Ринолалія

Ринолалія. Причини, механізми, основні форми порушення

Понеділок, 06 червня 2011, 15:39

У класифікації численних мовленнєвих розладів ринолалія виступає самостійним мовленнєвим порушенням, оскільки вона відрізняється серед інших своєрідним комплексом симптомів. Ринолалія (від гр. rhinos - ніс, Lalia - мова) - це порушення як тембру голосу, так і звуковимови, обумовлене анатомо-фізіологічними дефектами мовленнєвого апарату. Статистичні дані останніх десяти років свідчать про збільшен­ня кількості дітей з вродженими дефектами піднебіння. Поліморфність ознак та різноманітність проявів цієї вади, складні причинно-наслідкові зв'язки патогенетичних механізмів і до цього часу не дозволяють однозначно вирішувати питання як хірургіч­ного втручання, так і логотерапевтичного впливу на дитину. Сьогодні в Україні більшість хірургічних операцій відбувається у дітей у віці до 4-х років. За відповідних умов часто проводять­ся одномоментно дві операції - ураностафілопластика з хейлопластикою, або хейлоураностафілопластика. Підставою для про­ведення операцій в ранньому віці (інколи в декілька місяців життя дитини) послужили як науково обґрунтовані методики ранньо­го хірургічного втручання (М. Д. Дубов, 1960; І. Kaplan, 1974; І. Вarddach, 1980; Л. В. Харьков, 1992), так і висновки лого­педів про необхідність якомога ранішого подолання мовленнє­вих дефектів, як однієї з умов гармонійного розвитку дитини (М. Є. Хватцев, 1952; М. Зеєман, 1962; Н. І. Сєрєброва, 1969; А. Г. Іпполітова, 1983; І. І. Єрмакова, 1984). Перевагою ранніх операцій на піднебінні є виховання нормаль­ної артикуляції і фонації звуків мови в умовах правильного анатомо-фізіологічного співвідношення тканин твердого і м'якого піднебіння, глотки, язика, що виключає можливість перебігу основної зони артикуляції вглиб ротової порожнини. Ефективна у функціональному відношенні хейлоураностафілопластика вик­лючає підсилення гугнявості (назалізації). При ринолалії артикуляція звуків і фонація суттєво відрізня­ються від норми. При нормальній фонації під час вимови всіх звуків, крім но­сових, у людини відбувається відокремлення носоглоткової і но­сової порожнини від глоткової і ротової. Ці порожнини розділяються піднебінно-глотковою змичкою, яка утворюється за рахунок скорочення м'язів м'якого піднебін­ня, бокової і задньої стінок глотки. Одночасно з рухами м'якого піднебіння при фонації потов­щення задньої стінки глотки (валик Пассавана), що сприяє кон­такту поверхні м'якого піднебіння з задньою стінкою глотки. Під час акту мовлення м'яке піднебіння безперервно опускаєть­ся і піднімається на різну висоту в залежності від звуків, що промовляються та від темпу мови. Сила піднебінно-глоткового змикання залежить від звуків, що вимовляються. Вона менша для голосних, ніж для приголосних. Найбільш слабка піднебінно-глоткова змичка спостерігається при вимові приголосного «в», сама сильна — при «с», яка в 6-7 разів сильніша, ніж при «а». При нормальній вимові назальних звуків м, м'; н, н' струмінь повітря вільно проходить в простір носового резонатора. В залежності від характеру порушення функції піднебінно-глоткової змички виділяються різні форми ринолалії. Ринолалія проявляється в трьох формах: відкритій, закритій, мішаній і за етіологією може бути органічною та функціональ­ною. Відкрита ринолалія характеризується дефектною артикуля­цією і акустичним ефектом звуків мови: в момент мовлення струмінь проходить водночас і через рот, і через ніс, внаслідок чого виникає носовий резонанс при вимові всіх звуків. Аномаль­ний акустичний ефект створюється і специфічним тембром голо­су. Страждає основна ланка виразності мови - мелодико-інтонаційна сторона мови. Спостерігається слабкість голосу. Найбільш помітний і змінений тембр голосних «і», «у». Відкрита органічна ринолалія найчастіше є наслідком врод­женого дефекту піднебіння - щілин. Наявність щілини обумовлює повне або часткове з'єднання резонаторів: порожнин рота і носа. Внаслідок чого під час вимови порушується напрямок стру­меня повітря і внаслідок чого при утворенні звуків мови виникає специфічний назальний акустичний ефект. Відкрита органічна ринолалія із щілиною піднебіння характе­ризується своєрідним комплексом симптомів. 1.    Зміна положення і активності язика.  Язик стабілізується в слідуючому положенні: все тіло його відтягнуте назад (западає назад, до глотки), а корінь і спинка з силою доверху (відмічається підвищений тонус). Кінчик язика розвинений погано, часто паретичний. Внаслідок цього є доступними тільки елементарні рухи. Зміна положення є своєрідним пристосуванням дитини до дефекту. У 19% дітей закоротка під'язикова зв'язка (вуздечка). 2.    Порушення діяльності м'язів, що відповідають за рухи м'я­кого піднебіння. Функції всіх м'язів, що піднімають м'яке піднебіння і утво­рюють між носовою і ротовою порожнинами, різко обмежені не тільки в момент мовлення, а навіть під час жування і ковтання. М'яке піднебіння або пасивне, або мало рухоме і не виконує своєї функції розмежування носової і ротової порожнин. Слизова обо­лонка глотки стає блідою, в'ялою, атрофічною. Змикання м'яко­го піднебіння і задньої стінки глотки не відбувається. 3.    