17.3 Отравления препаратами, действующими на центральную нервную систему

17.3.1. Отравление барбитуратами. (барбитал, мединал, фенобарбитал, этаминал-натрий, эстимал, фанадорм)

Барбитураты всасываются в желудке через 20—30 минут, максимальная концентрация в крови возникает через 4-16 часов в зависимости от фармакокинетических свойств препарата. Элиминация барбитуратов длительного действия (фенобарбитал) происходит за 2-е суток почками в неизмененном виде. Барбитураты средней продолжительности (барбамил, эстимал, этаминал) биотрансформируются в печени и выводятся в течении 3-4 дней почками в измененном неактивном виде. Токсическое действие барбитуратов проявляется в избирательном угнетении функций ЦНС.

Клиническая картина отравлений барбитуратами характеризуется стадийностью.

1. Стадия засыпания. Ребенок сонлив, реагирует только на сильные раздражители. Кожные покровы нормальной окраски, влажные, гиперсаливация. Мышечный тонус нормальный или снижен. Дыхание не нарушено, АД в пределах возрастной нормы, пульс замедлен, ритмичный. Зрачки сужены, рефлексы сохранены. Моторика ЖКТ снижена.

2. Стадия поверхностной комы. Характерен глубокий патологический сон. Ребенок не реагирует на раздражители, разбудить его не удается. Дыхание ровное, поверхностное, гиперсаливация и бронхорея. Артериальное давление в норме или несколько снижено. Сохраняются глубокие сухожильные, зрачковый и роговичный рефлексы, появляются патологические рефлексы Бабинского и Россолимо.

3. Стадия глубокой комы. Кожные покровы бледные, цианотичные. Мышечный тонус повышен. Сознание отсутствует. Сухожильные, зрачковые, роговичные рефлексы не вызываются. Зрачки расширены. Дыхание редкое, поверхностное, аритмичное (Чейн - Стокса, Биота). Пульс слабый, нитевидный, редкий. Артериальное давление снижено.

Неотложная терапия:

1. Промывание желудка теплым 1-2% раствором натрия гидрокарбоната (при 2-3 стадиях перед промыванием провести интубацию трахеи и ввести атропина сульфат 0,1 мл/год жизни в\м.; если с момента принятия препаратов прошло более 4 часов вместо промывания использовать прием отсасывания содержимого желудка в связи с раскрытием пилорического сфинктера).

2. Энтеросорбция

3. Солевое слабительное

4. Стимуляция моторики (питуитрин, церукал)

5. Пирацетам 10-20 мг/ кг в/в

6. Форсированный диурез с подщелачиванием или гемодиализ (при отравлении барбитуратами длительного действия)

7. Перитонеальный диализ (при отравлении барбитуратами средней продолжительности действия).

17.3.2. Отравление антидепрессантами

(трициклические: амитриптилин, имизин, азафен, анафранил; тетрациклические: доксепин, людиомил, миансерин).

Антидепрессанты быстро всасываются в ЖКТ (биодоступность варьирует в пределах 30-70%), достигая максимальной концентрации в крови через 1 час. Биотрансформация осуществляется в печени с образованием токсичных метаболитов. Большинство антидепрессантов выводятся почками в неизмененном виде; период полувыведения в среднем составляет 24 часа. Токсическая концентрация антидепрессантов в плазме составляет 0,05-0,2 мг/л., летальная концентрация –0,5-2,0 мг/л. Токсическое действие антидепрессантов обусловлено блокадой центральных и периферических холинореактивных систем, альфа-адренолитическим действием и мембранотоксическим действием в отношении кардиоцитов и гепатоцитов.

Клиническая картина. Антихолинергический синдром характеризуется седацией с последующим угнетением сознания вплоть до комы; к специфическим проявлениям относятся дезориентация в пространстве и времени, делирий, психовестибулярные нарушения, изменение « схемы тела». Кожные покровы и слизистые сухие гиперемированые, зрачки расширены температура тела повышена. Сердечно-сосудистый синдром – выраженная тахикардия, артериальная гипертензия в первые 6-8 часов с последующей гипотензией и развитием коллапса. Характерны следующие ЭКГ-нарушения: удлинение интервалов Р-Q , Q-T, расширение комплекса QRS более 0,1 с., внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады. Судорожный синдром проявляется миоклонусом стоп, локальными и генерализованными клоникотоническими судорогами.

Летальность при отравлении антидепрессантами высокая – 25% от общего числа случаев. Непосредственными причинами смерти ребенка могут быть жизнеугрожающие аритмии (фибрилляция, полная А-У блокада), кардиогенный шок, эпистатус.

Неотложная терапия:

1. Стабилизировать состояние больного: обеспечить адекватное дыхание, нормолизовать гемодинамику. Обеспечить ЭКГ- мониторинг.

2. Ввести антидоты:

а) аминостигмин в дозе 0,01-0,02 мг/кг в/в медленно; иньекции можно повторить через 20 минут до нормализации гемодинамических показателей. При расширении комплекса QRS более 0,12 препарат не вводить (!) в связи с высоким риском развития фибрилляции.

б) рибоксин в дозе 1мл/год жизни в/в струйно медленно.

3. Ввести натрия гидрокарбонат из расчета 1-2 мэкв/кг в/в медленно (если ширина комплекса QRS более 0,12 с).

4. При развитии судорожного синдрома ввести 0,5% р-р седуксена 0,3-0,5 мг/кг или 20% р-р оксибутирата натрия 50 мг/кг в\в струйно, медленно.

   1. После стабилизации больного:

5. Промывание желудка

6. Энтеросорбенты

7. Солевые слабительные

8. Регуляторы моторики (церукал, мотилиум)