1. Современные представления об эпидемиологии и патоморфозе туберкулеза. Основные статистические показатели.

Источниками туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди, животные и птицы.

Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные туберкулезом легких с массивным бактериовыделением, которые за сутки могут с мокротой выделять миллиард и более МБТ. При скудном бактериовыделении, когда МБТ обнаруживаются лишь специальными методами, опасность заражения окружающих значительно меньше. Она также невелика при выделении больными МБТ не с мокротой, а с мочой, калом или гноем.

Известно более 50 видов млекопитающих и более 80 видов птиц, которые подвержены заболеванию туберкулезом. Из животных для человека в основном опасны коровы и козы. МБТ бычьего вида передаются от них человеку через молоко и молочные продукты, реже — при употреблении зараженного мяса или контакте с больными животными. Туберкулез у собак, кошек, овец, свиней большой эпидемиологической опасности для человека не представляет.

В 1660 г. проповедник Джон Буньян назвал чахотку капитаном всех смертоносных болезней. Для этого были все основания. Туберкулез был причиной смерти 20—30 % всех умерших, хотя были распространены и другие инфекционные болезни. Во время эпидемий холеры или сыпного тифа от этих заболеваний умирало меньше людей, чем от туберкулеза.

Высокие показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза были в армии. Предпосылками для этого были скученность и антисанитарные условия казарменной жизни. Вопрос о туберкулезе в армии привлекал внимание не только врачей, но и военачальников. Еще в XVIII в. А. В. Суворов обращал внимание на чахоточных больных и считал, что лечить их надо в палатах с длительным пребыванием на свежем воздухе. В Преображенском и Семеновском гвардейских полках «грудные болезни» в 90 % случаев были причиной увольнений солдат из армии по состоянию здоровья. Во время франко-прусской войны 1870—1871 гг. Франция потеряла на фронте 40 000 человек, а в тылу ежегодно умирали от туберкулеза 160 000 человек. За годы первой мировой войны (1914—1918) от туберкулеза погибло людей больше, чем от пуль и снарядов. В частности, потери русской армии убитыми составили 1,7 млн человек, а за это же время в России умерли от туберкулеза 2 млн человек. Средняя продолжительность жизни больных деструктивным туберкулезом в то время составляла около 2 лет.

В России до начала XX в не было обязательной регистрации заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Лишь в 1902 г. такая регистрация начала проводиться в Москве, Петербурге, Одессе, Варшаве и некоторых других губернских городах. Эпидемиологическая обстановка в отношении туберкулеза в стране фактически не изучалась. Например, в отчете Главного управления врачебного инспектора за 1908 г. холере (число заболевших 31 000) уделено 137 страниц, а туберкулезу (число j заболевших 592 000) — лишь 2 страницы.

Распространенность туберкулеза среди населения оставалась высокой и в первые годы Советской власти. В 1922 г. народный комиссар здравоохранения Н. А. Семашко писал: «Туберкулез уносит в могилу большее число жертв, чем самые тяжелые болезни, вместе взятые. Туберкулез так распространен, что каждый час в России умирают 80 человек, в одной только Москве — 11 человек ежедневно, но в десятки и сотни раз большее число он калечит. Туберкулез уносит больше жертв, чем самые кровопролитные войны» («Правда», 26 ноября 1922 г.).

Эпидемиологическую обстановку по туберкулезу определяют следующие наиболее важные статистические показатели: инфи-цированность, заболеваемость, болезненность и смертность.

Инфицированность — процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, по отношению к числу обследованных, за исключением числа лиц с поствакцинальной аллергией. Заболеваемость — число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 000 населения. Болезненность — общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете в лечебных учреждениях на конец года, в расчете на 100 000 населения. Смертность — число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 000 населения.

В разных странах и регионах эпидемиологическая обстановка по туберкулезу различная В экономически развитых странах отмечаются низкие, а в развивающихся — высокие показатели распространения туберкулеза. i

Об истинном состоянии эпидемиологической обстановки по туберкулезу судить трудно из-за неравноценности статистических данных, поступающих из разных стран. Однако работа, проводимая ВОЗ, Международным противотуберкулезным союзом и органами здравоохранения, позволяет составить общее представление об основных эпидемиологических показателях по туберку- j лезу. По данным ВОЗ (1982), туберкулезом (подтвержденным обнаружением МВТ) заболевают ежегодно 10 млн человек, а всего в мире насчитывается около 20 млн больных туберкулезом легких, выделяющих МВТ. Показатель смертности от туберкулеза в условиях снижения заболеваемости и болезненности утратил свое значение в оценке эпидемиологической ситуации. Однако, по данным ВОЗ, в мире ежегодно от туберкулеза умирают около 3 млн человек. Среди инфекционных заболеваний туберкулез

как причина смерти по-прежнему занимает одно из первых мест.