Порушення взаємодії м'язів всього периферичного кінця мовнорухового аналізатора. Насамперед відмічається порушення взаємодії артикуляторних і мімічних м'язів, що проявляється в зайвих рухах м'язів обличчя в процесі артикуляції. У дітей з вродженою щілиною навіть після хірургічного втру­чання ці труднощі не зникають. При наскрізних щілинах після хейлопластики залишаються рубці, що обмежують рухливість м'язів. Також спостерігаються особливості мовного дихання, повер­ховість, прискореність дихання. Страждає і направленість види­ху, а також ритмічність мовного дихання. Частіше у дітей з ринолалією спостерігається поверхове (грудне) дихання, порушуєть­ся співвідношення між вдихом та видихом. Всі ці симптоми по­мітно і суттєво утруднюють вимову дитини. 4.    Тотальне порушення звуковимови. Всі звуки промовляються з носовим відтінком, причому дефектною є вимова голосних (для них потрібен самий велофаренгеальний (піднебінно-глотковий затвір)). Артикуляція ж приго­лосних звуків помітно наближається до відсутнього піднебінно-глоткового затвору, внаслідок чого всі звуки спотворюються і набувають неприродного звучання. Діти з ринолалією як компен­саторний засіб утворюють звуження на шляху струменя повітря, що видихується. Тоді свистячі і шиплячі звуки вимовляються з різким, неприємним відтінком. Таким чином, при органічній відкритій ринолалії щілина є фактором, що передує ряду інших патологічних змін в функції артикуляційного апарату, що підсилює мовленнєвий дефект. Зокрема, найбільш яскравою патологічною зміною є дефектне положення язика в роті і порушення взаємодії всього артикуля­ційного апарату. Таким чином, органічний дефект веде до функ­ціонального порушення праксису артикуляційного апарату. Органічна відкрита ринолалія буває вродженою та набутою. Основною причиною вродженої ринолалії є щілини м'якого і твердого піднебіння, вроджене закоротке м'яке піднебіння. Логопеду найскладніше виявити субмукозну, або приховану щілину. Для її виявлення слід звернути увагу на задню поверх­ню твердого піднебіння. Якщо з силою вимовити звук «а» з ши­роко відкритим ротом, ця поверхня злегка втягується у формі невеликого трикутника. Слизова оболонка в цьому місці затонка і має більш блідий колір. Ринолалія, обумовлена вродженими щілинами губи ,та підне­біння, є серйозною проблемою і для медицини, і для логопедії. Щілини належать до найбільш тяжких вад розвитку дитини. Набута відкрита ринолалія утворюється після травми ротової і носової порожнини або в результаті параліча м'якого піднебін­ня. Також — ушкодження язико-глоткового і блукаючого нервів, поранення, тиску пухлини. При функціональній відкритій ринолалії дефект мовлення найчастіше обумовлений:   гіпокінезом (недостатньою рухливістю) м'якого піднебіння (часті захворювання носоглотки і слабкості нервових імпульсів або загальна м'язова в'ялість); порушенням контролю за власною мовою, якщо знижений слух або при наслідуванні назальній мові. Функціональна відкрита ринолалія може проявлятися при істеріях інколи як самостійний дефект, інколи як успадкований. Одна із функціональних форм - так звана «звична», відкрита ринолалія, що спостерігається, наприклад, після видалення ве­ликих аденоїдів, є результатом тривалого обмеження рухомості м'якого піднебіння. Функціональне обстеження при відкритій ринолалії не вияв­ляє органічних змін твердого та м'якого піднебінь. Ознакою фун­кціональної відкритої ринолалії є те, що тут, в основному, пору­шена вимова тільки голосних звуків, тоді як при вимові приго­лосних піднебінно-глоткове змикання нормальне і назалізації не відбувається. Прогноз при функціональній відкритій ринолалії більш благоприємний, ніж при органічній. Назальний тембр зникає після фоніатричних вправ, а порушення звуковимови виправляються звичайними логопедичними методами, що застосовуються при дислалії. Закрита ринолалія (гугнявість) обумовлена направленістю мов­ного видиху тільки через рот, в результаті чого страждає артику­ляційна і акустична характеристика носових звуків м, м'; н, н' і тембр голосу. .Окрім спотвореної (збоченої) вимови носових при­голосних порушена і вимова голосних. Вона набуває неприрод­ного, мертвого відтінку. Причинами закритої ринолалії частіше є органічні зміни в носовій порожнині або функціональні розлади піднебінно-глот­кового змикання. Органічні зміни викликані хворобами, в ре­зультаті яких зменшується проходження повітря через ніс і утруднюється носове дихання. При органічній закритій ринолалії в першу чергу ліквідують причини, що порушують нормальне функціонування носової порожнини. З'являється правильне но­сове дихання - зникає дефект. Інколи потрібна допомога логопе­да. При функціональній закритій ринолалії спостерігається гіпер­функція м'якого піднебіння - воно завжди підняте і перешкод­жає Проходженню струменя повітря в ніс. Це явище частіше спо­стерігається при невротичних розладах у дітей.  Мішана ринолалія. Деякі автори (Зеєман М., Митринович-Моджиєвська А.) виділяють мішану ринолалію - це стан мови, що характеризується зниженим носовим резонансом під час вимови носових звуків і наявністю назального тембру (назалізованим голосом). Причиною є поєднання закритої носової порожнини (її непроходження) і недостатності піднебінно-глоткового контакту функ­ціонального і органічного проходження. Найбільш типовим є поєднання короткого м'якого піднебін­ня, підслизової його щілини та аденоїдних розрощень.

