Экг диагностика
Инфаркт миокарда с зубцом Q
Согласно представлениям Bayley, нарушение коронарного кровообращения при ИМ приводит к формированию трех зон патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии (рис. 11). В отведениях, активный электрод которых расположен непосредствено над областью ИМ, каждая из этих зон участвует в формировании следующих ЭКГ-изменений.
1.Зона некроза— патологический зубец Q (продолжительностью больше 30 мс) и резкое уменьшение амплитуды зубца R или комплекс QS.
2. Зона ишемического повреждения— смещение сегмента RS–T выше (при трансмуральном ИМ) или ниже изолинии (присубэндокардиальномпоражении сердечной мышцы).
3.Зона ишемии— “коронарный” (равносторонний и остроконечный) зубец Т (высокий положительный присубэндокардиальномИМ и отрицательный — при трансмуральном ИМ).
Рис. 11. Три зоны патологических изменений в сердечной мышце при остром инфаркте миокарда (по Bayley) и их отражение на ЭКГ (схема)
ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формирования ИМ. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта представлена на рис. 10.
Рис.12. Динамика изменений ЭКГ в острой (а–е), подострой (ж) и рубцовой (з) стадиях инфаркта миокарда. Объяснение в тексте
Острейшая стадия(до 2-х ч от начала ИМ). В течение нескольких минут после прекращения коронарного кровотока и возникновения ангинозного приступа в сердечной мышце обычно выявляется зонасубэндокардиальнойишемии, для которой характерно появление высоких коронарных зубцов Т и смещение сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии (рис. 12, а, б). На практике эти изменения по понятным причинам регистрируются достаточно редко, и врач, как правило, имеет дело с более поздними электрокардиографическими признаками острейшей стадии ИМ. Когда зона ишемического повреждения распространяется доэпикарда, на ЭКГ фиксируетсясмещение сегмента RS–Т выше изолинии (трансмуральное ишемическое повреждение). Сегмент RS–Т при этом сливается с положительным зубцом Т, образуя так называемуюмонофазную кривую, напоминающую по форме ТМПД (рис. 12, в).
Острая стадияхарактеризуется быстрым, в течение 1 — 2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS и снижением амплитуды зубца R, что указывает на образование и расширение зоны некроза (рис.10, г, д). Одновременно в течение нескольких дней сохраняется смещение сегмента RS–T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS–T приближается к изолинии, а к концу 1-й недели или в начале 2-й недели заболевания становится изоэлектричным, что свидетельствует об уменьшении зоны ишемического повреждения (рис. 12, е). Отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным и заостренным (повторная инверсия зубца Т).
В подострой стадииИМ регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с 20–25-х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается. Сегмент RS–T расположен на изолинии (рис. 12, ж).
Рубцовая стадияИМ характеризуется сохранением в течение многих лет патологического зубца Q или комплекса QS и наличием отрицательного, сглаженного или положительного зубца Т (рис. 12, з).
Таким образом, прямыми признаками острой стадии ИМ с зубцом Q являются:
патологический зубец Q (или комплекс QS);
элевация (подъем) сегмента RS–T и
отрицательный (коронарный) зубец Т.
В зависимости от локализации ИМ и его распространенности эти изменения обнаруживаются в различных ЭКГ-отведениях (табл. 4).
Таблица 4
Прямые и реципрокные ЭКГ-признаки инфаркта миокарда с зубцом Q различной локализации
Локализация ИМ |
Отведения, в которых обнаруживают признаки ИМ | |
|
Прямые признаки: патологический Q (QS); элевация RS–T; отрицательный коронарный Т |
Реципрокные признаки: депрессия RS–T; высокий положительный Т; высокий R (при задних ИМ) |
Инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ | ||
Переднеперегородочный |
V1 — V3 |
|
Передневерхушечный |
V3, V4 |
|
Переднебоковой |
I, aVL, V5, V6 |
|
Переднебазальный (высокий передний) |
V24 — V26 и/или V34 — V36 |
|
Распространенный передний |
I, aVL, V1 — V6 |
III, aVF, II |
Инфаркт миокарда задней стенки ЛЖ | ||
Заднедиафрагмальный (нижний) |
III, aVF, II |
|
Заднебазальный |
V7 — V9 |
V1 — V3 |
Заднебоковой |
V5, V6, III, aVF |
|
Распространенный задний |
III, aVF, II, V5, V6, V7 — V9 |
V1 — V3 |