29. Варикоцеле. Этиопатогенез. Клинические формы. Диагностика. Принципы и сроки хирургического лечения.

Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздьевидного (лозовидного) сплетения идиопатическое (первичное) симптоматическое (вторичное) обуслов­лено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объем­ным забрюшинным образованием (опухоль, увеличенные лимфа­тические узлы, киста).

Этиопатогенез кровь от яичка оттекает по трем венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока (дифференциальной) - впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена - в нижнюю по­лую, а левая — в почечную вену. Левая почечная вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемом аортомезентериальном пинцете (между аортой и верхней брыжеечной артерией) и может им сдавливаться, что ведет к венной почечной гипертензии и затруднению оттока крови по яичковой вене. Иногда почеч­ная вена сдавливается перекидывающейся через нее аномально проходящей яичковой артерией. В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением давления в гроздьевидном сплетении за счет прироста ортостатического давления. В этом же периоде наблюдается повышенный примерно в 4 раза приток артериальной крови к яичку. Возрас­тающий в связи с этим отток крови перерастягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая таким образом путь ретро­градному поступлению крови из переполненной почечной вены в яичковую. Под влиянием значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и гроздьевидного сплетения. В горизонтальном положении больного аортомезентериальный «пинцет» раскрывается, давление в почечной вене падает и кровь по яичковой вене течет беспре­пятственно от гроздьевидного сплетения к почке. Длительный застой венозной крови ведет к ишемии, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия. При этом также повреждается гематотестикулярный барьер, функцию которого выполняют белочная оболочка яичка, базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоиммунная агрессия. Появляющиеся в общем русле крови циркулирующие антитела вследствие разных причин могут пре­одолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функции. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бес­плодия.

Клиника и диагностика. Дети с варикоцеле, как правило, жалоб не предъявляют, и ва­рикоз вен выявляется при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести и некоторой болезненности в левой половине мошонки. Клинически различают три степени

варикоцеле: I — расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота; II — расширенные и извитые вены четко видны через кожу мошонки (симптом дождевых червей в мешке), в горизонтальном положении вены спадаются; III — на фоне определяемого глазом расширения вен пальпаторно выявляются тестоватость и уменьшение яичка. При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положе­нии, показаны исследования для обнаружения объемного забрюшинного образования (экскреторная урография, УЗИ, томогра­фия).

Лечение. 1) эндоскопический метод 2) открытый (хирургический) метод - по Иванисевичу : перевязка яичковой вены (разрез в левой подвздошной области – линия между spina iliaca ant. sup. и пупком делится на 3 части, в нижней трети разрез 1/3 вверх и 2/3 вниз). - по Паломо: перевязка яичковой вены вместе с артерией

При идиопатическом варикоцеле производят опе­рацию — перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве либо ее тромбирование при ангиографическом исследовании. Это прекращает инвертированный ток крови от почки к яичку и ведет к спадению варикозных вен.