Логопедическая работа в дооперационном периоде

 

Дооперационное логопедическое воздействие при открытой ринолалии до недавнего времени почти не применялось, о возможности его применения говорилось очень осторожно. Занятия проводились в основном с оперированными больными. При операции анатомический дефект частично или полностью устраняется, но нужного эффекта для речи чаще всего не возникает.

Поздние сроки осуществления операции уранопластики, недостаточная эффективность ее влияния на совершенствование речи, длительность логопедического воздействия после операции и ряд других причин привели к необходимости пересмотра сроков логопедического воздействия после операции и заставили искать плодотворные пути логопедической работы до операции.

Если исходить из того, что дефект речи при ринолалии обусловлен не только наличием расщелины, но и неправильным положением языка в полости рта и нарушением взаимодействия мышц всего артикуляционного аппарата, то можно предположить, что компенсация двух последних дефектов (неправильного положения языка в полости рта и нарушения взаимодействия мышц артикуляционного аппарата) возможна до операции и обеспечит предпосылки для улучшения речи.

Таким образом, еще до операции можно создать предпосылки для формирования правильной речи. Логопедическое воздействие в дооперационном периоде осуществляется в условиях наличия анатомического дефекта у больных, часто имеющих также определенные психологические особенности.

Поэтому в работе учитываются формирование правильной речи и коррекция развития личности.

