Глава 17 острые отравления у детей

17.1. Общая характеристика отравлений

Отравление — это патологический процесс, со­провождающийся нарушением физиологических функций организма вследствие попадания из окру­жающей среды одного или нескольких токсических веществ.

Подавляющее число отравлений у детей носит случайный характер и приходится на ранний и до­школьный возраст. Отмечается зависимость острых отравлений от времени года. Их число увеличива­ется весной и осенью, уменьшаясь зимой и особен­но, летом. В течение суток наибольшее количество отравлений приходится на период от 18 до 22 часов с максимумом в 20 часов. По дням недели наимень­шее число отравлений наблюдается в пятницу, наи­большее - в субботу и воскресенье.

Общепринятой классификации отравлений нет. В медицинской практике используют классифика­цию по социальной причине отравлений, согласно которой выделяют: преднамеренные (суицидальные, криминальные), непреднамеренные; по способу поступления яда в организм: пероральные, перкутанные, ингаляционные и инъекцион­ные.

В педиатрической токсикологии наибольшую практическую значимость имеет клас­сификация ядов по целям применения веществ, со­гласно которой выделяют: 1) препараты бытовой химии и нефтепродукты; 2) промышленные яды; 3) лекарственные препараты; 4) алкоголь и его суррогаты; 5) ядовитые растения и грибы.

Причиной отравлений может быть любое хими­ческое соединение Для уточнения характера специфической пато­логической реакции при попадании отравляющего вещества в организм используют классификацию ядов по избирательной токсичности яда, согласно которой принято выделять сердечные, не­рвные, печеночные, почечные, кровяные, желудоч­но-кишечные, легочные яды (табл. 19).

Таблица №19

Классификация ов по целям применения и тропности

(Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова, 1989)

Избирательная токсичность	Токсические вещества
Сердечные яды. Кардиотоксическое действие – нарушение ритма и проводимости сердца, токсическая дистрофия миокарда	Сердечные гликозиды, антидепрессанты, растительные яды (черемица, заманиха), соли калия и бария
Нервные яды. Нейротоксическое действие, нарушение психической активности, токсическая кома, токсические гиперкинезы и параличи	Психотропные средства, ФОС, угарный газ, алкоголь и его суррогаты, противотуберкулезные средства
Печеночные яды. Гепатотоксическое действие – токсическая гепатопатия	Хлорированные углеводороды (дихлорэтан), ядовитые грибы (бледная поганка, вонючий мухомор), фенолы, фенацетин, парацетамол
Почечные яды. Нефротоксическое действие – токсическая нефропатия	Соединения тяжелых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота
Кровяные яды. Гематотоксическое действие – гемолиз, метгемоглобинемия	Анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород
Желудочно-кишечные яды. Гастроэнтеротоксическре действие – токсический энтероколит	Крепкие кислоты, щелочи, соединения тяжелых металлов и мышьяка
Легочные яды. Пульмонотоксическое действие – токсический отек, фиброз легких	Окислы азота, фосген

Наибольшее число случаев отравлений у детей составляют острые отравления лекарственными пре­паратами (психотропными, сердечно-сосудистыми средствами, жаропонижающими, анальгетиками). Также часто регистрируются отравления препаратами бы­товой химии и нефтепродуктами, растительными ядами, спиртами, прижигающими веществами, кислотами и щелочами.

Отравление развивается при попадании в орга­низм ребенка токсической дозы отравляющего ве­щества, которое приводит к развитию специфиче­ской патологической реакции, связанной с воздей­ствием яда на клеточные рецепторы токсичности центральные и периферические синопсы медиаторных систем (холино-, адрено-, дофамино-, серотинореактивные и др.), а также ферменты, мембраны, белки и другие клеточные структуры определённых органов. Изменение деятельности этих структур приводит к нарушению активности функциональных систем и появлению клинических синдромов отравления. Общий токси­ческий эффект является результатом не только спе­цифического действия яда, но и развитием защи-нокомпенсатороных неспецифических реакций организма, таких как активация гипофизарно-надпочечниковой системы (стресс), сосудистая реак­ция, централизация кровообращения, лизосомаль-ная реакция и другие, определяющие выраженность поздних осложнений.

Клиническая классификация предусматривает выделение четырех периодов острых отравлений: латентный (скрытый), токсикогенный (резорбтивный), соматогенный (период поздних осложнений) и восстановительный.

Латентный период — время от момента приема яда до появления первых симптомов токсикогенного эффекта. Он отсутствует при проникновении яда через кожу, слизистые оболочки или ингаляционно (салицилаты, СО, ФОБ, летучие углеводороды, спирты, эфиры и др.) и при воздействии на орга­низм прижигающих веществ (кислоты, щелочи, окислители).

Токсикогенный период соответствует периоду ре­зорбции яда и характеризуется появлением специ­фических признаков отравления, которые отража­ют избирательную токсичность вещества на опреде­ленные органы и системы. Избирательное, токсическое действие сменяется, общетоксическими явлениями, определяющими выраженность эндогенной интоксикации организма. Продолжительность это­го периода определяется прежде всего особенностя­ми токсикодинамики вещества и состоянием орга­низма ребенка.

Соматогенный период начинается после элими­нации яда из организма и сопровождается развити­ем вторичных осложнений в виде «специфических» для данного токсина патологических синдромов и заболеваний: острой пневмо­нии при отравлении бензином, керосином, прижи­гающими ядами, острой почечной недостаточности при отравлении солями тяжелых металлов, печеноч­ной недостаточности при отравлении бледной поган­кой и др. Восстановительный период – это период клинического выздоровления после острого отравления. Для него характерно сохранение остаточных признаков повреждения в виде недостаточности нервной, вегетативной, эндокринной, иммунной систем ребёнка, что делает необходимым проведения реабилитации и наблюдения детей, переносимых отравление.

Диагностика острых отравлений у детей основы­вается на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической кар­тины заболевания. Для подтверждения или выяв­ления токсического вещества, вызвавшего отравле­ние, большое значение имеют лабораторная токси­кологическая экспресс-диагностика, методы каче­ственного и количественного (тонкослойная хрома­тография, газожидкостная хроматография, спектрофотометрия) определения токсических веществ в биологических средах организма (в крови, моче, спинномозговой жидкости) в условиях специализи­рованного токсикологического центра.

При сборе анамнеза необходимо попытаться ус­тановить точное время и путь попадания яда в орга­низм, количество принятого вещества и его харак­тер. Важно учитывать возраст ребенка, наличие со­путствующих заболеваний, особенно печени, почек, ЖКТ, которые могут изменить характер клиничес­кого течения острого отравления.

Осмотр места происшествия должен быть направ­лен на поиски вещественных доказательств отрав­ления (остатки принятого вещества, упаковки, за­пах химических веществ, характер рвотных масс). Нередко диагноз удается установить по специфиче­скому запаху химического вещества, рвотных масс или промывных вод желудка (отравления алкого­лем, бензином, керосином, фенолами, формалином, ацетоном ФОС и др.)

Объективное обследование должно включать, прежде всего, физикальный скрининг – осмотр, направленный на выявление признаков декомпенсации витальных функций, при необходимости их замещение или поддержания, а также общую оценку тяжести пострадавшего. По клиническим проявлениям ведущего токсического синдрома определяют возможный характер отравляющего вещества.

В процессе диагностики отравления необходимо уделить внимание характерным для различных видов отравлений клиническим симптомам.

Таблица №20