инфильтрат (папула) измеряют прозрачной линейкой, перпендикулярно к оси предплечья. Реакцию считают отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии, сомнительной — при инфильтрате диаметром 2—4 мм или только гиперемии любого размера, положительной — при наличии инфильтрата диаметром• 5 мм и более. Если инфильтрат диаметром 17 мм и более (у детей и подростков) или 21 мм и более (у взрослых), а также при появлении

везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независи мо от размера инфильтрата реакцию считают гиперергической (рис. 20). " •

При массовой туберкулинодиагностике. для внутрикожного введения туберкулина ППД-Л в дозе 2 ТЕ в 0,1 мл можно использовать безыгольные инъекторы БИ-1М и БИ-ЗМ. Они упрощают технику постановки пробы и позволяют увеличить число обследуемых. Оценивают реакцию на пробу также через 72 ч. Реакцию считают отрицательной при наличии только следа от прокола; сомнительной — при инфильтрате диаметром 2 мм или наличии гиперемии; положительной — при появлении инфильтрата 3 мм и более в диаметре; гиперергической — у детей и подростков при диаметре инфильтрата 15 мм, у взрослых— 19 мм и более или при наличии везикулы, лимфангита или некроза.

Результат туберкулиновой пробы оценивает врач, медицинская сестра или фельдшер, проводившие эту пробу.

Лиц с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л следует считать неинфицированными МБТ.

К инфицированным по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л относятся дети и подростки, у которых в динамике при ежегодном наблюдении установлена впервые положительная реакция (инфильтрат диаметром 5 мм и более), стойко сохраняется реакция в виде инфильтрата диаметром 12 мм и более, отмечается усиление сомнительной или положительной реакции с увеличением диаметра инфильтрата на 6 мм и более или усиление реакции с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более. Гипе-рергические реакции характерны для лиц, инфицированных МБТ.

Появление в течение года впервые положительной реакции

на пробу Манту в результате первичного инфицирования организма МБТ называют виражом, туберкулиновой реакции.

У инфицированных МБХ детей и подростков проба Манту проводится ежегодно с целью выявления лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением слабоположительных и положительных реакций.

В условиях обязательной для детей и подростков внутрикож-ной вакцинации и ревакцинации БЦЖ с помощью пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л выявляется как инфекционная, так и поствакцинальная аллергия. При решении вопроса о том, связана ли положительная реакция на пробу с заражением вирулентными МБТ или она свидетельствует о поствакцинальной аллергии, следует учитывать интенсивность туберкулиновой реакции, срок после последней прививки БЦЖ, число проведенных ранее прививок, наличие и размер поствакцинального рубца, а также наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом и клинических симптомов заболевания.

Поствакцинальная аллергия менее" выраженная, чем инфекционная, и при наблюдении в динамике отмечается тенденция к ее ослаблению Средний размер инфильтрата у лиц с поствакцинальной аллергиеи7-—5) мм в диаметре, у лиц с инфекционной — 11 —13 мм. Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и нерезко выраженные реакции с диаметром инфильтрата 2—11 мм. Туберкулиновые реакции с инфильтратом 12—16 мм в диаметре как проявление поствакцинальной аллергии чаще отмечают у повторно ревакцинированных детей и подростков и у имеющих выраженные (6—9 мм и более в диаметре) поствакцинальные рубцы. Такие реакции при наблюдении в динамике имеют тенденцию к ослаблению через 6 мес и более после прививки БЦЖ.

Здоровые дети, подростки и взрослые с виражом туберкулиновых реакций, с гиперергическими реакциями и усилением туберкулиновых реакций — увеличение на 6 мм и более в диаметре — считаются лицами, имеющими jjojjuuieHHbift р^искзаболе,-,вания ту_бер_кулезом.

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л с целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ ставят в декретированных возрастных группах: в 6—7 лет (1-й класс), 12 лет (5-й класс) и 17 лет (9—10-й классы), а в регионах, где проводится двукратная ревакцинация БЦЖ, — в б—7 лет (1-й класс) и 15 лет (8-й класс). В этих возрастных группах туберкулинодиагностика является одновременно тестом отбора контингентов для ревакцинации и раннего выявления туберкулеза. С целью отбора контингентов взрослых для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в возрасте 22—23 и 27—30 лет.

Для эпидемиологических целей определение инфицированно-сти МБТ детей и подростков проводится путем двукратного обследования по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л одних и тех же коллективов школьников. Первое сплошное обследование детей и

подростков проводят в 1-м, 5-м и 9-м классах, т. е. перед очередной ревакцинацией БЦЖ, когда у привитых отмечается угасание или резкое ослабление поствакцинальной аллергии. Второе обследование тех же детей и подростков проводят во 2-м, 6-м и 10-м классах в то же время года, что и первое. Показатель инфици-рованности определяется на 2-м году обследования по числу детей и подростков со стойким сохранением прежней либо с усилением сомнительной или положительной туберкулиновых реакций с увеличением диаметра на 6 мм и более, а также с виражом туберкулиновых реакций у невакцинированных БЦЖ в предыдущем году.

У взрослых динамику инфицированности МБТ определяют путем периодической (примерно раз в 3 года) постановки пробы Манту.

Во фтизиатрии пробу Манту применяют с различными дозами туберкулина. При наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л в дифференциально-диагностических случаях ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л или с AT в разведении 1:100. При отрицательном результате пробы в большинстве случаев можно считать, что организм не инфицирован МБТ.

Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы Манту служат кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая рекон-валесценцию (и не менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов), аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями), эпилепсия. Проба Манту не должна проводиться в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы. Не допускается проведение пробы Манту в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза.