Формирование правильной речи (работа над произношением) у ринолалика складывается из воспитания направленного ротового выдоха в сочетании с одновременным созданием полноценных артикулем речевых звуков. Процесс логопедического воздействия делится на два периода.

Подготовительный период

 

Основная цель занятий этого периода — формирование правильного речевого дыхания параллельно с усвоением артикулем. Период можно условно разделить на два этапа:

1.      Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха через нос и рот.

2.      Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных звуков.

Формирование речевого дыхания. Формирование речевого дыхания проводится на протяжении всей работы с ребенком. В подготовительном периоде эта работа ограничивается формированием только длительного ротового выдоха.

В основе предлагаемой системы работы — использование физиологического дыхания, образование физиологически естественных, ненапряженных дифференцировок речевых движений.

Наиболее продуктивным для формирования правильной речи является диафрагмальное (нижнереберное) дыхание.

I этап. В начале обучения необходимо определить вид физиологического дыхания ребенка, положив свою ладонь на боковую поверхность выше его талии. Если дыхание ребенка нижнереберное, логопед приспосабливает свое дыхание к ритму его дыхания и начинает работу. Если же у ребенка верхнеключичное или грудное дыхание, следует попытаться вызвать нижнереберное дыхание по подражанию. Для этого можно приложить ладонь ребенка к себе на бок и проверить своей ладонью его дыхание. Ребенок, ощущая при вдохе движение ребер логопеда и подражая ему, переключается на нижнеребернре дыхание.

С появлением правильного спокойного дыхания при закрытом рте можно переходить к дифференциации ротового и носового дыхания. Необходимо объяснить ученику, что существуют различные виды вдоха и выдоха и их сочетания: при закрытом рте вдох и выдох происходят через нос; при открытом рте возможны различные сочетания вдоха и выдоха. После такого объяснения ребенку предлагается проделать конкретные дыхательные упражнения. Последовательность их выполнения фиксируется рисунками в таблице 1 в тетради ребенка.

Таблица 1

Вдох (рисунки)	Выдох (рисунки)
нос рот нос рот	нос нос рот рот

 

Цель этих упражнений — в процессе разучивания различных видов вдоха и выдоха закрепить диафрагмальный вдох и постепенный спокойный выдох. Кроме того, эти упражнения закладывают основы ритма речевого дыхания с паузой после вдоха. Формирование речевой паузы при дыхании происходит спонтанно, так как ребенок задерживает выдох, обращая внимание на то, как нужно осуществить выдох: через нос или рот при переходе от вдоха к выдоху. При дальнейшем обучении произношению гласных и согласных звуков эта пауза будет постепенно увеличиваться и закрепляться. А с переходом к слоговым сочетаниям, словам и фразам она полностью нормализуется, что обеспечит правильное речевое дыхание.

Во время таких упражнений необходимо приучать ребенка к ощущению проходящей по слизистым оболочкам ротовой и глоточной полости направленной струи воздуха во время вдоха и выдоха.

Направление выдыхаемой через рот струи воздуха контролируется движением ватки, положенной на гладкую поверхность бумаги или ладони или поднесенной ко рту при выдохе, чтобы ребенок мог видеть направление ее движения и корригировать это направление в соответствии с указаниями логопеда. Такой выдох, ни в коем случае не отождествляемый с выдуванием, формирует направленность полного, спокойного ротового выдоха.

Мы не считаем нужным проводить каких-либо специальных упражнений по развитию дыхания (сдувание ватки, надувание мягких резиновых игрушек и т. п.), часто применяемых в логопедической практике, так как все виды такого дыхания к речи отношения не имеют. Кроме того, эти упражнения часто выполняются ребенком с напряжением, которое для речи вредно, так как оно может иррадиировать на весь мышечный комплекс речевого аппарата и тем самым затруднять артикуляцию.

Внимание ребенка постоянно фиксируется на направлении речевого выдоха и на положении органов артикуляции при выдохе.

Для организации правильного ротового выдоха необходимо изменить положение языка в полости рта.