В оценке эпидемиологической ситуации важное значение имеет показатель инфицированности, который характеризует объем резервуара туберкулезной инфекции среди населения.

В СССР отмечается снижение инфицированности МВТ детей и подростков. В возрасте 14 лет показатель инфицированности был равен 12—13 % (на 1987 г.). При этом отмечается смещение первичного инфицирования с детского возраста на более старшие возрастные группы. Снижение инфицированности среди детей в первую очередь объясняется уменьшением источников распространения туберкулезной инфекции и проведением массовых вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Инфицированность взрослого населения еще высока (70—80 % на 1985 г.), ежегодно эта величина уменьшается приблизительно на 1 %.

В условиях массовой вакцинации БЦЖ достоверность инфицированности относительна в связи с трудностью разграничения инфекционной и поствакцинальной туберкулиновой аллергии. Поэтому в качестве объективного критерия оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу используют показатель ежегодного риска инфицирования или заражения. Этот показатель может быть установлен при повторной постановке туберкулиновой пробы — по числу лиц с виражом туберкулиновой реакции.

Между показателем ежегодного риска инфицирования и заболеваемостью туберкулезом существует определенная зависимость. Например, при величине ежегодного риска инфицирования 1 % заболеваемость туберкулезом легких в развитых странах составляет 50 на 100 000 населения.

Заболеваемость туберкулезом снижается во всем мире, но темпы ее снижения различные. Заболеваемость варьирует в различных странах и регионах. Четко установлено влияние социальных факторов на величину заболеваемости. В последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости туберкулезом в тех регионах, где получил значительное распространение СПИД.

В СССР снижение заболеваемости туберкулезом и смертности от него происходит во всех возрастных группах населения, но более интенсивно среди детей. За 1973—1983 гг. заболеваемость туберкулезом снизилась на 36 %. Темпы снижения заболеваемости туберкулезом среди населения в различных союзных республиках и административных территориях неравномерны, что объясняется различием в социальных 'условиях, уровне культуры населения, состоянии здравоохранения, в частности организации противотуберкулезной помощи. Заболеваемость сельского населения выше, чем городского. Так, в РСФСР в 1986 г. заболеваемость туберкулезом сельских жителей составила 53,4, городских— 40 на 100 000 населения.

Темпы снижения инфицированности и заболеваемости туберкулезом за последние годы замедлились, что в значительной степени объясняется улучшением организации выявления туберкулеза. Изменился возрастной, половой и социал,ьно-профессио-

нальный состав впервые заболевших Среди больных преобладают мужчины среднего и старшего возраста, из которых многие страдают алкоголизмом, характеризуются асоциальным поведением Произошли изменения и в структуре форм туберкулеза У впервые выявленных больных преобладают инфильтративные и очаговые формы, а фиброзно-кавернозный туберкулез диагностируется гораздо реже

Выявлены контингенты людей, у которых риск заболевания туберкулезом более высок, чем у остального населения Это так называемые группы риска К факторам, повышающим риск возникновения туберкулеза, относятся хронические неспецифические заболевания легких, повторные пневмонии, сахарный диабет, психические заболевания, пылевые заболевания легких, тяжелые операции и травмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизм и наркомания, беременность и роды, заболевания, при которых необходимо длительное применение гормональных или цитостатических препаратов, а также врожденные и приобретенные иммунодефицита В группы риска вхо-дят также лица с гиперергическими и впервые положительными "реакциями на пробу Манту с 2 ТЫ ППД-Л, лица, мигрирующие из регионов с повышенной заболеваемостью туберкулезом Среди впервые заболевших туберкулезом 90 % составляют лица из групп риска

В настоящее время у взрослых туберкулез развивается главным образом в результате эндогенной реактивации посттуберкулезных изменений Резервуар эндогенной инфекции и число инфицированных среди населения остаются значительными, поэтому туберкулез, согласно эпидемиологическим прогнозам, еще долгое время будет считаться распространенным заболеванием

Морфологические изменения при туберкулезе многообразны — от остронекротических казеозных очагов до малых изменений, параспецифических и неспецифических реакций тканей на МБТ.