У больных, инфицированных МБТ, с неясным диагнозом заболевания легких, почек, глаз и других органов по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л или порогу чувствительности к туберкулину определяют выраженность туберкулиновой аллергии. Затем последовательно, увеличивая дозу, туберкулин вводят под кожу плеча или угла лопатки.

Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного туберкулезом после введения туберкулина через 48—72 ч появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10—20 мм, общая реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомо-„ганием, изменением пока[зателей\Тёмограммы7о^кового~а)става -л-иммуноглобулинов сыворотки кровиТ" Однако большую диаг-ностическую ценность при туберкулезе имеет положительная очаговая реакция. При туберкулезе легких об очаговой реакции

свидетельствуют появление или уд&линеще .в. легких хрипов. появление пе.риф_окадьногд-воспалеция вокруг очагов на_рентге-лощамме, обнаружение МВТ в мокроте; при туберкулезе почек— появление лейконитурии и МБТ_в моче, туберкулезе глаз — увеличение гиперемил-ввк^р-лыаха, ~ *

Проба Коха должна проводиться с осторожностью, так как она может вызвать прогрессирование туберкулезного очага.

Накожную градуированную пробу (модифицированная проба Пирке) применяют в основном у больных туберкулезом детей для определения индивидуальной чувствительности к туберкулину. Для проведения пробы используют растворы AT в различных концентрациях: 100, 25, 5 и 1 %. Пробу проводят на коже предплечья. Туберкулин наносят на кожу каплями, после чего оспопрививочным ланцетом через каплю производят скарификацию кожи. Реакцию оценивают через 48 ч и считают положительной при диаметре инфильтрата 3 мм и более на 100 % туберкулин. Появление положительных реакций на все концентрации туберкулина свидетельствует обычно об активном первичном туберкулезе.

5. Перечислите формы 1-го туберкулеза, особенности течения «маски» туберкулезного процесса.

Формы: ранняя и хроническая туб. интоксикация, 1-й туб. комплекс, туб. трахеобрахеальных средостенных и брыжеечных ЛУ, 1-й мягкоочаговый игематогенно-диссеминированный туб.

Маски ? другие инфекционные заболевания

6. Понятие о вираже туберкулиновой пробы и гиперергической реакции на туберкулин, методы специфической профилактики туберкулеза. см вопрос 2 и 3

7. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Клиническая картина многообразна. В зависимости от формы туберкулеза внутригрудных узлов признаки туберкулезной интоксикации выражены в разной степени.

Температура тела при опухолевидной и инфильтра-тивной формах повышается до 38—39 °С, а затем длительное время остается субфебрильной. У детей наблюдается повышенная потливость по ночам, ухудшается аппетит, появляется коклюшеподобный или битональный

кашель. Кашель беспокоит детей чаще ночью. Вначале он сухой, затем в скудном количестве появляется мокрота. Нередко туберкулез внутригрудных узлов сопутствует узловатая эритема и фликтенулезный конъюнктивит.

В связи с вакцинацией детей, проведением химиопро-филактики туберкулеза, госпитализацией и длительным лечением больных с активными формами туберкулеза клиническая симптоматика поражения внутригрудных лимфатических узлов стала слабовыраженной, стертой. Температура повышается периодически до субфебриль-ных цифр, кашель непостоянный, иногда отмечается покашливание, пониженный аппетит, умеренная потливость. Параспецифических реакций может и не быть.

Пянныр^дррууггии мялпуяряктр.рны. Изменений перкуторного звука можно не обнаружтггьг если туберкулезный процесс локализован только в лимфатических узлах. Когда же развивается прикорневое инфильтрирование, т. е. перифокальное воспаление легочной ткани, тогда при перкуссии можно отметить притупление перкуторного звука в паравертебральной области, чаще с одной стороны. При аускультации могут выслушиваться сухие, реже — влажные хрипы.

Данные аускультации и перкуссии не всегда дают возможность распознать туберкулез внутригрудных узлов. Поэтому большое значение имеет рентгенологическое исследование. При этом для выявления патологических изменений в бронхиальных лимфатических узлах необходимо проводить исследование в переднезадней и боковых проекциях, так как лимфатические узлы могут_ закрываться сердцем и другими органами средостения. Большое диагностическое значение имеет томография трахеобронхиального дерева. Во избежание излишнего облучения рентгеноскопию и томографию детям проводят по строгим показаниям, т. е. только при отсутствии патологических изменений на рентгенограммах и выражен-ной клинической симптоматике.

Для туберкулезного бронхоаденита характерно одни*-стороннее поражение. Лимфатические узлы редко могут быть увеличена с обеих сторон. Если при этом развивается перифокальное воспаление легочной ткани, то воз- . никает симптом Аяйпчки или мптьтлькя. Наиболее интен- j сивная тень наблюдается при обызвествлении или наличии казеоза, менее интенсивная — при гиперплазии лимфатических узлов.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических </э- I

лов могут наблюдаться признаки—едавления—органов средостения. При сдавлении пищевода затрудняется прохождение пищи. Сдавление трахеи или бронхов чаще бывает у детей, так как у них еще слабо развиты хрящи и кольцевые связки этих органов (рис. 25). При этом дыхание затрудненное, учащенное, сильный кашель отмечается и во время сна.

Изменения крови характеризуются небольшим лейко

цитозом и повышением СОЭ, при казеозной форме ту

беркулеза отмечается лимфопения

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов протекает длительно, особенно казеозная (опухолевидная) и индуративная формы. Исход может быть двояким. При излечении на месте увеличенных лимфатических узлов образуются петрификаты и склеротические изменения. При своевременной диагностике возможно полное рассасывание патологического процесса в лимфатических узлах.

+ см вопрос 8