Уже при разучивании видов вдоха и выдоха внимание ребенка сразу же обращается на положение органов артикуляции: при ротовом выдохе кончик языка нужно удерживать у нижних резцов, рот открывать как при позевывании. При этом корень языка должен быть опущен. Если передвижение кончика языка к нижним резцам недостаточно снижает корень языка, можно временно допустить высовывание языка между зубами или нажать на корень языка шпателем (последний применяется в крайнем случае).

Правильный ротовой выдох при опущенном корне языка полностью снимает носовой оттенок в том или ином звуке, а впоследствии и во всей речи.

Развитие орального праксиса. Параллельно с работой па развитию диафрагмального дыхания проводится гимнастика артикуляционного аппарата на артикулемах гласных и согласных звуков (II этап работы).

На четкость речи в большой мере влияет характер произношения гласных звуков. С них и начинается специфическая гимнастика, в процессе которой тщательно прослеживается уклад органов произношения для каждого гласного звука. Особое внимание уделяется положению кончика языка, который на первых порах необходимо удерживать у нижних резцов при подготовке артикулем всех гласных звуков. Этот прием позволяет увеличить объем ротовой полости и тем самым обеспечить возможность для прохождения воздушной струи через рот. Изменение положения губ при артикуляции гласных, благодаря мышечной взаимосвязанности, естественным путем приведет язык к правильному положению для каждого отдельного звука. Гимнастика начинается с изучения артикуляции гласных звуков. Эти артикуляционные упражнения заносятся в таблицу 1.

В подготовительном периоде главная задача состоит в организации ротового выдоха, поэтому все артикуляционные упражнения осуществляются без включения голоса. Ребенок еще не знает, что выполняемые им упражнения являются артикулемами гласных звуков. В это время логопеду представляется возможность уточнять и улучшать уклад артикулем. Формируемые артикуляции запоминаются ринолаликом кинестетически, устанавливаются условнорефлекторные связи между артикулемой и ее рисунком, и он начинает свободно воспроизводить шепотом звук, ориентируясь на рисунок. Объяснения логопеда знакомят ребенка с точным положением органов произношения, с направлением воздушной струи через рот. При формировании артикулем следует обращать внимание на выполнение упражнений без напряжения и предупреждать появление синкинезий лицевых и мимических мышц.

При развитии орального праксиса нужно предусмотреть некоторые специфические пути воздействия, которые оказываются необходимыми особенно в случаях комбиноза ринолалии с другими речевыми нарушениями.

Принцип избирательной артикуляционной гимнастики допускает применение дополнительных артикуляционных упражнений (не создающих непосредственно артикулем речевых звуков). Например, при сочетании ринолалии и дизартрии у ребенка язык при подъеме кверху резко уходит в левую сторону. Это значит, что правая сторона его мышц слабее левой. При слабости мышц правой стороны языка следует проводить соответствующие упражнения только для укрепления и развития мышечной силы правой половины языка. Для этого ребенку предлагают языком дотронуться до зубов с левой стороны вверху и внизу, подпереть языком левую щеку, что дает нагрузку на мышцы правой стороны языка.

При слабости левой стороны языка все указанные упражнения проводятся с учетом нагрузки на левую сторону.

Эффективными являются упражнения с преодолением сопротивления. Например, при правосторонней слабости языка ребенка просят высунуть язык и отвести его в левую сторону. Этому отведению логопед препятствует шпателем, чтобы увеличить нагрузку на мышцы правой стороны языка и т. д.

Для улучшения произвольных движений языка, губ и лицевых мышц при артикуляции нужно рассказывать ребенку, где и как он должен дать то или иное напряжение мышц и научить его «послушать» это напряжение, ощупать положение органов произношения, участвующих в данной артикуляции, запомнить это положение зрительно (пользуясь зеркалом) и кинестетически. Для более четких ощущений можно помочь ребенку механически. Например, взять язык в стерильную марлевую салфетку и произвести нужный уклад языка.

При формировании артикуляционного праксиса необходимо учитывать мышечную взаимосвязь органов артикуляции. Для этого полезно использовать следующие приемы. Например, для формирования определенного артикуляционного уклада нужно переместить язык несколько в глубь рта. Для этого механическим путем выдвигаются углы рта вперед. И наоборот, при отодвигании углов рта в стороны язык приближается вперед.