Туберкулез, начинается с воспалительной___реакции неспеци-фического характера. В эксперименте при внутрилегочном заражении вирулентной культурой МБТ животных уже через сутки возникает пролиферация клеток гистиоцитарного ряда; межаль-веолящще перегородки инфильтрируются мононуклеарами, лим-фоцитами, се.гментоядерными лейкоцитами. В дальнейшем~~вокруг полнокр"овнь1х отечных сосудов обнаруживаются скопления лим^ ф~оцитов, в jir^?BeTajL_aJ!bBeiwi — мдкрофягов. Формируются лим-фоплазмоцитарные и гистиомакрофагальные б_угор_ки, в которых появляются скопления эдителиоидных клеток. Через 1 — 1'/г мес определяются с^тецифичньш для_ туберкулеза эпитонюидно-кле-точные бугорки~"~с~ мнотоядерными_клетками и некротическими участками в центре. В зависимости от массивности, вирулент-ности инфекции и реактивности макроорганизма бугорки могут быть преимущественно экссудативными, лимфоцитарными, продуктивными, эпителиоидно-гигантоклеточными и некротическими. Вокруг сосудов и бронхов видны большие скопления лимфоид-ных элементов. При прогрессировании туберкулеза бугорки сливаются в крупные очаги, из которых формируются пневмонические фокусы, с участками казеоза (инфильтраты). Воспаление может распространяться и переходить на бронхи. При инфильтрации казеоза лейкоцитами, выделяющими протеолитические ферменты, казеоз может расплавляться и перфорировать в просвет бронха. Образовавшаяся при_ распаде инфильтрата каверна будет служить источником поступления МБТ в другие отделы легких и образования новых очагов, инфильтратов, каверн (рис. 4). Каверна может образовываться и при изъязвлении инфильтрата в стенке бронха.

Заживление туберкулезного очага сопровождается рассасыванием экссудата, уплотнением казеоза и формированием вокруг

него соединительнотканной капсулы. Рассасывание экссудата, клеточных элементов, грануляций может приводить к формированию фиброза (цирроза). По мере регрессирования такого очага коллагеновые волокна капсулы подвергаются гиалинозу,

в капсуле и вокруг появляются скопления лимфоцитов, которые характеризуют выраженность иммунологических реакций. Отсутствие специфической грануляционной ткани в осумкован-ных очагах свидетельствует о формировании остаточных изменений после излеченного туберкулеза.

Интенсивность развития туберкулезного воспаления, выраженность и смена воспалительных тканевых реакций— альтерации, экссудации и пролиферации — в значительной степени зависят также от количества МБТ, попавших в организм, и их вирулентности. В эксперименте установлено, что туберкулезный бугорок в легком животного (собаки) формируется при введении 10, крупный очаг— 106, каверна — 108 микобактерий.

Выделение в течении туберкулеза двух последовательных периодов — первичного и вторичного — находит отражение и в особенностях патоморфологической картины. ,

В первичный период туберкулеза поражается преимущественно лимфатическая система, в связи с чем постоянно обнаруживается распространенный, или тотальный, казеоз лимфатических узлов. В результате бактериемии, характерной для этого периода, в легких и других органах определяются гематогенные очаги. Типичным для морфологических изменений при первичном туберкулезе является наличие обширных перифокальных реакций вокруг основного воспалительного очага и распространенных па-распецифических реакций в легких и других органах в виде лим-фоидных и лимфогистиоцитарных узелков, инфильтратов и пролиферации макрофагов.

После первичного туберкулеза может возникнуть форма туберкулезного поражения, проявляющаяся распространенной гематогенной или лимфогенной диссеминацией. Наряду с очагами с преимущественно продуктивной воспалительной реакцией в легких обнаруживаются диффузные васкулиты, а при хроническом течении — и интерстициальный сетчатый склероз. Диссеми-нированный туберкулез генетически связан или с прогресси-рованием первичной туберкулезной инфекции, или с реактивацией послепервичных очагов. При прогрессирующем течении дис-семинированный туберкулез является исходный формой для вторичного туберкулеза.

Вторичный туберкулез характеризуется наличием остаточных послепервичных очагов (кальцинированные лимфатические узлы, очаги-отсевы), имеющих важное значение в патбшнезе этой формы Развиваясь в иммунном организме, воспалительный процесс приобретает характер органного поражения в виде очага, инфильтрата, каверны без большого перифокального воспаления и вовлечения в процесс лимфатических узлов.

Инфицирование МБТ сниженной вирулентности L-формами может вызвать воспалительные реакции в виде пролиферации ретикулогистиоцитарных, лимфоидных клеток и макрофагов в легких и лимфатических узлах. В связи с отсутствием характерных для туберкулеза эпителиоидно-клеточной реакции и казеоза

такие реакции называют параспецифическими, они обычно наблюдаются при первичном туберкулезе.

Неспецифическое воспаление в виде перифокальной реакции вокруг туберкулезных очагов отражает экссудативную фазу воспаления и морфологически представлено зоной экссудации, характеризующейся отеком, полнокровием сосудов и лимфоцитар-ной инфильтрацией.