Указанные приемы используются с обязательным привлечением зрительного контроля (работа перед зеркалом).

Описанный способ получения правильных артикулем дает возможность подробно объяснить ребенку видимые стороны артикуляции и тем самым воздействовать на невидимые. Это помогает ребенку ощутить и осознать движение и соответствующее ему напряжение той или иной группы мышц и дифференцировать их между собой.

Таким образом, в предлагаемой системе логопедической работы используется специфическая гимнастика органов артикуляции (тренируются только те движения, которые необходимы для произнесения речевых звуков); вместе с тем предусматривается ряд дополнительных упражнений, способствующих развитию артикуляционного праксиса. Развитие артикуляционного праксиса проводится одновременно с развитием речевого дыхания. Все упражнения по созданию артикуляций звуков являются одновременно обучением ротовому выдоху, т. е. служат приемом воспитания речевого дыхания и гимнастикой для речевого аппарата.

Последовательность работы над звуками в подготовительномпериоде

Гласные звуки. Артикулемы гласных звуков формируются в такой последовательности: а, э, о, ы, у, и, я, е, ё, ю (заканчивает эту последовательность полугласный звук й).

Звуки я, е, ё, ю формируются из сочетания и и соответствующего гласного звука (а, э, о, у). Звук и позволяет проследить направление выдоха как в первой, так и во второй части дифтонга.

Приводим ниже рисунки для записи артикуляции того или иного звука, подчеркивающие особенности артикулем (звуки а, э, о, у, и). Эти рисунки показывают направление вытягивания губ и подчеркивают, что напряжение в губных мышцах падает больше на верхнюю губу.

О -е(/+о)

Рис. 18.

Для звука

O <...> ы напряжение мышц <...> у крыльев носа, для и подчеркивается снмметричное отведение <...> углов рта в горизонтальном направлении. Длительность ротового выдоха схематически изображается длинным прочерком, а краткость его — точкой (для и).

Приводим сочетания согласного с гласными.

Рис. 19.

Эти схемы можно выполнить из картона, что даст возможность ощупывать их (особенно при нарушении орального праксиса и при сильном снижении зрения).

Согласные звуки. После знакомства с артикулемами гласных звуков начинаются упражнения по развитию ротового выдоха на артикулемах глухих согласных звуков. Работа над артикулемами гласных продолжается при шепотном их произнесении.

Такая последовательность позволяет укреплять навык произвольного ротового выдоха и автоматизировать его при активизации органов произношения, но без участия слухового контроля. Все внимание ребенка постоянно фиксируется на качестве артикулемы и направленности ротового выдоха. К звучанию внимание не привлекается.

Артикуляционный уклад глухих согласных звуков можно создать у ребенка по зрительному подражанию артикуляции логопеда, по устному описанию (описывается положение губ, языка и степень открытия рта). Ребенок не должен слышать звучания. Сформированные артикулемы глухих согласных звуков фиксируются в таблице 2.

Таблица 2

Вдох		Выдох без голоса
рисунок рта		рисунки артикулем:
	1)	Гласных звуков а, э, о, ы, у, и, я, е, е, ю.
2)	Глухих согласных звуков ф, с,ш, щ, х.

 

В подготовительном периоде работы формируются фрикативные глухие согласные звуки в такой последовательности: ф, с, ш, щ, х.

Формирование согласных звуков начинается со звука ф как наиболее доступного по артикуляции. Этот артикуляционный уклад ребенок может легко рассмотреть, а логопед — проверить. Длительность произнесения этого звука, возможность намеренна удлинить его позволяют фиксировать внимание ребенка на ротовом выдохе и проконтролировать его. Группа взрывных звуков более сложна в этом отношении (эти звуки короткие); поэтому работа над ними проводится позже.

Дозировка материала на логопедических занятиях вподготовительном периоде.

Количество упражнений, предлагаемых ребенку на каждом занятии, может быть различным. Так, на первом занятии можно ограничиться тренировкой ротового выдоха, а возможно перейти и к формированию нескольких артикулем гласных звуков.

Старшим детям можно дать большее количество упражнений, но не следует спешить с выполнением всех типов упражнений на одном занятии. Нужно обязательно соблюдать описанную выше последовательность работы над артикулемами.